功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)

功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第1頁羅馬診療標(biāo)準(zhǔn)背景

功效性胃腸病(FGID)是一類常見且嚴(yán)重影響大家生活質(zhì)量疾病。以往很多人認(rèn)為FGID是心理疾患或僅僅是缺乏器質(zhì)性疾病依據(jù)，F(xiàn)GID現(xiàn)在被認(rèn)為是一類獨(dú)立臨床疾病。多年來，當(dāng)大家越來越重視FGID時(shí)侯，學(xué)者們需要一個(gè)能夠用于臨床和科研FGID分類體系。羅馬工作小組為調(diào)整和更新這些疾病診療標(biāo)準(zhǔn)，不停地追蹤這些疾病最新研究結(jié)果，發(fā)表了一系列羅馬標(biāo)準(zhǔn)(羅馬Ⅰ、羅馬Ⅱ和羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn))，對(duì)這類疾病認(rèn)知和分類起著主要作用功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第2頁羅馬Ⅲ型診療標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容羅馬Ⅲ型診療標(biāo)準(zhǔn)包含28個(gè)成人功效性胃腸病分6大類：食管（a類）；胃十二指腸（b類）；腸道（c類）；功效性腹痛綜合征（d類）；膽道（e類）和肛門直腸（f類）17個(gè)兒童功效性胃腸病，依據(jù)年紀(jì)范圍分類，新生兒/幼兒（g類）和兒童/青少年（h類）功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第3頁

羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中變動(dòng)

與羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)相比,羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)主要對(duì)參考文件以及委員會(huì)推薦意見(依據(jù)新資料制訂)進(jìn)行了更新,對(duì)分類和標(biāo)準(zhǔn)也有一些修改,總結(jié)以下功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第4頁

1、FGID時(shí)間設(shè)定改變

羅馬Ⅲ推薦診療前最少6個(gè)月出現(xiàn)癥狀,且近3個(gè)月病情活動(dòng)。羅馬Ⅱ?qū)GID病程限定是過去12個(gè)月內(nèi)最少12周有癥狀。不論那一個(gè)功效性胃腸病統(tǒng)一這個(gè)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)時(shí)間限制降低，易于在科學(xué)研究和臨床工作中了解和實(shí)施功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第5頁

2、分類標(biāo)準(zhǔn)改變

淡化功效性和器質(zhì)性界限。以往即便有器質(zhì)性改變，有也認(rèn)為與癥狀無關(guān)，不予重視。如對(duì)功效性消化不良(FD)和腸易激綜合征(IBS)亞型進(jìn)行了修訂，使分類更趨合理，更利于臨床應(yīng)用功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第6頁3、表達(dá)了多年來研究進(jìn)展

以往認(rèn)為FGIDs癥狀主要是由胃腸道動(dòng)力異常所致，伴隨神經(jīng)胃腸病學(xué)研究進(jìn)展，大家意識(shí)到FGIDs癥狀與許多原因相關(guān)，如動(dòng)力和內(nèi)臟敏感性增加、黏膜免疫和炎癥功效改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)和腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)調(diào)整功效改變等功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第7頁

功

能

性

腹

痛

綜

合

征功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第8頁

功效性腹痛綜合征(FAPS)是一個(gè)以腹痛為主要表現(xiàn)、與胃腸道功效異常無關(guān)或關(guān)系不大功效性疾病在功效性胃腸病中，F(xiàn)APS對(duì)患者日常生活影響最為嚴(yán)重。其精神癥狀嚴(yán)重程度與慢性胰腺炎、腫瘤等器質(zhì)性疾病相同，且無特異性定義

功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第9頁流行病學(xué)

國外流行病學(xué)研究報(bào)道其發(fā)病率為0.5％-2％，女性患者多見*美國一項(xiàng)研究報(bào)道**，就診FAPS患者平均病假時(shí)間為11.8個(gè)工作日，平均就診次數(shù)為7.2次，而其它功效性疾病平均病假時(shí)間和就診次數(shù)分別僅為4.2個(gè)工作日和1.9次*

KoloskiNA,TalleyNJ,BoycePM.EpidemiologyandhealthcareseekinginthefunctionalGIdisordelt:apopulation-basedstudy.AmJGastroenterol,,97:2290～2299**

DrossmanDA,UZ,AndruzziE,TempleRD,TalleyNJ,etal.U.S.householdersurveyoffunctionalgastrointestinaldisorders．Preyalence.Sociodemography,andhealthimpact.DigDisSci,1993,38:1569-1580功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第10頁發(fā)病機(jī)制

正常生理情況下，外周機(jī)械、化學(xué)或炎癥原因刺激外周神經(jīng)末梢，信號(hào)經(jīng)脊髓內(nèi)臟傳人神經(jīng)進(jìn)入胸腰段后角，這些纖維釋放谷氨酸激活鉀鹽鎂礬(kainite)配體門控離子通道，造成下級(jí)神經(jīng)激活。感覺信息經(jīng)脊髓丘腦束傳入大腦，終止于中后丘腦。由丘腦皮質(zhì)束纖維投射至初級(jí)軀體感覺皮層．產(chǎn)生痛覺功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第11頁FAPS患者腹痛發(fā)生可能是因?yàn)槟X干下行抑制性神經(jīng)系統(tǒng)(阿片能、5-羥色胺能和非腎上腺素能)異常或抑制性／興奮性神經(jīng)調(diào)控通路失衡，造成調(diào)控外周疼痛感覺脊髓神經(jīng)興奮性異常，痛覺被放大所致

功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第12頁診療必須包含以下全部條件:

1.連續(xù)性或近乎連續(xù)性腹痛

2.與生理行為(即進(jìn)食、排便或月經(jīng))無關(guān)或僅偶然相關(guān)

3.日?；顒?dòng)能力個(gè)別喪失

4.疼痛不是偽裝

5.不符合可能解釋疼痛其它功效性胃腸病診療標(biāo)準(zhǔn)診療前癥狀出現(xiàn)最少6個(gè)月,近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第13頁

羅馬Ⅲ中FAPS診療標(biāo)準(zhǔn)改變1．病程改變：羅馬Ⅲ中FAPS患者總病程縮短為確立診療前癥狀出現(xiàn)最少6個(gè)月，當(dāng)前符合FAPS診療標(biāo)準(zhǔn)癥狀連續(xù)存在超出3個(gè)月。羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)則要求總病程超出12個(gè)月，當(dāng)前癥狀連續(xù)存在超出12周。比較兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能夠發(fā)覺。羅馬Ⅲ標(biāo)按時(shí)間限制較寬松，易了解，便于科研和臨床應(yīng)用功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第14頁

羅馬Ⅲ中FAPS診療標(biāo)準(zhǔn)改變2．分類改變：

羅馬Ⅲ將FAPS從功效性腸病(分類C)中移出，成為新分類D。這一改變是因?yàn)镕APS患者腹痛臨床特點(diǎn)與進(jìn)食、排便等胃腸道生理活動(dòng)無關(guān)。提醒該病并非由胃腸運(yùn)動(dòng)功效異常所致，不屬于功效性腸病范圍。當(dāng)前認(rèn)為FAPS疼痛可能是一個(gè)中樞性疼痛，系由正常內(nèi)臟調(diào)整信號(hào)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)被放大，而非胃腸道本身功效異常所致功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第15頁支持FAPS診療條件：①癥狀時(shí)輕時(shí)重。注意力分散時(shí)癥狀可消失，討論到精神應(yīng)激或接收檢驗(yàn)時(shí)癥狀加重②與臨床或試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果不符急性腹痛(要求患者對(duì)腹痛癥狀進(jìn)行自我評(píng)分時(shí)，患者常選擇最嚴(yán)重評(píng)分)③患者常否定或弱化心理社會(huì)原因致病作用。否定自己存在焦慮或抑郁，或?qū)⑵錃w因于疼痛所致而非生活環(huán)境所致④常要求行各種診療性檢驗(yàn)甚至手術(shù)以證實(shí)其疾病為“器質(zhì)性”⑤追求疾病徹底緩解而不能接收疾病是一個(gè)慢性過程⑥頻繁就診⑦不愿進(jìn)行自我調(diào)整以緩解癥狀，而寄希望于醫(yī)師治療⑧在其它治療有效情況下還要求使用麻醉鎮(zhèn)痛藥品功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁判別診療FAPS患者疼痛主要需與功效性消化不良、腸易激綜合征、功效性膽道疼痛、痛經(jīng)等功效性疾病相判別：①發(fā)生部位：FAPS腹痛范圍彌散而不準(zhǔn)確．而功效性消化不良腹痛主要位于上腹部。腸易激綜合征腹痛則多位于下腹部，少數(shù)可發(fā)生于其它部位，功效性膽道疼痛位于右上腹和上腹部。

功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第17頁②癥狀發(fā)生頻率：FAPS腹痛呈連續(xù)性或基礎(chǔ)連續(xù)性，而功效性消化不良、腸易激綜合征或功效性膽道疼痛癥狀發(fā)生呈間斷性。功效性膽道疼痛連續(xù)30rain或以上。羅馬Ⅲ中功效性消化不良和腸易激綜合征癥狀發(fā)生頻率要求為每七天≥3次，功效性膽道疼痛頻率為1年中發(fā)生1次或數(shù)次功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第18頁③發(fā)病誘因：功效性消化不良多由進(jìn)食誘發(fā)，腸易激綜合征則含有排便前腹痛、便后緩解特點(diǎn)。功效性膽道疼痛與進(jìn)食油膩飲食相關(guān)，痛經(jīng)腹痛發(fā)生與月經(jīng)親密相關(guān)，而FAPS患者癥狀發(fā)生與這些生理事件均無關(guān)

功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第19頁

除與功效性疾病判別外，F(xiàn)APS還應(yīng)與器質(zhì)性疾病所致腹痛相判別，判別點(diǎn)主要包含以下幾個(gè)方面①FAPS患者發(fā)病時(shí)間較長，而器質(zhì)性疾病患者腹痛時(shí)間相對(duì)較短

功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第20頁②FAPS患者描述腹痛癥狀時(shí)多使用情緒化語言，器質(zhì)性疾病患者腹痛性質(zhì)較明確，可為絞痛、銳痛、戳痛等③FAPS患者疼痛部位彌散，可伴有軀體化癥狀，器質(zhì)性疾病患者疼痛部位準(zhǔn)確

④體格檢驗(yàn)示FAPS患者閉眼征陽性(按壓腹部時(shí)患者因?yàn)榭謶侄]眼)。聽診器試驗(yàn)陰性(以相同壓力將聽診器置于以手觸診能誘發(fā)疼痛壓痛點(diǎn)上，并不引發(fā)疼痛)

功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第21頁

因?yàn)榕懦\療較繁瑣，且消耗大量醫(yī)療資源。對(duì)符合上述FAPS診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床上找不到其它能解釋其癥狀疾病且無報(bào)警癥狀患者，當(dāng)前國外多提議采取經(jīng)濟(jì)排除診療方法。主要檢驗(yàn)內(nèi)容包含血常規(guī)、血沉、血生化、C反應(yīng)蛋白和大便潛血。有研究表明采取該方法診療FAPS，患者以后發(fā)生器質(zhì)性疾病概率為0％一4.5％。所以對(duì)診療為FAPS患者，仍應(yīng)注意較長久隨訪觀察。功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第22頁FAPS患者治療尚無嚴(yán)格設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)治療根本是基于良好醫(yī)患關(guān)系綜合治療良好醫(yī)患關(guān)系包含

①同情患者

②教育患者

③確認(rèn)疾病

④重復(fù)確保

⑤治療方案交流

治療功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第23頁當(dāng)前提議在特殊治療之前先進(jìn)行普通性治療制訂治療目標(biāo)依據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度和功效障礙程度進(jìn)行基礎(chǔ)治療專業(yè)精神疾病護(hù)理將難治性患者轉(zhuǎn)至多學(xué)科疼痛治療中心治療等功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第24頁國外通常從小劑量開始使用(如去甲丙咪嗪25-50mg/d)，依據(jù)療效和不良反應(yīng)可逐步增加劑量至100-150mg/d一些新5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)。如文拉法辛和度洛西汀對(duì)一些軀體性疼痛有一定