一文讀懂手把手教你做冠脈造影(精美圖文教學(xué))

1、一文讀懂手把手教你做冠脈造影（精美圖文教學(xué)）現(xiàn)階段，冠狀動(dòng)脈造影仍然是冠心病診斷的重要手段，為實(shí)現(xiàn)“今天做造影，明天就上班”的安全、準(zhǔn)確，熟練掌握冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)是重中之重。本期，我們步步為營(yíng)的講解方式， 手把手向您介紹冠狀動(dòng)脈造影檢查的細(xì)節(jié)，不足之處，歡迎批評(píng)指正。本文內(nèi)容歡迎轉(zhuǎn)發(fā)分享，既可以用作新手入門(mén)的參考，又可以用于教學(xué)資料。我們的目標(biāo)是通過(guò)知識(shí)的共享，讓每個(gè)人都可以平等地提升自我。1. 完善術(shù)前檢查,排除相關(guān)禁忌癥：三大常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、BNP 凝血全套甲狀腺功能輸血前全套心電圖心臟超聲造影劑皮試（部分醫(yī)院已取消）2. 備皮 +消毒+鋪巾常規(guī)消毒橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺區(qū)域：經(jīng)橈動(dòng)脈途徑

2、行冠狀動(dòng)脈造影已為主流，但橈動(dòng)脈穿刺不難見(jiàn)到高位橈動(dòng)脈、嚴(yán)重迂曲、血管直徑過(guò)細(xì)、嚴(yán)重血管痙攣等情況，所以股動(dòng)脈區(qū)域常規(guī)消毒有備無(wú)患。橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾3.器械準(zhǔn)備下圖中列舉了冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中所使用的器械，現(xiàn)廣泛使用的多功能造影導(dǎo)管，即可同時(shí)用于左右冠狀動(dòng)脈造影的導(dǎo)管。這種導(dǎo)管在經(jīng)右橈動(dòng)脈操作時(shí)極為方便，但有時(shí)通過(guò)左側(cè)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑，型號(hào)便偏小，可借助其他類型造影導(dǎo)管進(jìn)行操作。介入器材多為親水涂層，沾水便極為滑利、便于操作。豬尾造影管用于左心室造影檢查，但左心室造影并非所有中心都常規(guī)開(kāi)展4. 藥物配制每個(gè)中心常規(guī)配制的藥物不太一樣，部分中心還喜歡使用混塔的“雞尾酒”。我中心常規(guī)配

3、制藥物：肝素鈉（用于術(shù)中肝素化，60-80U/Kg ） ，維拉帕米及硝酸甘油緩解血管痙攣。 “雞尾酒”配置及其濃度5. 橈動(dòng)脈穿刺及置管穿刺點(diǎn)定位：約橈骨莖突上一橫指，橈動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)處。此處橈動(dòng)脈搏動(dòng)一般較為良好，且血管走形較直，便于穿刺。且此處橈動(dòng)脈離橈骨骨面較近，便于術(shù)后壓迫止血。為何不直接選擇腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處呢？是因?yàn)榇颂庪m便于穿刺，但可能術(shù)后不利于止血，故非上上之選。橈動(dòng)脈穿刺置管采用的是廣為使用的Seldinger 穿刺法，如下圖所示。Seldinger 穿刺法 局麻：在擬定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，避開(kāi)體表靜脈，于皮下打一皮丘，再進(jìn)針，回抽未見(jiàn)血液后方繼續(xù)推注利多卡因。盡量不要局麻便刺

4、到橈動(dòng)脈，導(dǎo)致血管痙攣以致穿刺困難；亦不要遠(yuǎn)離擬定穿刺點(diǎn)持針?lè)椒?筆者持針多喜以拇指、食指捏住穿刺針內(nèi)外鞘連接處，針尖斜面朝上，沿局麻針眼進(jìn)針，針身與患者上肢大約成角30- 60°，沿血管走形緩慢進(jìn)針；待針回血后繼續(xù)進(jìn)針穿刺切忌急于進(jìn)針，首當(dāng)仔細(xì)感受血管走形，避開(kāi)血管彎曲處，沿血管走形進(jìn)針。初學(xué)者穿刺不成功多因進(jìn)針前未能體會(huì)血管走形，盲目進(jìn)針，首針未見(jiàn)血管實(shí)乃常事，此時(shí)不要忙于退出穿刺針，仔細(xì)感受此時(shí)穿刺針與血管搏動(dòng)之間的關(guān)系，再將穿刺針退到皮下，調(diào)整后進(jìn)針成功率應(yīng)會(huì)提高很多外撤穿刺外鞘時(shí)，切忌快速外撤，切忌扶鞘不穩(wěn)，切忌見(jiàn)血心慌撤出穿刺針的內(nèi)針后，緩慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好后

5、，送入直導(dǎo)絲送入直導(dǎo)絲時(shí)須無(wú)阻力方可繼續(xù)送入導(dǎo)絲，切忌暴力，必要時(shí)可借助X 線觀察導(dǎo)絲走向在導(dǎo)絲送入過(guò)程中，須用左手按壓住血管穿刺點(diǎn)附近，放置導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)出血 沿導(dǎo)絲切開(kāi)皮膚后，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損傷血管 沿直導(dǎo)絲送入血管鞘時(shí)，導(dǎo)絲尾端須退出血管鞘內(nèi)芯尾端；植鞘過(guò)程中導(dǎo)絲尾端應(yīng)與鞘同步前進(jìn)，若導(dǎo)絲不進(jìn)反退，表明血管多有彎曲，此時(shí)在射線指導(dǎo)下植鞘則更為安全；沿導(dǎo)絲植入血管鞘時(shí)須無(wú)較大阻力，若有明顯阻力或患者訴明顯疼痛，提示血管直徑過(guò)細(xì)或血管彎曲，切忌繼續(xù)植鞘 置鞘后便是給預(yù)先配置好的“雞尾酒”，首先從橈鞘中抽出少量血液排出氣體排氣后給予肝素鈉行全身肝素化( 60-80u/kg ) ，維拉

6、帕米2.5mg 及硝酸甘油200ug 緩解橈動(dòng)脈血管痙攣。給藥時(shí)切記注射器尾端朝上，不可推注氣泡進(jìn)入血液6. 環(huán)柄注射器+三聯(lián)三通排氣將三聯(lián)三通僅與造影劑及壓力感受器聯(lián)通，其它中心還會(huì)在中間孔中連接生理鹽水用于導(dǎo)管沖洗7.將超滑導(dǎo)絲送至主動(dòng)脈此過(guò)程在于多多熟悉橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-腋動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈-頭臂干動(dòng)脈-主動(dòng)脈-主動(dòng)脈竇底這一血管路線，操作切忌粗魯急躁，避免損傷小血管。小動(dòng)脈血管損傷亦有大后果，尤其是冠脈介入治療多使用雙抗，甚至更強(qiáng)的抗栓措施，導(dǎo)致大出血的事件并不少見(jiàn)。沿導(dǎo)管將超滑導(dǎo)絲送入主動(dòng)脈的操作手法，部分醫(yī)院使用的是 J 形導(dǎo)絲，因長(zhǎng)度較短，需將導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管一前一后同時(shí)推送將超滑導(dǎo)絲

7、送至主動(dòng)脈竇底盤(pán)圈后，便可沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管。此過(guò)程初學(xué)者建議緩慢推送，切忌暴力，畢竟初學(xué)者對(duì)所謂阻力體會(huì)不深刻，導(dǎo)致上肢動(dòng)脈夾層者亦不少見(jiàn)8. 反復(fù)排氣將造影導(dǎo)管送到位后需再次排氣：回抽少量血液即可；連接三聯(lián)三通，然后豎立三聯(lián)三通，再次回抽少量血液；在射線下“冒煙”，再次排氣。反復(fù)排氣是為了避免將氣泡直接推入冠脈血管，導(dǎo)致氣栓這一嚴(yán)重并發(fā)癥；若少量氣體進(jìn)入冠脈，一般無(wú)癥狀，囑咐患者咳嗽數(shù)次便可；若進(jìn)入中量氣體，可采取反復(fù)推注動(dòng)脈血進(jìn)入冠脈，沖刷氣體；若進(jìn)入大量氣體，危及生命，需立即抽吸導(dǎo)管抽吸血液及氣體，積極搶救。 使用帶有生理鹽水的注射器回抽少量血液排空氣體將造影管與三聯(lián)三通連接，此后操作

8、中，環(huán)柄注射器應(yīng)始終處于傾斜狀態(tài)，避免將空氣推入冠狀動(dòng)脈排氣過(guò)程中，同時(shí)應(yīng)觀察主動(dòng)脈有創(chuàng)壓力圖形：正常壓力圖形呈光滑無(wú)頓挫的波浪形態(tài)，頂點(diǎn)即為收縮壓，谷點(diǎn)即為舒張壓。觀察有創(chuàng)壓力及心電圖應(yīng)貫穿于整個(gè)冠脈造影過(guò)程，此為患者生命線，重要性不可言喻。上圖為冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力室化表現(xiàn)，呈深“V”形態(tài)， 當(dāng)冠脈壓力變?yōu)榇藞D形時(shí)，意味導(dǎo)管開(kāi)口處發(fā)生嵌頓，冠脈痙攣等所致。壓力室化是冠脈介入中的常見(jiàn)現(xiàn)象，需及時(shí)識(shí)別及處理9. 冠狀動(dòng)脈造影基本操作：右手旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，左手進(jìn)退導(dǎo)管；在進(jìn)退中旋轉(zhuǎn)，在旋轉(zhuǎn)中進(jìn)退，初學(xué)者常不能同時(shí)旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退，此需臺(tái)下多練習(xí)；切忌一直同一方向旋轉(zhuǎn)（部分術(shù)者認(rèn)為不可超過(guò)270 度） ，易致導(dǎo)管折

9、斷、打結(jié)損傷血管；任何旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退導(dǎo)管都應(yīng)在有創(chuàng)壓力檢測(cè)下進(jìn)行；多冒煙、少采集；應(yīng)全程關(guān)注有創(chuàng)壓力曲線變化。右冠狀動(dòng)脈造影：應(yīng)該選擇在左前斜位進(jìn)行導(dǎo)管操作。將導(dǎo)管開(kāi)口朝向非右冠開(kāi)口方向（若直接朝向右冠脈開(kāi)口送入導(dǎo)管，常常導(dǎo)管進(jìn)入右冠過(guò)深，張力較大，易致右冠血管痙攣，甚至右冠夾層） ；送至竇底，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至右冠開(kāi)口大致方向，（非熟練者可再選擇此時(shí)冒煙一次，看清楚右冠開(kāi)口位置）旋轉(zhuǎn)過(guò)程中一般多需同時(shí)上提導(dǎo)管，一般即可到達(dá)右冠開(kāi)口；若未右冠開(kāi)口，則需冒煙找清楚右冠脈開(kāi)口位置，再進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整即可。導(dǎo)管到位后會(huì)隨心動(dòng)周期呈“點(diǎn)頭征”，此時(shí)應(yīng)觀察有創(chuàng)壓力曲線，當(dāng)證實(shí)壓力曲線正常后，需再次冒煙，證實(shí)導(dǎo)管在右冠開(kāi)

10、口，同時(shí)可觀察導(dǎo)管與冠脈的同軸性及導(dǎo)管進(jìn)入冠脈開(kāi)口的深淺，若同軸性較差或進(jìn)入冠脈開(kāi)口過(guò)深、過(guò)淺，則應(yīng)當(dāng)先調(diào)整適當(dāng)后采集電影。右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管操作流程分解左冠狀動(dòng)脈造影：多選擇正位（后前位）或左前斜位。將導(dǎo)管朝向非右冠開(kāi)口方向，送至左冠竇底，冒煙看清楚開(kāi)口位置，上提導(dǎo)管至同一水平，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可進(jìn)入左冠開(kāi)口。解剖上，左冠開(kāi)口高于右冠開(kāi)口，大致位于氣管分叉下 2 肋間。將導(dǎo)管放置于高于左冠開(kāi)口，向下送的同時(shí)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至左冠開(kāi)口方向，因 TIG 多功能導(dǎo)管形狀類似于左冠指引導(dǎo)管，可自行尋找左冠開(kāi)口，便易直接彈入左冠開(kāi)口。此法需要一定的熟練度。如選擇左前斜位，可將導(dǎo)管送至左冠竇底，冒煙看清楚左冠開(kāi)口位置

11、，旋轉(zhuǎn)并推送導(dǎo)管至左冠開(kāi)口。若未至開(kāi)口，因此時(shí)導(dǎo)管張力較大，不應(yīng)繼續(xù)原地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，應(yīng)先外提導(dǎo)管，調(diào)整方向后再繼續(xù)推送導(dǎo)管至冠脈開(kāi)口。此法需要較強(qiáng)的熟練度，易用力過(guò)猛損傷冠脈。左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管操作流程分解10. 采集電影并分析圖像行多體位采集電影：多體位可充分展露冠脈各節(jié)段真實(shí)情況，單體位展示的血管造影是不可信的。采集電影時(shí)應(yīng)注意豎立環(huán)柄注射器，避免注入空氣。右冠狀動(dòng)脈造影左前斜45 °：較好的展示RCA 近段至后三叉以近頭位30°：較好的展示RCA 遠(yuǎn)段、左室后及后降支左冠狀動(dòng)脈造影：右足（右30，足 20-25 ） ： LCX 開(kāi)口、全程及 OM 、 LM 開(kāi)口、 體部、 LAD 近段右頭 （右30， 頭 20-25 ） ：LM 開(kāi)口、 LAD 近中段，極近段可能與LCX 重疊，遠(yuǎn)段可能短縮、 LCX 遠(yuǎn)段正頭（頭25-40 ） ： LAD 中遠(yuǎn)段、對(duì)角支及穿隔支、 LCX 遠(yuǎn)段、 LM 主干左頭位（頭 20-25 ， 左前 30-45 ） ：LAD 中遠(yuǎn)段、明確區(qū)分對(duì)角支和穿隔支、對(duì)角支開(kāi)口、LCX遠(yuǎn)段蜘蛛位（左45-60 ，足 25-35 ） ： LM 開(kāi)口、體部、前三叉、 LAD 和 LCX 近段分支的開(kāi)口足位（足30） ：較全面的顯示左冠，LCX 開(kāi)口、全程，前三叉， LAD 近段11.退出鞘管、導(dǎo)絲，