上舉、內收、旋轉手法治療肩關節(jié)脫位的臨床研究

上舉、內收、旋轉手法治療肩關節(jié)脫位的臨床研究

肩關節(jié)脫位是骨科最常見的損傷之一，占全身四大關節(jié)脫落的40.1%。這是一種常見的關節(jié)脫位之一。肩關節(jié)前松弛通常由健康側手托臂至患側前臂，靠近胸壁，以避免肩部活動引起的疼痛。臨床常用的足蹬牽引法、牽引端托法、椅背整復法、牽引回旋法、拔伸托入法、膝頂轉腰法等均有用力不均、合力不聚、費時耗力、常合并醫(yī)源性損傷之弊端。2010年1月至2012年3月筆者采用“上舉、內收、旋轉”法整復肩關節(jié)脫位60例,臨床效果確切,報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1膝關節(jié)陽性患者選取符合標準的臨床確診病例120例,分為治療組和對照組,每組60例。患者均有肩部疼痛、腫脹、功能障礙,Dugus征陽性,經(jīng)X線片證實為肩關節(jié)脫位,均為單側脫位。兩組臨床資料比較見表1,治療組與對照組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P>0.05)。1.2方肩畸形,金冠病患者診斷標準參照《中西醫(yī)臨床骨傷科學》中肩關節(jié)脫位的診斷標準擬定:①肩關節(jié)脫位均有明顯的外傷史,肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。②肩峰突出形成方肩畸形,從腋窩可觸摸到脫位的肱骨頭,Dugus征陽性,在后前位X線攝片顯示肱骨頭移位,不再與關節(jié)盂相關節(jié),可與肩胛頸部重疊。肩峰至肱骨頭的距離加大,而盂下脫位則以肱骨頭向下移位到肩胛盂的下方為其特點。入選標準:符合以上①、②項即可確診,但多以常規(guī)X線攝片進一步明確診斷及排除有無骨折等并發(fā)癥。全部病例經(jīng)X線攝片明確診斷。排除標準:合并其他嚴重損傷;合并心肌梗死、腦卒中急性期等內科嚴重并發(fā)癥有可能危及生命的患者。1.3治療方法1.3.1肱骨頭復位固定①手法復位:以右側肩關節(jié)脫位為例。患者臥于硬板床上,術者站于右側,先放松肌群,輕點肩前、肩后、肩井等穴。醫(yī)者右手握住患者右手腕,左手向下輕輕按壓患者右肩,將患肢在牽引下徐徐向上舉至120°,并將患肢內收至患者頭右側。在將患肢由內上向下、向外、向上做旋轉的同時,如為喙突下脫位或鎖骨下脫位,醫(yī)者用左手指將脫位的肱骨頭輕輕向外下方推頂;如為盂下脫位,醫(yī)者用左手指將脫位的肱骨頭輕輕向外上方推頂;如為后脫位,醫(yī)者用左手指將脫位的肱骨頭輕輕向前上方推頂,則肱骨頭由盂下出而滑入肩關節(jié)盂內,推頂肱骨頭之手明顯有復位感,搭肩試驗陰性,肩峰飽滿,則表示復位成功。對于脫位時間超過1周者,先做外旋再內旋,反復2~3次,通過回旋打通肱骨頭的還納通道,避開其他軟組織的嵌頓,使脫位沿原路返回入關節(jié)囊內,避免不必要的損傷。②固定方法:復位成功后,腋下及上臂內側放置薄棉墊,將上臂緊貼胸壁用寬膠布條橫行粘貼固定,同時將患側手搭于健側肩上,用寬膠布條繞經(jīng)患側肩峰與肘后環(huán)行纏繞使之成為肩肘固定帶,使整個上肢的重量主要由此寬膠布條承擔,避免因上肢的重力作用使肩關節(jié)再脫位。固定時間為3周。③功能鍛煉:固定期間進行肘、腕、指關節(jié)的鍛煉,解除固定后對患肩適時進行系統(tǒng)的康復鍛煉,以增強肩關節(jié)周圍肌肉的肌力,防止關節(jié)囊松弛,從而提高患肩的穩(wěn)定性,以利于肩關節(jié)功能的恢復。1.3.2傷側墊棉墊采用足蹬牽引法進行治療(其中10例在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下復位成功)。傷者取仰臥位,術者位于傷側,面對傷員,坐于床側,兩手握住傷肢腕部,一足著地,同時將另一足跟伸至傷側腋下(腋下墊棉墊),向上蹬住腋部和附近胸壁(右肩用右腳,左肩用左腳)。臂外展沿上臂縱軸(畸形)方向牽引,并向外旋轉(牽引1~3mm后逐漸內收),使之在牽引過程中足跟擠壓肱骨頭而復位。1.4療效評價標準復位標準參照肩關節(jié)脫位復位標準:①方肩消失,肩峰恢復飽滿狀態(tài),觸診可及肱骨頭在關節(jié)盂內;②Dugus征陰性;③X線檢查肩關恢復正常結構。疼痛評分運用視覺模擬疼痛評價法(VAS)進行評估。療效評價方法參照《骨科臨床療效評價標準》中肩關節(jié)脫位評分系統(tǒng)的評分標準制定:優(yōu),肩關節(jié)不腫,無疼痛,關節(jié)功能恢復正常,可以持重及參加各種勞動,不再復發(fā),X線片顯示肩關節(jié)位置正常;良,肩關節(jié)有輕微疼痛,關節(jié)功能恢復正常,能從事體力勞動,X線片顯示肩關節(jié)位置正常;差,肩關節(jié)仍腫痛,關節(jié)功能受限,不能持重,X線片顯示肩關節(jié)仍有脫位。1.5兩組患者定量資料比較采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件,兩組間年齡、VAS評分等定量資料比較采用成組設計定量資料的t檢驗,性別、復位成功率、脫位部位比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1次復位成功情況治療組1次復位成功59例,2次復位成功1例;對照組1次復位成功50例,2次復位成功10例。“上舉、內收、旋轉”復位法1次復位成功率高于傳統(tǒng)足蹬牽引復位法(χ2=8.1068,P=0.0044)。2.2兩組患者疼痛癥狀、足外旋轉復位法比較治療前兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義,治療后治療組VAS評分低于對照組,“上舉、內收、旋轉”復位法對于改善患者疼痛癥狀優(yōu)于足蹬牽引復位法(見表2)。2.3兩組結果圖12根據(jù)療效評定標準:治療組中優(yōu)57例,良2例,差1例;對照組:優(yōu)45例,良7例,差8例。治療組的療效優(yōu)于對照組(P=0.0153),“上舉、內收、旋轉”復位法療效優(yōu)于傳統(tǒng)足蹬牽引法。3討論3.1鎖骨下、髂突下型膝關節(jié)前復位傳統(tǒng)的足蹬牽引復位法至今仍是臨床常用的治療肩關節(jié)脫位的閉合復位手法。足蹬法意在沿上肢縱軸持續(xù)牽拉,使肩關節(jié)周圍痙攣的肌肉松弛,嵌緊的脫位肱骨頭松動,處于鎖骨下、喙突下的肱骨頭便可回到關節(jié)盂水平,再逐步外旋上肢并輕度內收即能復位。然而這種復位手法對有些鎖骨下、喙突下型肩關節(jié)前脫位,如肱骨頭被肩周痙攣的肌肉卡住時,往往難以奏效。其主要原因是由于脫位后疼痛所致肩周肌肉高度痙攣發(fā)生交鎖,突破口卡住肱骨頭呈彈性固定,肱骨頭無法進入。此時如果是關節(jié)囊前緣破裂很可能造成部分軟組織隨肱骨頭復位而嵌入關節(jié)內,復位后肩關節(jié)仍有疼痛,日后關節(jié)纖維粘連致肩關節(jié)功能受限。3.2次高壓再犯罪采用此法可消除以上影響因素而使復位成功:①上臂上舉后,可使肩部肌肉和關節(jié)囊破裂口松弛,有利于解脫嵌頓的肌腱,減少肱骨頭大結節(jié)與關節(jié)盂的擠壓力,利于肱骨頭復位。還可使得脫位后閉合的關節(jié)囊及周圍組織擴張形成負壓空洞,從而對肱骨頭產(chǎn)生吸引作用,加之肱骨頭外側肌肉、肌腱等軟組織的張力擠壓及牽引的力量,所形成的軸向運動亦促使肱骨頭復位。②肩關節(jié)脫位多于外展后伸位發(fā)生,復位時采用肱骨小范圍的環(huán)轉運動可使關節(jié)周圍的軟組織松弛,松解嵌夾于盂頭之間的軟組織,便于使肱骨頭找到脫出口,使肱骨頭順利復位。③在牽引基礎上,輕輕左右搖擺前臂使上臂反復做內外旋轉動作,有助于推動肱骨頭的復位。在外旋時,肱二頭肌腱、關節(jié)囊破裂口及肩袖結構進一步放松,有利于充分牽引肱骨頭至關節(jié)盂邊緣;內旋時,由于肩袖、關節(jié)囊等肩周肌肉、韌帶的張力作用,幫助牽拉肱骨頭滑向關節(jié)腔。所以,上舉內收旋轉1次復位成功率較傳統(tǒng)方法高。同時在牽引下輕輕做反復內外旋轉上臂的動作本身就操作輕柔,不但安全性提高,而且由于肱骨頭的局部旋轉活動,對周圍肌肉及韌帶、關節(jié)囊起到按摩、理筋的作用,不但有利于解除肌腱、肌肉及關節(jié)囊等對肱骨頭的嵌頓和阻擋,甚至可使陳舊性脫位的肩周組織粘連及肌肉痙攣也得到良好的緩解和解除。而且局部按摩可抑制肌肉痙攣,松弛肩袖、關節(jié)囊及韌帶等軟組織,從而緩解復位過程中肩部軟組織疼痛