Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器植入患者的術(shù)中護(hù)理

Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器植入患者的術(shù)中護(hù)理摘要：總結(jié)3例無(wú)導(dǎo)線起搏器植入術(shù)患者術(shù)中護(hù)理配合的要點(diǎn)。做好充分術(shù)前護(hù)理，術(shù)中做好物品藥品、耗材急救準(zhǔn)備，配合醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防可能的風(fēng)險(xiǎn)是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞：無(wú)導(dǎo)線起搏器;術(shù)中；護(hù)理永久起搏器植入術(shù)是治療緩慢性心律失常的有效的方法之一。傳統(tǒng)起搏器由于電極導(dǎo)線和囊袋的存在，術(shù)后易出現(xiàn)囊袋感染、血腫、氣胸、靜脈血栓、導(dǎo)線脫位、導(dǎo)線斷裂、三尖瓣返流、心包填塞等并發(fā)癥，成為臨床面臨的重要問(wèn)題。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，由美國(guó)美敦力公司研發(fā)的Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器是目前國(guó)內(nèi)唯一使用的、最新的心臟起搏儀器[1]，它集脈沖發(fā)生器與起搏電極導(dǎo)線于一體，不需要經(jīng)靜脈的導(dǎo)線，不需要制作囊袋，通過(guò)導(dǎo)管微創(chuàng)以微縮膠囊的形式直接進(jìn)入右心室，去除了導(dǎo)線和囊袋，簡(jiǎn)化植入步驟，避免了傳統(tǒng)起搏器應(yīng)用過(guò)程中的并發(fā)癥，為心律失常提供了一種新型的治療方式。它的體積較傳統(tǒng)起搏器減小了93%，重量?jī)H為1.75g，平均壽命長(zhǎng)達(dá)12年以上，幾乎具有單腔起搏器所有的功能，還能兼容1.5T和3.0T全身核磁共振掃描檢查。本文就3例無(wú)導(dǎo)線起搏器植入術(shù)術(shù)中配合經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。1臨床資料:本組經(jīng)股靜脈植入無(wú)導(dǎo)線起搏器患者3例，男1例，女2例，年齡43-58歲，術(shù)前均有胸悶、氣短、乏力癥狀，其中1例為竇緩，夜間最長(zhǎng)R-R間期3.8秒，2例為三度房室傳導(dǎo)阻滯伴房顫心律，左室射血分?jǐn)?shù)均在正常范圍內(nèi)。以上3例患者術(shù)中及術(shù)后24h均未發(fā)生各種并發(fā)癥，術(shù)中未出現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，均于術(shù)后2-4天順利出院。2術(shù)中護(hù)理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備2.1.1環(huán)境準(zhǔn)備：保持介入手術(shù)室溫度21-25℃，相對(duì)濕度30%-60%。保證操作臺(tái)面的無(wú)菌和周圍環(huán)境的清潔。2.1.2.術(shù)中耗材：三聯(lián)三通、環(huán)柄、8F股動(dòng)脈鞘、穿刺針、手術(shù)刀片、螺旋50mL注射器、超滑導(dǎo)絲、加硬導(dǎo)絲、6FMPA2造影管,18Fcook血管擴(kuò)張鞘、傳送鞘管、遞送系統(tǒng)、無(wú)導(dǎo)線起搏器、血管縫合器、圈套器。2.1.3物品藥品準(zhǔn)備：程控儀、加壓袋、除顫儀、臨時(shí)起搏器及電極、血管超聲、1:1肝素鹽水。2.1.4心理護(hù)理：通過(guò)向患者介紹手術(shù)路徑、方法、過(guò)程及術(shù)中配注意事項(xiàng)，減輕患者的焦慮緊張情緒。2.2手術(shù)配合患者平臥于DSA手術(shù)床，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽，粘貼除顫電極板，手術(shù)臺(tái)全程用肝素鹽水。按手術(shù)要求進(jìn)行皮膚消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單，1%利多卡因局部麻醉，8F動(dòng)脈鞘穿刺于右股靜脈，MPA造影導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入右心房，交換Amplatz超硬導(dǎo)絲安全到達(dá)右心房，使用不同型號(hào)的擴(kuò)張鞘管進(jìn)行擴(kuò)張，以便于Micra傳送鞘管的插入。18FCOOK擴(kuò)張鞘擴(kuò)張后置入專用傳送鞘管。推注肝素3000U，送入預(yù)裝Micra可控彎遞送系統(tǒng)。1副輸液器連接專用傳送鞘管與加壓肝素鹽水，以每秒2-3滴的速度沖管;另一輸液器連接Micra可控彎遞送系統(tǒng)與加壓肝素鹽水直接沖管。以右前斜工作體位將遞送系統(tǒng)跨三尖瓣入右室，經(jīng)鞘管內(nèi)造影，Micra頭端與間隔面緊密貼靠后，逐級(jí)釋放。無(wú)導(dǎo)線起搏器最佳固定位置為右心室間隔部，其次為右心室心尖部，而右心室游離壁相對(duì)薄弱，此處固定會(huì)增加心肌穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[2]。印度一項(xiàng)研究[3]也表明右心室間隔部植入更具有生理性。程控:感知、閾值、阻抗參數(shù)滿意后，進(jìn)行牽拉試驗(yàn)，起搏器至少有兩個(gè)鉤掛在心肌上，再次程控參數(shù)同前，分離遞送系統(tǒng)和Micra，再次程控參數(shù)無(wú)異常，利用超聲看心包未見(jiàn)異常，退出傳送鞘管和可控彎遞送系統(tǒng)，穿刺點(diǎn)“8”字縫合，加壓包扎傷口，結(jié)束手術(shù)。2.3預(yù)防術(shù)中可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)由于無(wú)導(dǎo)線起搏器為新興技術(shù)，手術(shù)醫(yī)生存在經(jīng)驗(yàn)不足的可能性，故手術(shù)護(hù)士在術(shù)前要熟悉各種應(yīng)急預(yù)案及操作流程，以便預(yù)防術(shù)中可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。2.3.1股靜脈通路風(fēng)險(xiǎn)的處理無(wú)導(dǎo)線起搏器的入路途徑首選股靜脈，穿刺前使用超聲進(jìn)行股靜脈定位可大大提高穿刺的成功率。2.3.2心律失常的風(fēng)險(xiǎn)：①在送入無(wú)導(dǎo)線起搏器遞送系統(tǒng)前，備好臨時(shí)起搏電極，以預(yù)防可能會(huì)引起的一過(guò)性傳導(dǎo)阻滯;②無(wú)導(dǎo)線起搏器遞送工具的尺寸較大以及其與心內(nèi)膜接觸時(shí)都容易引發(fā)異位激動(dòng)，并且跨越三尖瓣時(shí)、定位裝置時(shí)、進(jìn)行牽拉測(cè)試時(shí)均有可能突發(fā)室速室顫的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)護(hù)士密切關(guān)注心電變化。2.3.3心包積液和心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)在植入Micra的過(guò)程中，可能會(huì)造成心臟穿孔、心臟壓塞，出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者,做好急救準(zhǔn)備。2.3.4血腫的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)導(dǎo)線起搏器需用較大的推送導(dǎo)管，股靜脈局部出血、滲血及腹膜后血腫風(fēng)險(xiǎn)大，因此手術(shù)護(hù)士術(shù)中密切觀察術(shù)肢皮溫、顏色、有無(wú)腫脹等情況。2.3.5無(wú)導(dǎo)線起搏器植入后，傷口穿刺處縫合，必要時(shí)血管縫合器處理，最后傷口處行彈力繃帶加壓包扎。2.3.6Micra脫落取出的設(shè)備選擇與Micra遞送系統(tǒng)匹配的圈套抓捕器。3小結(jié)本組3例無(wú)導(dǎo)線起搏器植入術(shù)患者，手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)后2-4出院。Micra在患者選擇上最大的局限性之一是目前只有VVI(R)裝置，雖然程控VDD可行且成功，但是目前還沒(méi)有上市。由于Micra費(fèi)用較高，患者選擇需結(jié)合患者的病情及經(jīng)濟(jì)承受能力，無(wú)導(dǎo)線起搏器的取出，文獻(xiàn)支持即可和中期回收，遠(yuǎn)期會(huì)有纖維器械包裹形成，由于體積小，不到正常右心室體積的2%，不太可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損，可選擇關(guān)閉MicraTPS并放棄取出，理論上至少可以植入3個(gè)裝置。Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器為新興技術(shù)，手術(shù)醫(yī)生存在經(jīng)驗(yàn)不足的可能性，故手術(shù)護(hù)士在術(shù)前耗材準(zhǔn)備、手術(shù)環(huán)境、儀器、藥品、皮膚準(zhǔn)備等等，術(shù)中做好護(hù)理配合的連貫性及并發(fā)癥監(jiān)測(cè)的預(yù)見(jiàn)性尤為重要，要熟悉各種應(yīng)急預(yù)案及操作流程，以便預(yù)防術(shù)中可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了保障。參考文獻(xiàn)[1]周建軍，郭成軍，馬克娟，等.6例無(wú)導(dǎo)線起搏器植人患者的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019,25(6):781-783.[2]OkabeT，AfzalMR，HoumsseM，etal.Tine-basedleadlesspacemaker:strategiesforsafeimplantationinunconventionalclinicalscenarios[J].JACCClinElectrophysiol,2020,6(10):1318-1331.[3]SharmaP，SinghGuleriaV，BharadwajP，etal.Assessingsafetyofleadlesspace