泌尿外科病例分析

1、泌尿外科病例分析題1. 患者，男，40歲，因有腰部絞痛3天，無尿3天入院，體查：急性病容，心肺（一），右下腹部有壓痛，無明顯反跳病，雙腎未及，右腎區(qū)叩壓痛。生化檢查：E4A：K+6.5mmol/L，Na+128mmol/L,cl-90mmol/L,二氧化碳結(jié)合率：14mmol/L血尿素氮：25mmol/L血肌酐800umol/LKUB：右第三腰椎橫突下高密度影約1.2cmX1.0cm大小，左腎鹿角形高密度。請(qǐng)問：患者的診斷？處理方案？參考答案： 腎后性急性腎功能衰竭，右側(cè)輸尿管結(jié)石，左腎多發(fā)結(jié)石無功能。 急診血液透析，病情穩(wěn)定后盡早行右輸尿管切開取石。2. 男性患者56歲，因尿頻、尿急、尿痛2

2、年，左側(cè)陰囊腫痛并破潰流膿1月，無尿2天入院，患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，白天1-2小時(shí)/次，夜尿5-6小時(shí)/次，進(jìn)行性排尿困難，1周前出現(xiàn)左側(cè)陰囊紅腫疼痛，并破潰流膿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診：尿R：UBC2+/HP，PC+/HP,RBC2-8/HP,KUB+IVP：右側(cè)腎臟不顯影，左側(cè)腎臟輕度積水，左輸尿管上、下段均存在狹窄，膀胱容量偏小。在治療過程中出現(xiàn)無尿，入院時(shí)Bun12.7mmol/l，cre497umol/l，血K+6.6mmol/l，CO12nmol/ml，請(qǐng)問：患者的診斷？處理方案？參考答案： 腎后性急性腎功能衰竭，雙側(cè)泌尿系結(jié)核，右腎無功能，左側(cè)輸尿管狹窄，左側(cè)睪丸附睪

3、結(jié)核并感染。 急診左腎造瘺術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)抗炎、抗結(jié)核治療，病情穩(wěn)定后擇期行右腎切除術(shù)，以后再擇期行腸道代輸尿管術(shù)。3.患者，28歲，女性，因食魚膽后，無尿3天入院。生化檢查：E4A：K+6.3mmol/L，Na+125mmol/L,cl-89mmol/L,二氧化碳結(jié)合率：12mmol/L，血尿素氮：30mmol/L血肌酐1050umol/L請(qǐng)問：患者的診斷？處理方案參考答案：腎性急性腎功能衰竭。急診血液透析。4男性，31歲。突發(fā)左側(cè)腰部劇烈疼痛1小時(shí)入院，無發(fā)熱。X線平片顯示第四腰椎左側(cè)可見一致密影,大小0.7*0.9cm。請(qǐng)問該患者診斷是什么？急診止痛應(yīng)用何種藥物（至少說出兩種）？如不處理有何

4、后果？徹底治療有幾種方法？如患者未治療而腰痛消失，但出現(xiàn)排尿不能尿潴留說明什么？參考答案：診斷：左輸尿管結(jié)石藥物：解痙、鎮(zhèn)痛，可用哌替啶、嗎啡、布桂嗪，阿托品、山莨菪堿，維生素K、黃體酮不處理后果：1、腎積水2、自行排出治療方法：1、藥物治療2、體外震波碎石（ESWL）3、腔鏡治療（輸尿管鏡下碎石）4、開放手術(shù)取石腰痛消失排尿不能：結(jié)石自輸尿管排入膀胱后進(jìn)入尿道。5男性，72歲。漸進(jìn)性排尿困難2年，1天前出現(xiàn)尿潴留。入院后B超顯示雙腎積水,化驗(yàn)血尿素氮：8.0mmol/L血肌酐160umol/L。積極準(zhǔn)備后予以手術(shù)治療，術(shù)后第二天患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，頭疼、定向力障礙，血鈉120mmol/L。請(qǐng)

5、說出患者可能的診斷（不包括尿潴留及雙腎積水），此患者手術(shù)方式有幾種，術(shù)后第二天的并發(fā)癥名稱是什么，如何預(yù)防和治療？如患者要求保守治療，藥物治療有幾類，各類舉例說出一種。參考答案：診斷：1、前列腺增生癥2、腎后性腎功能不全手術(shù)：1、開放性前列腺摘除術(shù)（經(jīng)膀胱、恥骨后）2、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（電切、激光、等離子）并發(fā)癥：經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）預(yù)防：使用等滲沖洗液，低壓沖洗，縮短手術(shù)時(shí)間，避免切透前列腺包膜治療：利尿、應(yīng)用高滲鹽水藥物：1、植物藥：前列康、翁瀝通、前列舒樂2、a受體阻滯劑：高特靈、馬沙尼、哈樂、桑塔、竹林胺、可派、可多華、特拉唑嗪、鹽酸坦洛新3、5a-還原酶抑制劑：保列治（非那

6、雄胺）6. 男性患者，56歲。因間斷性全程無痛性肉眼血尿1年入院，化驗(yàn)肝腎功能正常，Hb10.5g/L,B超肝膽胰脾雙腎無異常，膀胱左側(cè)壁可見2cm實(shí)性占位。請(qǐng)說出該患者的診斷，該病首要的檢查是什么，此病治療原則是什么，如何選擇術(shù)式，術(shù)后應(yīng)如何用藥（說出兩種藥物）參考答案：診斷：膀胱腫瘤（膀胱癌）首要檢查：膀胱鏡檢治療原則：手術(shù)為主，放療化療為輔。手術(shù)方式：TUR-Bt、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切除術(shù)。TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2（表淺性）。膀胱全切術(shù)：多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)的表淺腫瘤；T3期以上的浸潤性腫瘤。膀胱部分切除術(shù)：高齡高危、不能耐受全切術(shù)的浸潤性腫瘤（2cm范圍）TUR-Bt、膀胱

7、部分切除術(shù)后可采用膀胱腔內(nèi)灌注化療藥物治療常用藥物：絲裂霉素、吡柔比星、阿霉素、卡介苗、塞替派等膀胱全切術(shù)后應(yīng)用全身化療：GC（吉西他濱和順鉑）方案；MVAC（氨甲蝶吟、長春堿、阿霉素、順鉑）方案。7. 女性患者，35歲，因突發(fā)四肢無力，不能行走2小時(shí)入院。入院后測(cè)血壓165/105mmHg,心電圖正常，胸片正常，血AST26U/L、ALT18U/L、尿素氮5.3mmol/L、肌酐96mmol/L、K2.4mmol/L、Na129mmol/L、Cl95mmol/L.腹部CT顯示肝脾未見異常，左腎上腺可見2*2cm腫塊，右腎上腺未見異常，雙腎無異常。該患者考慮為什么疾?。吭摬∫话惆l(fā)生于腎上腺皮質(zhì)

8、的那個(gè)帶？該病最好的治療方法是什么？術(shù)前準(zhǔn)備最主要的藥物是什么？患者高血壓的機(jī)理是什么？參考答案：診斷：左腎上腺腫瘤（原發(fā)性醛固酮增多癥）好發(fā)部位：該病一般發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)球狀帶（球狀帶分泌鹽皮質(zhì)激素，以醛固酮為代表）治療方法：手術(shù)切除腎上腺腫瘤藥物：螺內(nèi)酯（安體舒通）并適當(dāng)補(bǔ)鉀，使血鉀恢復(fù)正常機(jī)制：患者高血壓的機(jī)理是腫瘤分泌大量醛固酮，使體內(nèi)鉀丟失、鈉水潴留，從而引起血壓增高。8. 男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核

9、病史，無藥物過敏史。查體：T37.3C,P100次/分，BP96/60mmHg。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。化驗(yàn)：WBC10.2X109/L,HGB98g/L,尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC0-2個(gè)/高倍。B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。胸片正常。問1診斷及診斷依據(jù)2鑒別診斷3進(jìn)一步檢查4治療原則。參考答案：診斷：1.腎外傷（右腎）2.輕度腦震蕩診斷依據(jù)：1右腰部外傷史2右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快3肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視

10、野4.受傷后神志一度不清鑒別診斷：1肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除2腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體進(jìn)一步檢查：1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況2.CT:可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍治療原則1絕對(duì)臥床，觀察生命體征（BP,P、R，T等）。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查2抗休克、抗感染及對(duì)癥處理3注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積。9. 男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏?/p>

11、較多紅細(xì)胞、白細(xì)胞給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體:腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+）,RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，電解質(zhì)無異常

12、。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cmX1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。問1診斷及診斷依據(jù)2鑒別診斷3.進(jìn)一步檢查4.治療原則。參考答案：診斷：1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石）2.右腎積水，腎功能輕度受損診斷依據(jù)：1.右側(cè)腰痛,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史2.右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張4血尿酸及尿尿酸均增高，尿p

13、H5.0。鑒別診斷：1.輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染進(jìn)一步檢查：1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查治療原則：1.碎石治療或輸尿管切開取石2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施10. 男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余。6個(gè)月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。左腎區(qū)輕微叩擊痛

14、。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連,壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（+），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-)，靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。問1.診斷及診斷依據(jù)2.鑒別診斷3.進(jìn)一步檢查4.治療原則。參考答案：診斷：左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮診