37-風(fēng)濕病科--大僂(強(qiáng)直性脊柱炎)中醫(yī)診療方案(2021年版)

1、大僂強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)診療方案2021年版一、診斷一疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照?實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)?王、丕安、胡蔭奇主編，人民衛(wèi)生 2021年出 版。凡癥見腰骶、胯疼痛，僵直不舒，繼而沿脊柱由下而上漸與胸椎、 頸椎少 數(shù)可見由上而下者，或見生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或見腰彎、背 突、頸重、肩隨、形體羸；或見關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等臨床表現(xiàn)，甚還可見“尻 以代踵，脊以代頭之征象，均可診為大僂。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，早期診斷可參考國際脊柱關(guān) 節(jié)病評估工作組發(fā)布的2021年中軸型脊柱關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)和 2021年外周型脊 柱關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)。二證候診斷1. 腎

2、虛督寒證：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牽與膝腿痛或酸軟無力， 畏寒喜暖，得熱那么舒，俯仰受限，活動不利，甚那么腰脊僵直或后凸變形， 行走坐臥不能，或見男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚， 脈多沉弦或沉弦細(xì)。2. 腎虛濕熱證：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適、身熱不揚(yáng)、綿綿 不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲，或見脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯 不爽，小便黃赤或伴見關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛，或有積液，屈伸活動受限，舌質(zhì)偏 紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。二、治療方法一辨證論治1. 腎虛督寒證治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛寒除濕1推薦方藥：桂枝附子湯合獨活寄生湯加減。狗脊、熟地、制附片、鹿

3、 角霜、骨碎補(bǔ)、杜仲、桂枝、白芍、知母、獨活、羌活、續(xù)斷、防風(fēng)、威靈仙、 川牛膝、炙山甲等，或具有同類成效的中成藥包括中藥注射劑 。2中藥熱敷與離子導(dǎo)入：選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)外用藥物如寒 痹外用方：川烏、桂枝、透骨草、乳香、沒藥、制元胡煎煮成100ml，采用 離子導(dǎo)入設(shè)備，將藥物通過低中頻電流導(dǎo)入疼痛部位，使用導(dǎo)入的藥物控制在 37度左右，每日1次，每次30分鐘。3超聲中藥透入：選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)外用中藥采用超聲導(dǎo)入 設(shè)備，將藥物通過超聲導(dǎo)入疼痛部位，每日1次，每次20分鐘。4中藥熏蒸：運(yùn)用熏蒸設(shè)備將驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)外用中藥對腰背 疼痛局部進(jìn)展熏蒸治療，每日1次每次30分鐘

4、，熏蒸溫度為4060C為宜。5中藥藥罐與電磁治療：選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)外用中藥煎煮至 200ml浸泡雙足與雙下肢，外用藥罐和電磁治療設(shè)備輔助藥物吸收，調(diào)節(jié)水溫 低于45E為宜，每日一次，每次30分鐘。2. 腎虛濕熱證治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，清熱利濕1推薦方藥：四妙湯合桂枝芍藥知母湯加減。狗脊、蒼術(shù)、炒黃柏、牛 膝、苡米、忍冬藤、桑枝、絡(luò)石藤、白蔻仁、藿香、防風(fēng)、防己、萆薢、澤瀉、 桑寄生、炙山甲等，或具有同類成效的中成藥包括中藥注射劑 。2中藥濕敷：酌情選用清熱利濕外用藥物如熱痹外用方：黃柏、知母、 大黃、冰片、忍冬藤、地丁煎煮約 50ml，用敷布浸濕后縛于腫痛關(guān)節(jié)，也可 加用場效應(yīng)治療設(shè)備包裹

5、于外促進(jìn)藥物透皮吸收，每日1次每次30分鐘。3半導(dǎo)體激光照射治療：對關(guān)節(jié)腫痛部位采用半導(dǎo)體激光照射治療，治療儀距離腫痛部位5cm照射時間每日1次，每次小于10分鐘，激光功率小于 1500毫瓦。二其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。1. 針灸治療：根據(jù)病情，辨證選取腎俞、腰陽關(guān)、夾脊、委中、昆侖、太 溪、三陰交、阿是穴等穴位，或根據(jù)疼痛部位采取局部取穴或循經(jīng)取穴。針刺 時根據(jù)寒熱虛實不同配合針刺瀉法、補(bǔ)法，或點刺放血等。2. 體育醫(yī)療：進(jìn)展脊柱和關(guān)節(jié)的功能鍛煉與康復(fù)，可進(jìn)展太極拳、八段錦， 或參照?強(qiáng)直性脊柱炎體育醫(yī)療操?閻小萍中國農(nóng)影音像,2000年進(jìn)展體 育醫(yī)療鍛煉。3. 推拿療

6、法：根據(jù)病情，可配合手法按摩治療：取穴腎俞、腰陽關(guān)、夾脊、 委中、昆侖、太溪、三陰交、阿是穴等穴位。4. 針刀治療：局部關(guān)節(jié)、脊背疼痛者，根據(jù)病情可選用微創(chuàng)治療針刀療 法。三西藥治療根據(jù)?強(qiáng)直性脊柱炎診斷與治療指南?，當(dāng)患者疼痛明顯、影響睡眠與生活質(zhì)量，可應(yīng)用非甾體抗炎藥；合并外周關(guān)節(jié)受累，可酌情加用柳氮磺吡啶等； 疾病嚴(yán)重活動、炎癥指標(biāo)高時，可酌情選用生物制劑；同時積極控制危險因素、 并發(fā)癥與合并癥，如脊柱骨化、髖關(guān)節(jié)受累、骨質(zhì)疏松骨折、眼部受累等；外 周關(guān)節(jié)如膝、踝、髖等關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動受限者，可選用關(guān)節(jié)腔穿刺注 射藥物治療：假設(shè)注藥為糖皮質(zhì)激素，每年應(yīng)少于3次，且頻繁注射可能增加感染風(fēng)

7、險，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎；髖關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、強(qiáng) 直或畸形者可行外科手術(shù)治療。四護(hù)理調(diào)攝要點1. 情志調(diào)護(hù)：與患者多進(jìn)展面對面的溝通，給患者予耐心的開導(dǎo)、熱心的 撫慰與鼓勵，幫助患者正確認(rèn)識自己的病情，了解治療的過程與方法，建立戰(zhàn) 勝疾病的信心。2. 生活調(diào)護(hù)：囑患者注意保暖，并盡量選擇向陽的居室居住，保持室枯燥、溫暖、空氣新鮮，溫水洗手、洗腳，防止衣物潮濕，戒煙酒。對于有髖關(guān)節(jié)病 變患者，在無負(fù)重的情況下進(jìn)展肢體活動，病變嚴(yán)重者應(yīng)借助腋拐行走。對于 病情較重的臥床患者，應(yīng)由護(hù)理人員協(xié)助患者床上進(jìn)食、床上浴、床上大小便,并保持患者身體清潔、經(jīng)常幫助患者翻身，防止褥瘡與墜積性肺炎的

8、發(fā)生。3. 飲食調(diào)護(hù)：選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食品，冬天還 可多進(jìn)些溫補(bǔ)性的食物，如牛羊肉、骨頭湯等。此外本病易造成骨量喪失導(dǎo)致 骨質(zhì)疏松，應(yīng)多進(jìn)含鈣質(zhì)高的食物，如蝦皮、酥魚、奶制品等。三、療效評價一評價標(biāo)準(zhǔn)1. 中醫(yī)證候療效評估標(biāo)準(zhǔn)參照2002年?中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原那么?中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展評估。1臨床緩解：中醫(yī)臨床病癥根本緩解，證候積分減少? 70%2顯效:中醫(yī)臨床病癥明顯改善，證候積分減少? 50%3有效:中醫(yī)臨床病癥好轉(zhuǎn)，證候積分減少?20%4無效：中醫(yī)臨床病癥無改善，甚或加重,證候積分減少缺乏20%2. 疾病療效評估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ASAS制定的ASAS2C療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)

9、展評價。3. 疾病活動度評估BASDA依據(jù)ASAS制定的疾病活動度評估BASDAJ進(jìn)展評價。二評價方法1. 中醫(yī)證候療效評估方法參考1988年全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會議修訂通過的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和?中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原那么?中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，制定療效判定方法 如下：中醫(yī)證候腎虛督寒證積分分級量化指標(biāo)病癥評分標(biāo)準(zhǔn)計分腰、臀、髖 疼痛0分1分2分3分無疼痛輕度，疼痛輕微，不影響日常工作 中度，疼痛較重，影響局部工作和日常生活重度，疼痛劇烈，活動受限，嚴(yán)重影響工作與日常生活晨僵0分1分2分3分無晨僵晨僵w 30分鐘，程度較輕晨僵30分鐘，且w 60分鐘，程度較重 晨僵60分鐘，程度嚴(yán)重夜間疼痛0

10、分 1分2分3分無夜間疼痛輕度，疼痛輕微，不影響睡眠中度，疼痛較重，影響睡眠，翻身受限 重度，疼痛劇烈，甚至整夜不得緩解怕風(fēng)怕涼0分1分2分3分無怕風(fēng)怕涼輕度，病癥較輕，持續(xù)時間短中度，病癥時作，需加衣被才能減輕 重度，病癥持續(xù)，甚至加衣被尚不能緩解倦怠乏力0分1分無 有四末不溫0分1分無 有中醫(yī)證候腎虛濕熱證積分分級量化指標(biāo)病癥評分標(biāo)準(zhǔn)得分腰、臀、髖 疼痛0分1分2分3分無疼痛輕度，疼痛輕微，不影響日常工作 中度，疼痛較重，影響局部工作和日常生活重度，疼痛劇烈，活動受限，嚴(yán)重影響工作與日常生活晨僵0分1分2分3分無晨僵晨僵w 30分鐘，程度較輕晨僵30分鐘，且w 60分鐘，程度較重 晨僵60

11、分鐘，程度嚴(yán)重夜間疼痛0分 1分2分3分無夜間疼痛輕度，疼痛輕微，不影響睡眠中度，疼痛較重，影響睡眠，翻身受限 重度，疼痛劇烈，甚至整夜不得緩解身熱不揚(yáng)0分 1分2分溫w無輕度，身熱時作，持續(xù)時間短，體溫w37.5 C中度，身熱較甚，持續(xù)時間較長，反復(fù)發(fā)作，37.5 CV體38 C3分重度，身熱纏綿難愈，體溫38 C外周關(guān)節(jié) 紅腫熱痛0分1分無 有口干口渴0分1分無 有計算公式：治療前積分-治療后積分寧治療前積分X 100%2. 疾病療效評估方法ASAS2C包括以下四項：病人的總體評價VAS評分、脊柱疼痛VAS評分、功能指數(shù)BASF脊柱炎癥BASDI后兩項的平均值。到達(dá)強(qiáng)直性脊柱炎療效評價標(biāo)準(zhǔn) 20反響的患者比例ASAS20，應(yīng)界定為：1與初診值相比，以上4個指標(biāo)中有3個改善至少到達(dá)20%，并且絕 對分值至少有1分的進(jìn)步；2上述指標(biāo)中未能到達(dá)20 %改善的一項，與初診相比無惡化。3. 疾病活動度評估BASDA評估方法包括6個問題，問題15用VAS水平視力表評分，0端代表沒有，10代表 非常嚴(yán)重，讓患者根據(jù)自己的判斷，分別記作 010分。問題6用晨僵持續(xù)時 間VAS水平視力表評估，晨僵時間無為 0分，2小時或2小時以上為