多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染治理制度一、目的：有效預防和限制多重耐藥菌MDRC在醫(yī)院內的傳播, 保證患者和醫(yī)務人員的平安.一多重耐藥菌定義：主要指對臨床使用的三類或三類以上抗菌 藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌.二多重耐藥菌監(jiān)測范圍：1 .包括耐甲氧西林 金黃色葡萄球菌MRSA2.耐萬古霉素腸球菌VRE3,耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌CRE4,耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌CR-AB或CRABA5,耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌CR-PA或CRPAE6 .產(chǎn)超廣譜3-內酰胺酶ESBLs的細菌7 .多重耐藥結核分枝桿菌.微生物實驗室應增強對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感 性、耐藥模式的監(jiān)測,判斷并向臨床

2、反應監(jiān)測的多重耐藥菌,根據(jù)監(jiān)測結果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的限制工作.二、監(jiān)測報告、責任一臨床科室責任1.臨床醫(yī)師在接診感染性疾病或疑似患者后,應主動篩查耐藥 菌,及時下達微生物送檢醫(yī)囑,護士正確采集病原學標本并及時送檢 標本,提升陽性率：醫(yī)師追蹤檢驗結果,及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者,根據(jù)藥敏結果正確合理使用抗菌藥物2,發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌醫(yī)院感染散發(fā)病例或接到微生物室 及檢 驗單反應后,記錄在登記本上,并立即通知主管醫(yī)師,下接觸隔離醫(yī) 囑,病程記錄中表達處理舉措：護士在病床標示牌、腕帶上放置相應 隔離標識,并通知保潔等有關人員,采取相應的隔離舉措.感染限制 后醫(yī)師停止隔離醫(yī)

3、囑,病區(qū)做好終末消毒.3 .轉科、手術、特殊檢查等護士提前 通知對方科室,做好交 接記錄和隔離工作.4 .報告：多重耐藥菌醫(yī)院感染散發(fā)病例主管醫(yī)師 24小時內通過 感染治理信息系統(tǒng)報告感染治理科.短時間內無明顯潛伏期的指7 天,有明顯潛伏期的超過平均潛伏期5.發(fā)現(xiàn)3例同種病原菌感染的立即報告,感染治理科根據(jù)情況進 行督導及流行病學調查.科主任、護士長：負責落實本科室多重耐藥 菌各種監(jiān)測、報告、預防限制舉措的執(zhí)行情況.二檢驗科責任：微生物室進行細菌培養(yǎng)結果確定后,判定結果, 對多重耐藥菌者應在檢驗報告上標注“多重耐藥及名稱代碼, 通知、院內網(wǎng)上發(fā)檢驗報告,對臨床科室和感染治理科進行結果報告, 并

4、做好記錄.假設發(fā)現(xiàn)某一科室在短時間內發(fā)生 3例及以上同種微生物 感染病例及VREM,應立即 報告醫(yī)院感染治理科,并協(xié)助做流行 趨勢調查及同源性分析.每季度向全院公布-次臨床別離細菌菌株及 其耐藥監(jiān)測變化趨勢圖和預警,包括全院和重點科室前五位醫(yī)院感染 病原微生物名稱及耐藥情況.有微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析.三感染治理科責任：開展MDR感染目標性監(jiān)測,并定期進行監(jiān)督與檢查：開展MDR球染散發(fā)與爆發(fā)的調查與限制：定期對我院MDRO 感染情況進行分析、總結,向全院及有關科室反應,為 MDR陋制提 供建議.四藥學部責任：根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測及預警情況,增強抗菌藥 物臨床應用指導,落實抗菌藥物的合理使用：對

5、抗菌藥物和主要目標 細菌耐藥率數(shù)據(jù)進行綜合分析,并向藥事委員會提出嚴重耐藥的抗菌 藥物的有效干預舉措；有臨床治療性使用抗菌藥物種類年度統(tǒng)計分析.五護理部責任：組織護理人員參加預防與限制 MDROS染知識 的培訓或相關學術交流：對高風險科室增強護理人員配備,監(jiān)督、指 導護理人員做好MDR隧染防控舉措的落實.六醫(yī)務處責任：組織醫(yī)務人員參加預防與限制 MDROS染知識 的培訓或相關學術交流：根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測及預警情況,增強抗菌 藥物臨床應用治理,落實抗菌藥物的合理使用 ：監(jiān)督、指導臨床醫(yī)師 病原學送檢及MDR感染防控舉措的落實.七病房治理辦公室責任：負責組織保潔人員進行多重耐藥菌感 染防控知識的培

6、訓,尤其是手衛(wèi)生、消毒隔離知識 ：負責保潔人員落 實多重耐藥菌感染防控舉措的監(jiān)督、檢查與指導.三、多部門協(xié)作及定期聯(lián)席會制度各部門利用信息院內網(wǎng)及時通報. 由感染治理科牽頭,以上各部 門每半年召開聯(lián)席會一次,根據(jù)各自分工責任,增強信息交流,找出 存在問題,并進行分析,提出改良舉措.聯(lián)席會可同院感或藥事委員會同時召開四、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防限制舉措科室應對所有患者實施標準預防舉措,對確定或高度疑似多重耐 藥菌感染患者或定植患者,應當在標準預防的根底上,實施接觸隔離 舉措,預防多重耐藥菌傳播.一嚴格實施隔離舉措1 .確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者,盡量選擇單 間隔離,也可以將同類多

7、重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房 間.隔離房間應當有隔離標識.不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者 與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房 間.多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室,采取相應隔離舉措,有交接記錄.沒有條件實施單間隔離時,應當進行 床旁隔離.在床頭做標識.2 .與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、 器具及物品如聽診器、血壓 計、體溫表、輸液架等要專人專用,并及時消毒處理.輪椅、擔架、 床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、 器具及物品要在每次使用 后擦拭消毒.3 .醫(yī)務人員實施診療護理操作中,有可能接觸多重耐藥菌感染患 者或者定植患者的傷口、潰爛

8、面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌 物、痰液、糞便時,應當使用手套,必要時使用隔離衣.完成對多重 耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后,必須及時脫去手套 和隔離衣.4 .正確處置醫(yī)療廢物,多重耐藥感染病人產(chǎn)生的生活垃圾及醫(yī)療 廢物均裝入雙層黃色垃圾袋內按感染性醫(yī)療廢物處理.5 .多重耐藥菌感染病人如需手術、轉科、外出檢查等,應提前通 知對方科室,做好消毒隔離工作,并做好交接記錄.6.做好工作人員及家屬的健康宣教,嚴格根據(jù)流程處置.二增強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中,應當嚴格遵循手衛(wèi)生 標準.醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、 接觸患者體液或者

9、分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后 以及從忠者的污染部位轉到清潔部位實施操作時,都應當實施手衛(wèi)生, 手上有明顯污染時,應當洗手：無明顯污染時,可以使用速干手消毒 劑進行手部消毒.三切實遵守無菌技術操作規(guī)程醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程,特別是實施中央靜脈 置管、氣管切開、氣管插管、留置導尿管、放置引流管等操作時,應 當防止污染,減少感染的危險因素.四增強醫(yī)院環(huán)境的清潔和消毒工作要增強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工 作,特別要做好重癥監(jiān)護病房、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、 神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門物體外表的清潔、消毒.要使用專 用的抹布等物品進行清

10、潔和消毒.對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體 外表如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕外表、聽診器、 等,每天用500mg/L含氯消毒液或75%酉精擦 拭2-3遍.被患者血液、體液污染時應當立即消毒.出現(xiàn)或者疑似有 多重耐藥菌感染爆發(fā)時,應當增加清潔和消毒頻次.五增強抗菌藥物的合理應用各臨床科室醫(yī)務人員應當認真落實國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2021年版?抗 菌藥物臨床應用指導原那么?的要求,嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基 本原那么,正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案,增強抗菌藥物臨床合 理應用的治理,減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生.六增強有關多重耐藥菌感染、預防限制舉措等方面的知識培訓、 學習.五、

11、監(jiān)督、處分臨床科室要認真記錄多重耐藥菌報告相關信息,科室接到微生物 室反應后要立即按工作流程,嚴格執(zhí)行多重耐藥菌感染防控舉措；醫(yī)院感染治理科及時督導防控舉措的落實情況, 對發(fā)現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場 指導,將多重耐藥菌感染防控舉措的執(zhí)行和落實情況納入科室綜合目 標考核的獎懲范圍：因沒有認真落實多重耐藥菌防控舉措造成的不良 后果,由科室負責人承當相應的責任.六、門診多重耐藥菌感染治理制度一各診室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后,應及時進行微生物學 檢測,并追蹤檢驗結果,及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染和定植 患者.二門診醫(yī)師應根據(jù)藥敏結果選擇抗菌藥物,做到合理使用三門診相關科室醫(yī)務人員,對“多重耐藥"感染患者需做特殊 檢查或診療操作時,實施相應的消毒隔離舉措,并做好患者信息登記.四住院患者多重耐藥菌感染需要到門診等相關科室進行檢查 或診療操作時,所在科室應通知相關科室,相關科室接到通知或發(fā)現(xiàn) 有隔離標識的患者,應實施消毒隔離舉措,并進行登記.在實施檢查、 診療護理操作中,有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引 流液、分泌物、排泄物時,應當戴手套.預計與病人或其環(huán)境如床欄 桿有明顯接觸時,需要加穿隔離衣.操作完畢后做好終末消毒.五嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,醫(yī)護人員對多重耐藥菌病人進行診療前