小切口dewar手術(shù)治療肩鎖脫位和鎖骨遠端骨折的術(shù)后康復鍛煉

小切口dewar手術(shù)治療肩鎖脫位和鎖骨遠端骨折的術(shù)后康復鍛煉

dewar手術(shù)將二頭肌短頭和聯(lián)合手臂肌腱的側(cè)骨移植至鎖骨，并對完全斷裂的手臂肌腱進行靜力學重建。在前臂重力和重量的作用下，聯(lián)合肌腱收縮，鎖骨的遠端動力恢復。最早被用于肩鎖關節(jié)陳舊性脫位,以后被用于急性脫位和鎖骨遠端骨折。自1988年以來,采用小切口Dewar手術(shù)治療急性RockwoodⅢ型以上肩鎖關節(jié)脫位(75例)和NeerⅡ型鎖骨遠端骨折(39例)共114例患者,取得滿意療效。2000年以來,對采用小切口Dewar手術(shù)治療的32例患者術(shù)后運用康復鍛煉程序進行系統(tǒng)的階段性肩關節(jié)功能訓練,較同期25例對照組患者恢復效果良好。1數(shù)據(jù)和方法1.1非側(cè)鎖骨折患者年齡分布本組57例,男52例,女5例,年齡19～51歲,平均34.5歲,康復組32例,男29例,女3例,年齡19～51歲,平均35.3歲,RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位20例,NeerⅡ型鎖骨遠端骨折12例。對照組25例,因個人原因未進行康復鍛煉,男23例,女2例,年齡21～46歲,平均32.6歲,RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位15例,NeerⅡ型鎖骨遠端骨折10例(表1)。1.2方法1.2.1合并合并骨錨內(nèi)固定術(shù)組患者仰臥位。手術(shù)采用小切口,自喙突至其相應的上方鎖骨處,上下各延伸1cm,總長度不超過5cm。在喙突正上方,切開并剝離鎖骨骨膜約2cm,顯露鎖骨,用骨鑿仔細將骨面鑿粗糙,在喙突正上方鎖骨處鉆一小孔。沿肌肉走行,分離前部三角肌纖維,顯露喙突及附著于其上的喙肱肌、肱二頭肌短頭的聯(lián)合腱。于喙突中心沿喙突長軸方向鉆一骨孔,用骨鑿垂直喙突長軸鑿下喙突前部,厚度約1cm,提起鑿下的喙突骨塊及聯(lián)合腱,向下游離4cm。按壓鎖骨遠端,使之復位。屈肘并前屈內(nèi)收肩關節(jié),在聯(lián)合肌腱松弛狀態(tài)下,將鑿下的帶聯(lián)合腱的喙突骨塊上移,用螺釘固定于鎖骨鉆孔處,術(shù)畢。1.2.2術(shù)后處理和生活指導術(shù)后對照組根據(jù)疼痛耐受程度自行鍛煉?？祻徒M根據(jù)系統(tǒng)康復程序進行功能鍛煉如下。第1階段(術(shù)后0～4周):患肢其余關節(jié)被動至主動活動。術(shù)后第2d即可進行手部主動伸屈功能鍛煉,包括握拳、分合手指、屈伸腕,逐漸增加手部力量。此時可常規(guī)給予口服止痛藥,如芬必得等。術(shù)后3～4d行前臂和上臂肌的等長收縮鍛煉。開始時,可囑患者在健側(cè)肢體練習,以對比檢驗肌肉收縮情況。至2周時,每天有效鍛煉達10組,每組10次,每次收縮10s后休息10s。此階段可用紅外線或各種透熱療法促進消腫。待1周之后腫脹逐漸消退,行肘關節(jié)的被動至主動伸屈活動,前臂的旋轉(zhuǎn)活動,至2～3周時達到肘用力全范圍屈伸旋轉(zhuǎn)活動。生活指導:除訓練時間外均需前臂吊帶懸吊患肢,至4～5周時去除吊帶。臥床時患側(cè)上臂下墊枕,使手臂保持稍前屈位,以減輕疼痛。第2階段(術(shù)后5～8周):術(shù)后第5周行無痛肩關節(jié)活動度練習(ROMexercise)。肩關節(jié)水平范圍內(nèi)由被動、助力至主動前屈、外展以及彎腰鐘擺練習。前屈可超過90°。鎖骨遠端骨折患者稍晚些,可從第6周開始。行肩關節(jié)鍛煉前應先做理療,如微波、熱療,以鎮(zhèn)痛解痙,軟化瘢痕組織,后行功能鍛煉,之后根據(jù)疼痛程度可行局部冷敷。關節(jié)活動度練習的基本原則是逐步牽張攣縮與粘連的纖維組織。包括被動、助力、主動運動。被動運動由治療師或由患者自己用健肢協(xié)助完成,必須小心的根據(jù)疼痛感覺控制用力程度,并注意動作輕柔緩慢,循序漸進。切忌施行暴力,以免引起新的損傷。主動運動,動作宜平衡緩慢,盡可能達到最大幅度,然后稍加維持。助力運動由健肢徒手或通過棍棒、滑輪和繩索等簡單裝置,對患肢的主動運動施加輔助力量,兼有主、被動運動的特點?？梢哉J為引起局部適宜感覺(緊張感或輕度疼痛感)提示ROM的有效性。生活指導:此階段鼓勵患側(cè)手參與日常生活活動,如洗臉、刷牙、梳頭、系帶、穿上衣、洗澡、如廁等。第3階段(術(shù)后8周以后):術(shù)后8周以后行患肩無痛全范圍活動。超過肩關節(jié)水平范圍前屈、外展,并進行主動后伸。鍛煉過程仍可按被動、助力、主動運動順序。此時暫不行肌力鍛煉。術(shù)后12周:在肩關節(jié)全范圍活動的同時,行前屈、外展、后伸、內(nèi)外旋各方向抗阻肌力練習?？山柚鷨♀徎蛏炒屑缰芗〉葟埦毩?isotonicexercise),同時可借助墻壁作為阻力,行多角度等長練習(multi-angleisometricexercise,MIE),即在整個關節(jié)運動幅度中每隔20°～30°作一組等長練習。至20周時恢復原工作和運動水平。在此階段患者仍應根據(jù)疼痛感覺控制用力程度,以引起輕度疼痛感為益。行關節(jié)鍛煉前仍需先做理療,軟化瘢痕組織,后行功能鍛煉。生活指導:此階段恢復日常生活。生活中,肩關節(jié)活動時應避免過于劇烈,以免肩周軟組織受牽拉損傷。注意頸肩部保暖防寒,避免受涼。平時積極參加體育鍛煉,增強體質(zhì),更要避免肩部外傷。1.2.3伸、中立位內(nèi)旋、外旋術(shù)后5個月時,對患肩各方向活動度,包括前屈上舉、外展上舉、后伸、中立位內(nèi)旋、外旋進行測定。采用UCLA評分標準(美國加州大學肩評分標準)進行綜合評定,內(nèi)容包括:疼痛10分、功能10分、主動前屈5分、徒手前屈肌力5分、滿意度5分。最高共35分。2結(jié)果2.1x線電影的結(jié)果術(shù)后3～5個月X線片均顯示:肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折均愈合良好(圖1、2)。無脫位復發(fā)、骨折不愈合、喙突骨塊脫落等并發(fā)癥。2.2兩組統(tǒng)計學分析術(shù)后5個月患肩康復情況見表2。各組數(shù)據(jù)采用xˉ±sxˉ±s表示,用SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理。組間比較,采用t檢驗。以P<0.05為差異具有顯著性意義,P<0.01為差異具有非常顯著性意義。結(jié)果顯示:患肩前屈上舉、外展上舉康復組均優(yōu)于對照組,分別為P<0.01、P<0.05,內(nèi)旋、外旋、后伸康復組平均值均優(yōu)于對照組,但兩組統(tǒng)計學分析均無顯著性差異(見表2),P>0.05。UCLA評分康復組優(yōu)于對照組,P<0.05。3dewr手術(shù)RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位和NeerⅡ型鎖骨遠端骨折因喙鎖韌帶斷裂,脫位的鎖骨遠端或骨折近折端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位,肩峰或骨折遠折端受上肢重力的牽引向下移位,使得兩端分離,局部不穩(wěn)定,保守治療效果不理想,手術(shù)方法諸多。Dewar手術(shù),將帶聯(lián)合肌腱的喙突骨塊移植至鎖骨,重建已完全斷裂的喙鎖韌帶,兼有靜力學固定和動力學復位的雙重作用,使鎖骨遠端得到有效的復位并維持其穩(wěn)定性。本組手術(shù)采用小切口,術(shù)中不暴露肩鎖關節(jié)或骨折端,最大程度的減少了對局部解剖結(jié)構(gòu)的破壞及術(shù)中損傷,手術(shù)操作過程簡單,且內(nèi)固定物費用低廉,更易于為患者接受。術(shù)后3～5個月X線片均顯示:肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折均良好愈合。術(shù)后康復組根據(jù)不同階段的具體康復程序進行功能鍛煉。術(shù)后5個月時兩組相比,患肩前屈上舉(P<0.01)、外展上舉(P<0.05)、UCLA評分(P<0.05),康復組均優(yōu)于對照組。內(nèi)旋、外旋、后伸雖兩組統(tǒng)計學分析無顯著性差異,P>0.05,但康復組平均值均優(yōu)于對照組。經(jīng)過康復鍛煉,在肩關節(jié)活動度方面和以疼痛、功能、活動、肌力、滿意度為主的肩關節(jié)綜合評分都取得良好效果。3.1術(shù)后總體鍛煉第1階段(術(shù)后0～4周):此階段旨在消除疼痛,減輕炎癥反應,避免肌萎縮和肘關節(jié)出現(xiàn)廢用性僵硬。上臂肌肉收縮的泵作用還能促進靜脈回流,消除肩部腫脹。此階段肩鎖關節(jié)脫位者,因復位后關節(jié)間的纖維瘢痕連接尚未愈合;鎖骨遠端骨折患者常伴有肩鎖關節(jié)的輕度損傷,且早期在肩關節(jié)活動的過程中骨折端會存在微動,因此暫不行肩部鍛煉。第2階段(術(shù)后5～8周):術(shù)后第5周,因肩鎖關節(jié)的纖維瘢痕連接已基本愈合,鎖骨遠端骨折及上移喙突骨塊已形成纖維性骨痂連接,故可行肩關節(jié)鍛煉。4周的肩關節(jié)制動使關節(jié)周圍的纖維組織如關節(jié)囊、關節(jié)韌帶、疏松結(jié)締組織形成部分纖維粘連。此階段的康復目的在于解除粘連,恢復關節(jié)活動度。但因上移喙突骨塊尚未完全愈合,為預防骨塊撕脫,外展應在水平范圍內(nèi),同時應避免后伸;前屈內(nèi)收位時因喙肱肌、肱二頭肌短頭相對松弛,關節(jié)活動度可超過90°。第3階段(術(shù)后8周以后):上移喙突骨塊及鎖骨遠端骨折術(shù)后8周時,已形成原始骨痂愈合,所以此階段允許全范圍關節(jié)活動。此時暫不行肌力鍛煉,以免骨塊脫落。至術(shù)后12周以后,上移喙突骨塊及鎖骨遠端骨折已達成熟骨痂愈合,鍛煉的目的在于各方向抗阻肌力練習以增強肌力。3.2注意事項3.2.1關節(jié)功能訓練既要注意量的漸進,也要注意質(zhì)(方法)的漸進。鍛煉過程可按被動、助力、主動運動順序。在增加關節(jié)活動范圍練習的同時要注意增強肌力。另外還要遵循治療的個