抗生素種類、使用原則及不同部位感染的抗生素的選擇

1、使用原則臨床應(yīng)用抗生素時(shí)必須考慮以下幾個(gè)基本原則：（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證凡屬可用可不用的盡量不用；而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對(duì)性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過程與療效的關(guān)系。（二）發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素（除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外），因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。（三）病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素。抗生素對(duì)各種病毒性感染并無療效，對(duì)麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療是有害無益的。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細(xì)菌感染者外，一般不采用抗生素。（四）皮膚、粘膜局部盡量避免反應(yīng)

2、應(yīng)用抗生素因用后易發(fā)生過敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應(yīng)用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時(shí)應(yīng)用抗生素要選擇告知適合的時(shí)期和合適的劑量。（五）強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過程中，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到人體防御機(jī)制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時(shí)，抗生素治療則難以奏效。因此，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)應(yīng)盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機(jī)體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電

3、解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。連續(xù)使用抗生素不宜超過一周作為抗菌劑使用的抗生素類藥有以下幾個(gè)主要類別：· -內(nèi)酰胺類抗生素能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白，從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。o 青霉素 青霉素主要作用于革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體o 頭孢菌素第一代頭孢菌素，主要用于耐藥金葡菌感染，常用頭孢噻吩、頭孢拉定、及頭孢唑啉，后者肌注血濃度為頭孢菌素類中最高，是一代中最廣用的品種?？诜^孢菌素主要用于輕、中度呼吸道和尿路感染。第二代頭孢菌素用以治療大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、吲哚陽性

4、變形桿菌等敏感菌所致的肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染和其他組織器官感染。應(yīng)用較多的有頭孢呋辛及頭孢孟多等。第三代頭孢菌素治療尿路感染以及危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎等嚴(yán)重感染可獲滿意效果。第三代頭孢菌素治療腦膜炎球菌肺炎也可選用。頭孢他定為目前臨床應(yīng)用的抗綠膿桿菌最強(qiáng)的抗生素，此外頭孢哌酮也可選用。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌頭孢曲松和頭孢噻肟相仿，頭孢哌酮稍差。新生兒腦膜炎和腸桿菌科細(xì)菌所致的成人腦膜炎須選用第三代頭孢菌素o 非典型的-內(nèi)酰胺類抗生素· 氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素可影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的全過程，妨礙初始復(fù)合物的合成，誘導(dǎo)細(xì)菌合成錯(cuò)誤蛋白以及阻抑已合成蛋白的釋放，從而導(dǎo)致細(xì)

5、菌死亡。氨基糖苷類抗生素可起到殺菌作用，屬靜止期殺菌藥。如下特點(diǎn)：1.殺菌作用呈濃度依賴性。2.僅對(duì)需氧菌有效，尤其對(duì)需氧革蘭陰性桿菌的抗菌作用強(qiáng)。3.具有明顯的抗生素后效應(yīng)。細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后，對(duì)微生物的抑制作用依然維持一段時(shí)間的效應(yīng)4.具有首次接觸效應(yīng)。是抗菌藥物在初次接觸細(xì)菌時(shí)有強(qiáng)大的抗菌效應(yīng)，再度接觸或連續(xù)與細(xì)菌接觸，并不明顯地增強(qiáng)或再次出現(xiàn)這種明顯地效應(yīng)，需要間隔相當(dāng)時(shí)間（數(shù)小時(shí)）以后，才會(huì)再起作用5.在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)。· 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類能不可逆的結(jié)合到細(xì)菌核糖體50S亞基上，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用及mRNA位移

6、，選擇性抑制蛋白質(zhì)合成紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）等沿用大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)革蘭氏陽性菌及支原體抑制活性較高：（1）作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者。（2）軍團(tuán)菌病。（3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。（4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。· 四環(huán)素類抗生素四環(huán)素類是主要抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的廣譜抗生

7、素，高濃度具有殺菌作用。其抗菌譜廣，對(duì)革蘭氏陰性需氧菌和厭氧菌、立克次體、螺旋體、支原體、衣原體及某些原蟲等有抗菌作用。· 氯霉素（全合成抗生素）氯霉素類抗生素可而阻撓蛋白質(zhì)的合成，屬抑菌性廣譜抗生素,是治療傷寒,副傷寒的首選藥,治療厭氧菌感染的特效藥物之一,其次用于敏感微生物所致的各種感染性疾病的治療。由于不良反應(yīng)嚴(yán)重現(xiàn)用得越來越少。既不是微生物分泌物又不是其類似物的人工全合成抗生素類藥有：· 喹諾酮抗菌譜廣，對(duì)革蘭氏染色呈陰性桿菌活性較高，對(duì)其他抗生素耐藥的細(xì)菌也具有良好的抗菌作用，無交叉耐藥性；第三代喹諾酮類的抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)葡萄球菌等革蘭陽性菌也有抗菌作用，對(duì)一

8、些革蘭陰性菌的抗菌作用則進(jìn)一步加強(qiáng)（藥庫里都是第三代）細(xì)菌對(duì)本類藥物發(fā)生耐藥突變的機(jī)率低，無質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥產(chǎn)生；在體內(nèi)分布廣，體內(nèi)和組織種藥物濃度高；口服吸收好，半衰期長(zhǎng)，使用方便；與頭孢菌素類藥物相比，抗菌作用相似，但價(jià)格便宜；治療腹瀉有特效，不良反應(yīng)少，主要是胃腸道癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和一般變態(tài)反應(yīng)。· 磺胺類藥物分級(jí)管理制度表分類一級(jí)抗菌藥物二級(jí)抗菌藥物三級(jí)抗菌藥物青霉素類盤尼西林、甲氧西林阿莫西林、氨芐西林美羅培南頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢替安、頭孢羥氨芐、頭孢西丁、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢匹胺、頭孢硫脒頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢他啶、頭孢地

9、尼、頭孢拉氧、頭孢替唑、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢孟多頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑南B-內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦亞胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆氨基糖苷類丁胺卡那、慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素奈替米星、妥布霉素、依替米星、大觀霉素、異帕米星酰胺類氯霉素糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素阿齊紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素泰利霉素四環(huán)素四環(huán)素、多西環(huán)素、土霉素米諾環(huán)素磺胺類磺胺甲惡唑、甲氧芐啶喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星氟羅沙星、依諾沙星、洛美沙星、加

10、替沙星、司帕沙星、莫西沙星帕珠沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌藥制霉菌素、克霉唑、聯(lián)苯芐唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑、兩性霉素B硝咪唑類甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑奧硝唑1  呼吸系統(tǒng)感染時(shí)抗生素的選用     1.1  上呼吸道感染  上呼吸道感染是一個(gè)統(tǒng)稱,包括普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、咽炎.其病原體90 %以上為病毒,常見的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細(xì)菌只占 10 %左右。此類病人臨床上多數(shù)表現(xiàn)為

11、血象不高,病程較短(通常為1周) 。治療以休息、多飲水及對(duì)癥為主,不必使用抗生素。如果癥狀持續(xù)710 天沒有改善,并出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高,或發(fā)生化膿性或非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎)時(shí)可使用抗生素?？股厥走x青霉素族(青霉素 G、阿莫西林) ,也可選用一、二代頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般抗生素的療程為 57 天,伴有風(fēng)濕病、腎小球腎炎者 1014 天。若有嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可視病情延長(zhǎng)。     1.2  下呼吸道感染 是

12、最常見的感染性疾病。包括急慢性支氣管炎、肺部感染等。其病原體有細(xì)菌(常見的有革蘭氏陽性球菌,如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌;革蘭氏陰性桿菌,如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌;厭氧桿菌,如棒狀桿菌、梭形桿菌等) 、病毒、真菌、原蟲、支原體、衣原體等。成人細(xì)菌感染率為 80 %,兒童為 70 %。在免疫抑制狀態(tài)、老年、大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染的比例明顯升高。目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為主(主要為肺炎球菌) ,其次為革蘭氏陰性桿菌(最常見的為肺炎克雷伯桿菌) 。院內(nèi)

13、獲得性感染約 60 %為革蘭氏陰性桿菌,其中最多的是綠膿桿菌。院外下呼吸道感染以往治療以青霉素為首選,但近年來細(xì)菌的耐藥性有了較大的變化。如肺炎球菌對(duì)苯唑西林、氨芐西林耐藥率達(dá) 50 %,對(duì)紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá) 50 %70 %。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率達(dá) 97 %以上,對(duì)紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá) 70 %左右,對(duì)萬古霉素耐藥的葡萄菌國(guó)外亦有報(bào)道。但對(duì)復(fù)方新諾明和喹諾酮類耐藥率低,特別是新一代喹諾酮類藥物。故復(fù)方新諾明和喹諾酮類合用常?？梢垣@得理想的療效。院內(nèi)下

14、呼吸道感染治療首選氨芐青霉素、羥氨芐青霉素或二代頭孢菌素。合并厭氧菌感染時(shí)可加用甲硝唑或克林霉素。根據(jù)血藥濃度與效應(yīng)關(guān)系,抗菌作用隨著血藥濃度的增加而提高,分次給藥可使總有效時(shí)間增加。- 內(nèi)酰胺類抗生素主張分次給藥。對(duì)于輕、中度感染可口服給藥,對(duì)于嚴(yán)重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主張靜脈給藥,并可聯(lián)合使用抗生素,一般二聯(lián)即可達(dá)滿意效果。     下面簡(jiǎn)述幾種呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機(jī)制:     1.2.1  喹諾酮類抗生素  是近年來治療

15、下呼吸道感染的重要藥物。其具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點(diǎn)。該藥在支氣管黏膜中的濃度比血液中高 2 倍,在肺泡上皮中比血液中高 23 倍,在肺泡巨噬細(xì)胞中比血液中高915倍。     1.2.2 - 內(nèi)酰胺類抗生素  在治療呼吸道感染中應(yīng)用最為廣泛。主要包括青霉素族、頭孢菌素族及非典型- 內(nèi)酰胺類抗生素。- 內(nèi)酰胺類抗生素與- 內(nèi)酰胺酶抑制劑(棒酸、舒巴坦)合用可明顯增加抗菌活性并減少耐藥菌株的產(chǎn)生。泰能、特美汀、馬斯平對(duì)革蘭氏陽性

16、球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧桿菌均有強(qiáng)效殺菌活性。 1.2.3  大環(huán)內(nèi)酯類抗生素  最常用于治療院外細(xì)菌性呼吸道感染,對(duì)革蘭氏陽性球菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌)有強(qiáng)大的抗菌活性,對(duì)革蘭氏陰性桿菌(如流感嗜血桿菌)及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性,并對(duì)不典型肺炎(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)有肯定療效。其新一代藥物(如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素)對(duì)胃酸穩(wěn)定,生物利用度高,組織細(xì)胞濃度及血藥濃度高,維持持久,不良反應(yīng)少。 1.2.4 氨基糖苷類抗生素 對(duì)革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌活性,其主要不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性。不良反應(yīng)與血藥濃度密切相關(guān)

17、。此類抗生素有很長(zhǎng)的抗生素后續(xù)效應(yīng)。這一現(xiàn)象呈濃度與時(shí)間依賴性,故主張短療程、大劑量、每日 1 次的治療方案。此類藥物通過細(xì)胞攝取進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),速度緩慢,局部用藥能保持良好的濃度。 2 消化系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用 2.1 膽系感染 膽系感染是指整個(gè)膽道系統(tǒng)的急、慢性炎癥病變,多為結(jié)石、腫瘤所引起的繼發(fā)性病變,而炎癥又促進(jìn)了結(jié)石的形成和增多,并有較高的病死率(11.8 %) 。正常情況下,膽汁是無菌的。由于膽道與腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)決定了膽系感染的途徑為腸道的上行感染或門靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)感染。感染膽系的細(xì)菌大多數(shù)直接從腸道經(jīng) Oddi 括約肌反流入膽道,故致病菌與腸道菌叢基本一致,以大腸桿菌

18、為主,其次為假單胞菌、腸球菌、變形桿菌,且常為兩種以上的混合感染。厭氧菌感染率比其他部位高51 %左右。選用抗生素時(shí)應(yīng)考慮致病菌種、細(xì)菌耐藥性、抗生素的抗菌譜及其在膽汁中的濃度等因素,膽汁培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)具有重要的指導(dǎo)意義。在得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前,要選擇具有強(qiáng)大抑菌或殺菌力、在膽汁中濃度高、不良反應(yīng)小的藥物。 2.1.1 青霉素類 青霉素 G在膽汁中濃度不高,對(duì)膽系感染一般無效。羥氨芐青霉素、羧氨芐青霉素膽汁中濃度低于血藥濃度,效果不理想。而氧哌嗪青霉素對(duì)膽道致病菌有強(qiáng)大的殺菌活性,同時(shí),膽道濃度高于血清濃度。 2.1.2 頭孢菌素類 第一代頭孢主要對(duì)革蘭氏陽性球菌有效,故腸球菌感染時(shí)可用。二代

19、頭孢對(duì)部分革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌有效,頭孢呋肟、頭孢羥唑、頭孢氧哌唑鈉(先鋒必)的膽道濃度高于血清濃度,可用于膽系感染,但對(duì)綠膿桿菌無效。三代頭孢對(duì)革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌有強(qiáng)大殺菌能力,且腎毒性低,但對(duì)革蘭氏陽性球菌不如第一、二代。 2.1.3 喹諾酮類 對(duì)多數(shù)革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有殺菌活性,在膽汁中可達(dá)有效濃度,對(duì)膽道混合感染病人較為適宜,但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、骨有一定毒性。 2.1.4 氨基糖苷類抗生素 對(duì)革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用,但因有耳、腎毒性使其在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。對(duì)萬古霉素和氨基糖苷類藥物耐藥的腸球菌對(duì)新近研發(fā)出來的唑烷酮類抗生素Linezo

20、l2id及Oritarancin敏感。 2.1.5 甲硝唑 對(duì)常見厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌活性,且膽汁中濃度大于血清濃度,故常用于膽系感染的治療,與其他藥物聯(lián)合使用具有較好的療效。常用的聯(lián)合用藥方案為甲硝唑加氧哌嗪青霉素,或加二、三代頭孢(除頭孢他定、頭孢美他醇) ,或加喹諾酮類藥物,均可獲得良好的效果。 2.1.6 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 對(duì)革蘭氏陽性球菌有一定抗菌活性,膽汁中濃度大于血清濃度,但有一定肝毒性,故肝功能受損者慎用。膽系感染抗生素一般采取靜脈給藥方式,應(yīng)用至體溫正常,癥狀消退后 34 天即可停藥。對(duì)于病因不明的嚴(yán)重感染,需要較長(zhǎng)時(shí)間用藥時(shí),容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥,應(yīng)采取聯(lián)合用藥。2.2 

21、; 腹腔感染     2.2.1  肝硬化伴有腹腔感染  肝硬化患者免疫力低下,易發(fā)生細(xì)菌性腹腔感染,且腹腔感染與病死率有直接關(guān)系。感染的細(xì)菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌居多。較為理想的抗生素是第三代頭孢菌素。喹諾酮類藥物由于其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)而普遍用于治療腹腔感染。但國(guó)外資料報(bào)道對(duì)大腸桿菌耐藥率達(dá)50%。發(fā)生腹腔感染后,患者病情迅速惡化,故強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素,開始幾天劑量要大,不能等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,根據(jù)治療反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥,用藥時(shí)間不少于兩周。  

22、60;  2.2.2  其他原因的腹腔感染  經(jīng)常是多種細(xì)菌的混合感染,治療需選用對(duì)多種細(xì)菌有效的抗生素。國(guó)外專家推薦輕至中度感染選擇單一藥物,嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥。能靜脈給藥盡可能靜脈給藥,并分次給藥為宜一般血象正常、體溫正常35天停藥。     3  泌尿系感染 泌尿系感染的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng),感染85 %的尿路感染為大腸桿菌所致,其次為副大腸桿菌,綠膿桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌及葡萄球菌等。經(jīng)驗(yàn)治療給予復(fù)方新諾明、諾氟沙星等喹諾酮類藥物治療3天

23、后若病情沒有改善則根據(jù)藥敏結(jié)果換藥(用藥前應(yīng)先行尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)) 。要盡可能選用腎毒性小、不良反應(yīng)少、服用方便、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性的抗生素,并盡可能單一用藥。單一用藥失敗、嚴(yán)重感染、混合感染或出現(xiàn)耐藥菌株后應(yīng)聯(lián)合用藥,但一般以二聯(lián)為主。常使用一種基糖苷類加一種半合成廣譜青霉素或三代頭孢菌素。由于這些藥物半衰期均較短,1 日劑量分次給予才能維持有效的尿藥濃度,達(dá)到最佳治療效果。療程一般為2周。     4  中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是臨床上非常危重的病癥,早期及時(shí)正確地應(yīng)用抗生素治療是挽救患者生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見的致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、單核李司特菌及流