多重耐藥菌感染的臨床治療指導意見

1、多重耐藥菌感染的臨床治療指導意見一、產超廣譜 伊內酰胺酶ESBLS超廣譜3 -內酰胺酶extended2spectrum 3 2lactamases, ESBL呢腸桿菌科細菌對3 -內酰胺類抗菌藥物產生耐藥 的主要機制之一,其預防與治療已成為臨床醫(yī)生需要面對的重要問題.ESBL簞蘭陰性桿菌主要見于大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌,應引起足夠重視,注意做好ESBLS勺檢出工作.產ESBL細菌主要在醫(yī)院內引起感染和流行,其中60%發(fā)生在大型醫(yī)院,特別是教學醫(yī)院.產ESBLS田菌不僅引起院內爆發(fā)流行,還可以向院外傳播,使流行范圍擴大.研究顯示 ,重癥監(jiān)護病房、住院日延長 R7 d、機械通氣、導

2、尿管和動脈導管的留置、嚴重疾病狀態(tài)如器官移植卜不適當聯合使用抗菌藥物或三代頭抱菌素、年齡R 60歲等都是導致產esbls田菌感染的危險因素.因此,應增強抗菌藥物的治理, 臨床醫(yī)生要關注細菌的耐藥現狀,預測細菌耐藥變遷.一產ESBLs®菌感染的治療原那么1、去除產ESBL細菌產生的誘因.包括及時撥出各種侵入性導管、盡量縮短住院時間、嚴格抗菌藥物的使用原 那么等,同時應預防產ebsls田菌的醫(yī)院內擴散.2、產ESBL細菌對各種酶抑制劑復合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高.推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉 烯類、頭霉素類、酶抑制劑復合制劑等,也可以根據藥敏試驗和病情選擇氨基糖甘類抗菌藥物、氟

3、唾諾酮類與上述 抗菌藥物聯合治療.具體用藥日應關注到如下因素：1抗菌藥物臨床應用指征及目前關于藥物的首選與次選的推薦意見；2已經使用的抗菌藥物的臨床療效及更換藥物后的臨床表現；3本院流行細菌耐藥性的流行情況；4減低耐藥性出現的策略；5抗菌藥物的價格.3、超廣譜3 -內酰胺酶：細菌在持續(xù)的各種3-內酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下,被誘導產生活潑的及不斷變異的3 -內酰胺酶,擴展了其耐受頭抱他咤、頭抱曝的、頭抱咄曲等第3代及第4代頭抱菌素,以及氨曲南等單環(huán)3-內酰胺類抗菌藥物的水平.當疑心產ESBL時,即使體外試驗對某些青霉素類、頭抱菌素及氨曲南類抗生素敏感,臨床上也應視為耐藥,原那么上不選用.4、應

4、該注意到,產ESBLs田菌可以在治療過程中開展而來.對最初別離敏感的細菌,經34 d三代頭抱菌素的治療后,有可能開展為耐藥,因此對重復別離菌株應重復進行藥敏試驗.二治療產ESBL隹田菌感染的抗菌藥物及使用的推薦意見1、碳青霉烯類：碳青霉烯類對產ESBLs®菌敏感性很高,臨床療效顯著,在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時,可選擇碳青霉烯類抗菌藥物.對可能的產ESBL隹田菌的社區(qū)感染、院內感染如重癥監(jiān)護室的呼吸機相關肺炎,均可經驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療.藥物包括亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等.美羅培南、帕尼培南不易發(fā)生神經系統的不良反響,可用于產e

5、sblss菌引起的中樞神經系統感染.我院目前有亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南.目前尚無確切臨床資料說明碳青霉烯類與其它抗菌藥物聯合應用的療效是否優(yōu)于碳青霉烯類單獨應用,但大多臨床醫(yī)生傾向于運用碳青霉烯類聯合氨基糖 昔類治療產ESBLs®菌引起的嚴重感染.2、內酰胺類/ 3內酰胺酶抑制劑復方制劑：產ESBLs細菌對內酰胺類抗菌藥物聯合克拉維酸、舒巴坦或他吵巴坦的復方制劑較為敏感.此類藥物可首選用于產 ESBLsSS菌所致的輕度至中度感染,但由于3內酰胺類/伊內酰胺酶抑制劑復方對產 ESBLs細菌的臨床療效不夠理想,對產ESBLs細菌嚴重感染的患者,不宜作為首選藥物.在已上市的3內酰胺類

6、/伊內酰胺酶抑制劑復方中,以頭抱哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他吵巴坦的抗菌作用較強.應該注意,當細菌產生大量 伊內酰胺酶或同時伴有外膜蛋白喪失時,3內酰胺類/伊內酰胺酶抑制劑復方的抗菌活性也會降低.3、頭霉素類：體外研究顯示,頭霉素類抗菌藥物對于產ESBLs®菌具有良好的抗菌作用,可以作為產ESBLssffl菌的次選藥物,也可以與氨基糖甘類抗菌藥物等聯合使用.頭霉素類藥物包括頭抱米諾和頭抱西丁.需要注意到是,頭霉素類易誘導細菌產生誘導酶AmpC酶,從而出現耐藥.如果細菌同時有膜蛋白缺失也可引起細菌對頭霉素類耐藥.4、其他抗菌藥物：氨基糖甘類抗菌藥物可作為產esbls田菌嚴重感染時的聯合用

7、藥之一.唾諾酮類抗菌藥物可用于治療產ESBLs田菌弓1起的輕、中度感染如尿路感染,但產ESBL細菌對唯諾酮類的耐藥性不斷增加,限制了唯 諾酮類藥物在產esbls田菌感染中的應用.研究顯示,替加環(huán)素對產ebsls田菌有較好療效,磷霉素我院新修訂的抗菌藥物供給目錄中已收錄該藥對產ESBL大腸埃希菌所致的復雜性或非復雜性下尿路感染有效率可達93. 8%,味喃坦丁也可用于大腸埃希菌、變形桿菌等引起的急性尿路感染.藥師提示：不同型別 ESBLs對三代頭抱菌素的水解水平各不相同,體外實驗也可能顯示產ESBLs細菌對第三代頭抱菌素敏感,但臨床上使用三代頭抱菌素治療產ESBLs細菌感染的療效很差.第四代頭抱菌

8、素對ESBLs的穩(wěn)定性高于第三代頭抱菌素,但仍能為ESBL環(huán)同程度的水解,因此,不管體外試驗結果如何,所有的產ESBL隹田菌均應視為對第三、四代頭抱菌素耐藥.三產ESBL物桿菌科細菌的抗菌藥物治療的推薦方案產ESBL隹田菌感染白研究中,對腸桿菌科的大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多,其產ESBL猝也最高.應結合藥敏試驗結果和臨床表現嚴重性,確定抗菌藥物治療方案.對輕至中度感染患者,首選復方3-內酰胺類/ 3-內酰胺酶抑制劑藥物包括阿莫西林/克拉維酸、氨芳西林/舒巴坦、哌拉西林/他吵巴坦、替卡西林/克拉維酸等.次選氨基糖甘類與頭霉素類抗菌藥物聯合治療藥物包括阿米 卡星、妥布霉素、頭抱西丁、頭抱美吵等

9、 .治療效果不佳者,換用碳青霉烯類抗菌藥物藥物包括亞胺培南、美 羅培南、厄他培南、帕尼培南.對嚴重的產ESBLs腸桿菌科細菌感染,以及醫(yī)院發(fā)生產ESBLs腸桿菌科感染,可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯合治療方案.四產ESBLs®菌感染的預防ESBL曲起的細菌耐藥性可導致患者的住院時間延長,治療費用增加,病死率升高.產ESBL隹田菌感染的流行也引起醫(yī)院感染的增多及傳播,增加了臨床治療的難度.因此 ,產ESBL隹田菌的預防非常重要.1、增強檢測：產ESBL隹田菌的流行和感染的防治,首先要增強對產ESBL隹田菌的檢測.實驗室檢測有助于明確產ESBLs細菌感染,便于采取消毒隔離舉措.住院患者中

10、常規(guī)監(jiān)測產ESBL隹田菌定植,可能有助于產 ESBLs腸桿菌科的預防和治理.肺炎克雷伯菌產生的 ESBLsM以造成新生兒病房的耐藥率增高.實驗者每月收集病房內空氣培養(yǎng)、 早產兒保育箱內培養(yǎng)、藥車及洗滌槽的培養(yǎng),以及醫(yī)護人員的手培養(yǎng)均可以發(fā)現耐藥菌的存在.2、合理使用抗菌藥物：有證據說明,不適當的抗菌治療是產ESBL隹田菌的獨立預測因素, 包括不必要的延長抗菌藥物治療、不恰當的給藥劑量、不合理的給藥劑型、錯誤的給藥時間以及不適當的預防性治療等.第三代頭抱菌 素經驗性用藥可導致更多產ESBLs細菌出現,從而引起產 ESBLs細菌的流行.由于編碼 ESBLs的質粒往往同時還攜帶其它的耐藥基因,因此氨

11、基糖昔類等其它抗菌藥物也需限制使用.抗菌藥物限制策略必須強制執(zhí)行以減少細菌的 耐藥.具體舉措包括嚴格抗菌藥物的使用指征,盡量少用第三代頭抱菌素類及青霉素類抗菌藥物.一項N ICU中產ESBL隹田菌感染的經驗性治療說明,從頭抱曝的聯合萬古霉素轉變?yōu)橥撞济顾芈摵先f古霉素可降低產ESBL隹田菌感染.3.增強隔離和消毒：對產 ebsls田菌感染者應隔離治療.醫(yī)院患者和工作人員的皮膚可以有耐藥菌寄居,這些 菌可在院內傳播,也可傳播到社區(qū).為限制耐藥菌的發(fā)生和傳播,醫(yī)護人員應多使用一次性手套和增強洗手,減少 醫(yī)院內交叉感染；住院患者應盡量縮短住院時間,減少侵襲性操作以及增強醫(yī)療器械的消毒滅菌.二、耐甲氧西

12、林金黃色葡萄球菌 MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA除對甲氧西林耐藥外,對其它所有與甲氧西林相同結構的伊內酰胺類和頭抱類抗生素均耐藥,MRSA還可通過改變抗生素作用靶位,產生修飾酶,降低膜通透性產生大量 PABA等不同機制,對氨基糖昔類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氟唾喏酮類、磺胺類、利福平均產生不同程度的耐藥,唯對萬古霉素敏感.MRSA常見感染的治療：在MRSA高度流行的醫(yī)院或科室,對疑似重度MRSA感染患者,首先經驗性選擇抗MRSA藥物治療,再根據藥敏結果調整到相應敏感的藥物.不同器官的MRSA感染,疾病的嚴重程度不同,選擇的藥物、劑量、療程、給藥途徑有較大差異.在我院最常見的肺部MRS

13、A感染上,萬古霉素一直被認為是 MRSA肺炎的標準治療,但其臨床治療失敗率在40%以上.回憶性研究顯示,萬古霉素治療失敗與劑量缺乏有關,建議血清谷濃度要在1520 mg/L以上.萬古霉素聯合利福平或氨基糖甘類抗菌藥物的作用,未經對照研究證實.利奈吵胺與萬古霉素在治療呼吸道 MRSA感染的療效相當,但利奈吵胺我院新修訂的抗菌藥物供給目錄中已收錄該藥治療MRSA引起的呼吸機相關肺炎療效優(yōu)于萬古霉素.我們應增強對呼吸道MRSA感染與定植的鑒別,減少抗 MRSA藥物過度使用.一MRSA常見感染的治療由于醫(yī)院獲得性MRSA的別離率高,幾乎都是多重耐藥,尤其在 ICU和燒傷科等.MRSA感染的病情嚴重程度

14、和 病死率,均高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSSA>推薦1:在MRSA高度流行的醫(yī)院或科室,對疑似重度MRSA感染患者,首先經驗性選擇抗 MRSA藥物治療,再根據藥敏結果調整到相應敏感的藥物.不同器官的MRSA感染,疾病的嚴重程度不同,選擇的藥物、劑量、療程、給藥途徑有較大差異.1、皮膚及軟組織感染1皮膚感染：金黃色葡萄球菌是膿皰病和疳的主要病原菌,大多來自社區(qū)感染.社區(qū)獲得性皮膚感染別離 的MRSA對夫西地酸、莫匹羅星敏感,但對青霉素及紅霉素耐藥率在90%以上,夫西地酸和莫匹羅星治療MRSA所致膿皰病有效.近年國內已有少數莫匹羅星耐藥現象,需要注意監(jiān)測.有證據顯示小的疳腫不必要應用

15、抗菌藥物,直徑小于5 cm的病變進行引流即可.推薦2:社區(qū)獲得性 MRSA所致的膿皰病,建議局部應用夫西地酸或莫匹羅星進行治療.周圍無蜂窩組織炎的 小膿腫在切開引流后一般不需要抗菌藥物治療.2皮膚潰瘍并感染推薦3:皮膚MRSA定植較感染更為常見,單純的皮膚潰瘍只需局部應用夫西地酸或莫匹羅星治療.并發(fā)蜂窩 組織炎、鄰近部位骨髓炎或菌血癥的患者,或糖尿病患者足部潰瘍部位有MRSA定植的患者,應考慮針對 MRSA進行全身治療.3蜂窩組織炎/外科傷口感染：多西環(huán)素及復方新諾明治療門診患者及社區(qū)MRSA所致的皮膚軟組織感染的有效且兩者療效相當.利耐詠胺在MRSA的皮膚軟組織感染亞組中顯示出臨床及微生物學

16、上的微弱優(yōu)勢,后序治療可用口服 劑型.達托霉素和替加環(huán)素可用于皮膚感染的治療.體外試驗顯示,利耐唾胺或克林霉素可降低葡萄球菌PVL的表達.國內MRSA對紅霉素高度耐藥,應用克林霉素前應常規(guī)進行D試驗評價其是否耐藥,而不是單用克林霉素平板.推薦4 :輕癥感染建議應用多西環(huán)素和克林霉素治療.多西環(huán)素和克林霉素耐藥菌株的感染,應選擇糖肽類或利耐口坐胺無磺胺過敏者也可選擇復方新諾明.對于較嚴重的感染或者有菌血癥高度風險的患者,建議應用靜脈輸注糖肽類、利耐唾胺或達托霉素治療.如果考慮存在混合感染例如糖尿病足感染,且MRSA為主要病原體,可以考慮單獨應用替加環(huán)素治療.有關聯合治療的臨床試驗極少,且聯合治療

17、有增加藥物毒性的風險,不建議任何聯合治療方案.利福平聯合 夫西地酸治療皮膚軟組織感染的不良反響明顯,不建議這種聯合.4插管部位的感染推薦5:對伴有明顯硬結、蜂窩組織炎或菌血癥的靜脈輸注部位的嚴重感染,推薦靜脈應用糖肽類或利耐唾胺 治療,輕癥感染可以口服藥物治療.2、泌尿系感染推薦6:對于單純的泌尿系感染,建議根據體外藥敏結果來選用味喃妥因、甲氧芳胺喀咤、復方新諾明等口服 藥物治療.對于復雜的泌尿系感染,建議應用糖肽類或達托霉素治療.3、骨、關節(jié)感染骨和關節(jié)感染需要復雜的外科綜合治療,抗菌藥物療程較長,應根據藥敏試驗結果并結合外科舉措來調整.利 耐吵胺治療人工關節(jié)感染和慢性骨髓炎有效,但療程超過

18、4周后的不良反響發(fā)生率增加,主要為嚴重的貧血和周圍神經病長期應用利耐唾胺的不良反響較多,需要監(jiān)測肝功能、血常規(guī)和凝血功能.少量臨床和動物實驗顯示達托霉 素治療骨和關節(jié)感染有效,在骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯混合物中有較好分布.動物實驗顯示替加環(huán)素單獨應用或與利福平聯合應用對骨和關節(jié)感染治療有效.推薦7: MRSA骨和關節(jié)感染應以外科綜合治療為根底.建議靜脈應用糖肽類單獨治療或聯合經靜脈應用利福平或夫西地酸鈉作為首選方案.急性假體MRSA感染,早期病癥出現 2 d內手術對保存假體很重要.對于慢性假體感染,應進行外科清創(chuàng)、取出假體.沒有證據說明任何單藥或聯合用藥更具 優(yōu)勢.4、菌血癥和心內膜炎推薦8:建

19、議應用糖肽類或利耐唾胺治療 MRSA1血癥,療程至少14 do并發(fā)感染性心內膜炎或具有發(fā)生感染性 心內膜炎高危因素者應延長療程至 6周.經食道超聲心動圖檢查對于評估病情有重要意義.利耐吵胺療程一般不超 過4周,如需延長療程需注意其不良反響.達托霉素可以作為萬古霉素的替代選擇.5、呼吸道感染萬古霉素一直被認為是 MRSA肺炎的標準治療,但其臨床治療失敗率在40%以上.回憶性研究顯示,萬古霉素治療失敗與劑量缺乏有關,建議血清谷濃度要在1520 mg/L以上.萬古霉素聯合利福平或氨基糖甘類抗菌藥物的作用,未經對照研究證實.去甲萬古霉素與萬古霉素療效相當.奎奴普丁/達福普汀的療效較萬古霉素差.利耐睫胺

20、與萬古霉素在治療呼吸道 MRSA感染的療效相當,但利耐吵胺治療MRSA引起的呼吸機相關肺炎療效優(yōu)于萬古霉 素.已經發(fā)現了新型利耐唾胺耐藥MRSA株、表皮葡萄球菌和腸球菌, 并且這與過度使用利耐唾胺有關,值得關注.非對照研究提示,抗 MRSA治療對支氣管擴張、 COPD合并肺炎有一定意義,但尚缺乏對照研究.糖肽類在痰液的 滲透性較差,替加環(huán)素尚未批準用于呼吸道感染.社區(qū)獲得性MRSA感染,如果為紅霉素敏感株,也可選用克林霉素.應增強呼吸道 MRSA感染與定植的鑒別,減少抗MRSA藥物過度使用.推薦9:建議應用糖肽類或利耐唾胺治療MRSA引起的肺部感染.不伴肺炎的慢性化膿性肺病或支氣管擴張癥患者,

21、抗 MRSA治療的臨床意義尚不明確；利耐唾胺有良好肺組織穿透力,可用于此類患者的治療.6、眼部及中樞神經系統感染利耐唾胺可以治療中樞神經系統 MRSAM染,但研究較少.動物實驗顯示利耐唾胺在眼部的滲透性好,并且較 酸性的萬古霉素對眼部組織的毒性相對更小.推薦10:對MRS聞I起的深部眼睛感染和中樞神經系統感染,建議應用萬古霉素單獨或聯合利福平治療,根 據藥敏也可選用利耐唾胺或復方新t假設明.對靜脈治療無效的MRSA腦膜炎,可以考慮萬古霉素鞘內注射.慶大霉素、夫西地酸鈉或氯霉素可以用于敏感細菌引起的眼睛淺部感染.7、外科手術感染的預防性用藥推薦11：對有MRSA定植史或感染史且未去除者,或有 M

22、RSAt菌的高危風險者,在接受外科手術時需接受糖 肽類預防感染.如估計患者有重新出現MRSA帶菌的可能或患者來自 MRSA高流行的機構,建議使用糖肽類治療.對無RSAt植的患者,建議應用氨基糖昔類預防葡萄球菌感染.二預防MRSAt生和傳播定植和感染的患者是醫(yī)院內 MRSA的最重要的宿主.在長期護理機構、脊柱科、燒傷科、ICU等,MRSAt植率較高.前鼻孔拭子可以篩查出 80%的MRSA®帶者,結合其它部位的拭子可以將敏感性提升到 92%.沒有明顯感染征 象MRSA菌者,是重要的彳染源,可以把 MRSA專播給其他患者或醫(yī)護人員.1、建議對ICU、擬行血管外科或心臟外科手術的患者、透析患

23、者和老年患者,入院前應該進行鼻拭子篩查 MRSA2、醫(yī)護人員中的鼻部MRSA菌者也是一個MRSA勺來源,有將MRSA專播給患者的風險.建議短期局部應用抗菌 藥物或嚴格遵守消毒隔離制度 口罩、手套、洗手或手消毒等 .接觸MRSA1植或感染患者的醫(yī)護人員,應篩查是否 帶有MRSA1株.3、去定植治療,不建議口服萬古霉素用于預防 MRSAM染或去除局部定植.對于軟組織病變,去除MRSMZ選擇 有全身活性的口服制劑或胃腸外制劑,并聯合使用有效的鼻軟膏如莫匹羅星.已經出現莫匹羅星耐藥 MRSA侏,因此應密切監(jiān)測當地的耐藥情況.4、隔離病房及屏蔽程序：建議將MRSA定植或感染患者在單間病房收治,有條件者應

24、收治在負壓病房進行單獨 隔離.對MRSA患者進行診療時,醫(yī)護人員應該穿著隔離衣并且?guī)б淮涡允痔缀涂谡?5、洗手和手消毒：在處理MRSA患者時,應戴一次性手套,并在戴手套前及脫手套后進行洗手和手消毒.洗手時, 建議使用含有乙醇的手消液.二、多重耐藥銅綠假單胞菌 MDR-PA一 MDR-PA的防治策略1、消除感染危險因素要盡量預防或減少入住 ICUk機械通氣、高齡、使用多種抗生素等危險因素.由于經手傳播可造成ICU內同一克隆MDR-PA菌株感染的流行,因此強調預防致病菌經污染的醫(yī)務人員手、鼻飼液、導尿管及水浴加溫等途徑傳播 與擴散.主動監(jiān)測并隔離MDR-PA感染的患者,實施環(huán)境衛(wèi)生及隔離等綜合預防

25、舉措可有效地限制克隆菌株擴散.盡早拔除各類導管如導尿管、深靜脈置管和氣管插管等可減少侵入時機.強調對菌株分型及按不同類型進行嚴格隔 離,切斷彳播途徑,以預防發(fā)生多重耐藥菌株交叉感染.2、抗生素治療合理使用抗生素是預防 MDR-PA的重要手段.要爭取區(qū)分定植PA和感染PA.有條件者要先取標本進行細菌學檢測及藥物敏感試驗.目前對PA有效的藥物主要有第三代頭抱菌素類、氟唾諾酮類藥和3 2內酰胺類等.在取得感染病原學證據之前,經驗治療如果使用藥物不當,會導致耐藥菌的產生.因此對輕、中度感染盡可能采用窄譜抗生 素,對于嚴重感染患者的經驗治療那么往往需用廣譜抗生素,調整用藥時應盡可能采用較窄譜的抗菌藥.不

26、適當抗生 素療程也是導致 MDR-PA的危險因素.ICU患者長期使用抗生素是產生耐藥菌定植和感染的重要危險因素.抗菌藥物限制各種感染后要及時停藥,預防逐漸減量停藥.目前認為在一段時間內采用單一品種輪換使用的方法即抗生素 的輪替作用有限,結果往往是對第1種抗生素的耐藥菌雖可能減少,但對第2種抗生素的耐藥菌有明顯增加.對產ESBLsl綠假單抱菌的抗菌藥物治療,可以選擇復方3-內酰胺類/ 3 -內酰胺酶抑制劑治療推薦藥物為哌拉西林/他吵巴坦、替卡西林/克拉維酸、氨基糖昔類聯合頭霉素類抗菌藥物推薦藥物阿米卡星、妥布霉素、頭抱 西丁、頭抱美口坐等,或碳青霉烯類抗菌藥物推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培

27、南.臨床上治療多重耐藥銅綠假單胞菌MDR-PA多需要選用幾種有效抗生素,單藥使用往往效果不佳.對MDR-PA感染,可首選頭抱哌酮/舒巴坦與阿米卡星或環(huán)丙沙星聯用.如果效果不佳可采取三聯用藥,在頭抱哌酮/舒巴坦與阿米卡星聯用根底上再加用哌拉西林或頭抱他咤,或頭抱哌酮/舒巴坦與環(huán)丙沙星聯用基石上再加用哌拉西林/他口坐巴坦；其次阿米卡星分別與頭抱他咤、美羅培南、哌拉西林、哌拉西林/他吵巴坦聯用,環(huán)丙沙星與哌拉西林/他吵巴坦聯用.另外,磷霉素聯合頭抱哌酮/舒巴坦為治療多重耐藥銅綠假單胞菌感染提供了一條新的方法.MDR-PA治療需要重視根底病的治療,包括營養(yǎng)支持、器官功能支持、充分引流排痰、增強患者機體

28、反抗力等.由于腸道是多 重耐藥菌的重要貯存庫,因此選擇性消化道凈化舉措如采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內細菌,對于預防多重 耐藥菌傳播中可能有一定的作用.3、綜合治療MDR-PA治療需要重視根底病的治療,包括營養(yǎng)支持、器官功能支持、充分引流排痰、增強患者機體反抗力等. 由于腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫,因此選擇性消化道凈化舉措如采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內細菌, 對于預防多重耐藥菌傳播中可能有一定的作用.四、耐萬古霉素腸球菌VRE在我國,耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢,VRE已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一,它的產 生對臨床微生物學和流行病學提出了新的挑戰(zhàn).耐萬古霉素腸球菌V

29、RE感染通常發(fā)生在醫(yī)院內,我院目前VRE的檢出率尚低,但仍應引起足夠重視,預防耐藥菌株的發(fā)生及擴散.腸球菌與其他臨床上重要的革蘭陽性菌相比, 具有更強的天然耐藥性,存在對頭抱菌素類、局部氟唾諾酮類、氨基糖甘類等多種抗菌藥物天然耐藥.VRE感染的治療VRE可在腸道內定植,嚴重的VRE感染通常發(fā)生在反抗力低下的患者,且常常有嚴重根底疾病,其有效的抗菌藥物治療顯得尤為重要.通過檢測細菌對抗菌藥物如氨芳西林、慶大霉素、萬古霉素、紅霉素、氯霉素、利福平、 多西環(huán)素、米諾環(huán)素和唯諾酮類、利奈睫胺等的敏感度,確定使用何種藥物治療.同時可使用抗菌機理不同的抗 生素聯合使用,增加藥物的敏感性.對VRE感染的患者

30、,總的抗菌藥物使用原那么是：檢測細菌對所有可能獲得的抗菌藥物的敏感度,根據藥敏結果 選擇敏感的抗菌藥物予以治療.對于不同部位感染VRE,綜合抗菌藥物敏感性及抗菌藥物在該組織的聚集濃度,決定使用何種抗菌藥物.具體方案可參考如下：一腹腔感染對于腹腔感染的患者,其病情相對較重或者是在大手術肝臟移植、腎臟移植之后.及時有效地抗菌藥物治 療,往往是決定患者預后的關鍵因素.因此,我們必須盡可能根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物.建議治療方案如下：1、對萬古霉素和替考拉寧均耐藥VanA基因型：1假設菌株對青霉素類敏感：大劑量氨芳西林/他吵巴坦812g/d ,間隔46h; 2氨芳西林/舒巴坦3g/次,間隔6h +鏈

31、霉素0.51g/次,間隔12h,或慶大霉素1-1.7 mg/ kg.d,每8小時1次；3利耐明按600mg, 1次/日或間隔12h.4替加環(huán)素首劑100mg,其后50mg,間隔12h.2、對萬古霉素耐藥而對替考拉寧敏感或局部敏感 Van磯因型：1替考拉寧0.4/d,給藥2次/d; 2聯合 用藥：替考拉寧0.4g/d+慶大霉素11.7 mg/kg；替考拉寧0.4g/d 十環(huán)丙沙星或其他唯諾酮類抗菌藥物每次200400 mg間隔12h; 3利耐吵胺每次600mg , 1次/d或間隔12h.4替加環(huán)素,首劑100mg,其后50mg,間 隔12h.對于器官移植的患者,出現 VREE復腔感染時,在使用抗

32、 VR凱菌藥物治療的同時,往往建議使用抗真菌藥物氟康口坐400mg/d 預防真菌.在使用抗菌藥物治療時,具體停藥時間尚無明確循證醫(yī)學報道,建議根據細菌學轉陰情況決定不同患者療程.二泌尿系VREgj染有研究說明,由于氨芳西林在尿道組織呈高濃度,因而對于VR所致尿路感染可單獨用氨芳青霉素治療,亦可使用藥物聯合治療.1、氨芳西林/他哇巴坦3g/次,間隔6ho2、氨芳西林/他口坐巴坦3g/次,間隔6h +慶大霉素11.7 mg/kg.3、對替考拉寧敏感可考慮替考拉寧一 0.4g/d +慶大霉素/環(huán)丙沙星.4、利耐吵胺600mg , 1次/d或間隔12h.5、味喃妥因100mg,間隔8h,磷霉素24 g

33、/d ,療程24周只用于泌尿系感染.在泌尿系抗感染治療中,應根據具體感染部位而決定抗感染療程,建議根據細菌學尿培養(yǎng)結果斷定治療時 間.三菌血癥和心內膜炎目前無可靠的有效治療,在國外推薦使用奎奴普丁達福普丁或利耐唾胺治療,替考拉寧對局部VznB菌種有效.目前國內推薦的治療總原那么是根據藥敏結果選用敏感抗菌藥物、及時、足量、足療程.1.替考拉寧400mg,間隔12h,聯合慶大霉素11.5 mg/kg間隔8h,療程46周.在這個聯合治療方案中,慶 大霉素起協同作用,因此應將其限制在低血漿濃度,以預防所帶來的不良反響峰濃度不超過4ug/ml.2、利耐詠胺600mg,間隔12h,療程原那么上小于4周.3

34、、達托霉素 6mg/ kg/d .4、奎奴普丁 /達福普丁 7.5mg/kg ,經中央靜脈導管.5、新納西7.5mg/kg,間隔8h ,經中央靜脈導管.在留有深靜脈導管的患者,腸球菌往往容易在導管尖端定植,而出現導管相關性感染或導管相關性膿毒癥.因 此,對于此類患者在考慮抗菌藥物治療的同時,必須首先考慮盡早拔除導管,消除感染源.雖有報道使用多西環(huán)素 及氯霉素治療可取得一定的療效有效率57%61%,但往往因患者伴有其他多臟器功能的損傷,單一用藥治療效果欠佳.建議盡量預防單一用藥,自療程初期即使用不同抗菌藥物聯合治療；如替考拉寧與慶大霉素聯用具有明顯 的協同作用.6、替考拉寧+慶大霉素/環(huán)丙沙星二

35、7、利耐吵胺600mg , 1次/d或間隔12h.8、達托霉素 6mg/ kg/d .9、奎奴普丁 /達福普丁 7.5mg/kg ,經中央靜脈導管四醫(yī)院獲得性肺炎的治療對于肺部感染的患者,痰培養(yǎng)見到 VRE,是否予以抗感染治療,目前意見尚未統一.局部專家認為VRE&呼吸系統中僅僅為定植,而并非真正意義的感染.因此,在培養(yǎng)出這些細菌時,我們要綜合考慮細菌的致病力和宿主的免 疫狀態(tài).當患者的臨床病癥體征不支持感染時,應不考慮選用或立即停用不必要的廣譜抗菌藥物.如確切考慮VRE與致病有關,可考慮予以利耐唾胺VznMl和替考拉寧VznEB治療.五VREt植患者的干預研究說明VRE寸臨床最常見的

36、影響就是腸道內的 VR比植,這種定植不引起臨床病癥,但可持續(xù)存在相當長的時 期,并可成為VRE專播給其他患者的儲菌庫.某些 VR比植的患者存在發(fā)生 VREt染的危險,包括血液病患者、腫瘤 患者、ICU患者、實體器官尤其是腹部器官移植受體.VRE勺定卞1在VRE勺感染和傳播的過程中發(fā)揮著非常重要的作用.因此我們建議：定期對醫(yī)護人員,尤其是重點工作部門ICUk麻醉科、外科工作人員進行 VRE1植的篩查；對于外科醫(yī)生如確定 VRB1植,建議暫停其手術,預防手術污染；定期對醫(yī)院長期住院患者進行 VRB1植的篩查； 制定本院VRB1植動態(tài)監(jiān)測體系,觀察變化趨勢.六VREB染限制舉措1、將感染或帶定植菌的

37、患者隔離于單間、隔離單位或將同類患者隔離于較大的病房；2、告知工作人員和患者有關考前須知,減少工作人員與患者在病房內的傳播,患者醫(yī)療護理物品專用；3、工作人員接觸感染或定植患者后要增強洗手,嚴格根據標準六步洗手法進行認真洗手,配合速干手消毒劑 消毒；4、每天嚴格用含有效氯1000mg/L的消毒劑擦拭物體外表；5、醫(yī)療護理患者時要穿隔離衣,戴一次性手套、帽子、口罩等防護舉措；6、VREt染患者產生的醫(yī)療廢物應裝入雙層黃色塑料袋有效封口,袋外加注特殊感染警示標示,與醫(yī)療廢物暫 存處專職人員專項交接；7、攜帶VRE勺手術醫(yī)生不得進行手術,直至檢測轉為陰性.七對于VREt染的預防醫(yī)院各相關部門必須制定

38、一個檢測、預防、限制VREt染和爆發(fā)流行的詳細方案,方案應包括以下幾個方面：1、合理掌握萬古霉素使用適應證： 在醫(yī)院內應用萬古霉素已確證是 VRET生和引起爆發(fā)流行的危險因素.因此,所有醫(yī)院包括從未使用過萬古霉素的醫(yī)院和其它醫(yī)療機構,都應制訂一個全面的抗菌藥物使用方案.嚴格掌握萬古 霉素和相關糖肽類抗菌藥物使用的適應證.2、對每一位醫(yī)護人員進行 VR耕目關知識培訓：醫(yī)院應有一個針對全體醫(yī)務人員包括進修生、學生、實驗室人 員,藥師等的繼續(xù)教育方案,內容應包含VRE感染流行的有關概念、VREt染對患者費用、療效的潛在影響.由于VREt染的發(fā)現和限制都需要所有醫(yī)務人員高度警惕和高標準的操作方法,因此

39、相應的專業(yè)知識和培訓是必要 的.3、提升臨床微生物室在檢測、報告和限制VREt染中的作用：臨床微生物檢驗室是預防VREt染在醫(yī)院流行的第一道防線,即時、準確地鑒定和測定腸球菌對萬古霉素耐藥的水平,對診斷VRE1植和感染、預防問題復雜化都有極其重要的作用.因此,我們必須做好VR©驗室檢測工作.4、當VRE勺定植或感染只發(fā)生在一個病房的某個患者時,要將VREI醫(yī)院徹底鏟除是很容易實現的,但如果VRE感染已在一個病房開展成局部性流行或已擴散到了其它病房或社會時,要鏟除它就變得困難且費用又高.因此 必須盡最大努力減少以至消除 VRE&患者之間的傳播.耐萬古霉素腸球菌已成為醫(yī)院感染的重

40、要病原菌,該菌的傳播流行給醫(yī)院感染的限制和預防帶來極大困難. 我國對萬古霉素的臨床應用并非十分廣泛,但也出現了耐藥菌株.因此必須嚴格限制萬古霉素應用的適應證,以延 緩耐藥性的產生,積極研究和開發(fā)新的抗 VRE勺藥物,應對醫(yī)護人員等進行 VREt染流行的宣傳教育及采取感染限制 舉措.實驗室也應做到快速別離和鑒定VRE,特別是要建立準確、快速、容易推廣和普及的檢測方法,以阻止 VRE感染的傳播和擴散,預防 VREt染引起嚴重的院內感染和多重耐藥菌株的產生.藥師提示：一項對490例VREt者的研究顯示,利奈睫胺臨床治療成功率及細菌去除率均達80%以上.利奈睫胺治療VREt染通常采用600mg, qd

41、或q12h,建議根據細菌學結果斷定治療時間.與萬古霉素等傳統藥物相比,利奈 哇胺具有組織穿透性好、治療反響率高、不良反響少、使用平安與方便等優(yōu)勢.五、多重耐藥鮑曼不動桿菌 MDR-AB一抗菌治療的藥物主要的抗生素：碳青霉烯類、舒巴坦制劑、多粘菌素和替加環(huán)素1、碳青霉烯類抗菌藥物：主要是指亞胺培南和美羅培南,針對不動桿菌,一般認為亞胺培南稍強于美羅培南.2、多黏菌素類：包括多黏菌素 B和多黏菌素E,臨床上使用較多的是多黏菌素 E,體外藥物敏感性試驗說明,多 黏菌素對不動桿菌表現出良好的抗菌活性.ATS旨南建議多黏菌素應該考慮用于治療碳青霉烯耐藥的不動桿菌呼吸機相關肺炎.目前多黏菌素治療 MDR-

42、A嚷染的臨床有效率可達 25%60%,而腎毒性的發(fā)生率為 836%.因而, 在使用多黏菌素過程中需要密切監(jiān)測腎功能的變化.3、舒巴坦：舒巴坦是一種3 -內酰胺酶抑制劑,且對不動桿菌具有獨特的殺菌作用,由于它不僅可以抑制多種3-內酰胺酶,包括超廣譜3 -內酰胺酶,而且可以直接不可逆地結合不動桿菌的青霉素結合蛋白PBP2 Higgins等報道含舒巴坦的復合制劑是治療 MDRAE染最好的選擇,其中舒巴坦優(yōu)于克拉維酸與三詠巴坦,目前臨床上治療的 舒巴坦多以復合制劑的形式出現,國內有氨芳西林/舒巴坦、頭抱哌酮/舒巴坦.根據衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網Mohnarin 顯示：鮑曼不動桿菌對抗生素耐藥率低于20

43、%勺藥物只有頭抱哌酮/舒巴坦,對亞胺培南為 23%對其他抗菌藥物,包括頭抱菌素、氟唾諾酮類等的耐藥率均在45%A上.4、替加環(huán)素：是一類新型甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物,是半合成的米諾環(huán)素的衍生物,美國FDAF2005年6月17日批準惠氏的替加環(huán)素Tigecycline ,商品名Tygacil用于治療18歲及18歲以上復雜的成人腹內感染 CIAI和復雜 皮膚及其軟組織感染cSSS1,包括復雜闌尾炎、燒傷感染、腹內膿腫、深部軟組織感染及潰瘍感染.與四環(huán)素類 抗菌藥物類似,替加環(huán)素通過與細菌核糖體30S亞基結合,抑制細菌蛋白的合成,其與核糖體結合位點的親和力是四環(huán)素的5倍,且可以“逃避常見的導致四環(huán)素耐藥的外排泵.替加環(huán)素治療鮑曼不動桿菌感染的可行性仍處于 研究階段,需要有更進一步的臨床研究來證實其有效性.5、治療策略的討論聯合治療的目的是為了提升抗生素的療效、通過降低藥物劑量減少不良反響,以及預防耐藥菌的產生.目前證 實有效的聯合治療有以下幾種：亞胺培南+舒巴坦；亞胺培南+阿米卡星；亞胺培南 +妥布霉素；亞胺培南