超聲造影課件

病案討論病案討論1病例1男，39歲，上腹不適一周。無明顯體征。AFP,CA199正常。病例1男，39歲，上腹不適一周。2超聲所見右肝前葉低弱回聲團(tuán)，性質(zhì)待定。超聲所見右肝前葉低弱回聲團(tuán)，性質(zhì)待定。3CT肝臟大小形態(tài)未見異常，肝方葉可見一結(jié)節(jié)影，直徑約2.0cm，動脈期強(qiáng)化明顯，邊界欠清，門脈期呈高密度，病灶邊界較清楚，延遲期病灶呈稍高密度，邊界欠清。上述改變，考慮肝血管源性腫瘤，血管瘤可能，請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)另見數(shù)個(gè)小囊腫CT肝臟大小形態(tài)未見異常，肝方葉可見一結(jié)節(jié)影，直徑約2.0c4CEUS右肝S6段距離肝臟包膜5mm位置實(shí)質(zhì)性占位，大小約：2.8x2.2cm，超聲造影提示動脈期增強(qiáng)明顯，門脈及延遲期無明顯流空效應(yīng)，考慮原發(fā)腫瘤性病變（1、中高分化肝CA,2、腺瘤？）CEUS5病例2男，34歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位8+入院。體格檢查無異常。AFP:2.83ng/ml19-9:12.51U/ml病例2男，34歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位8+入院。6超聲所見右肝前葉實(shí)質(zhì)內(nèi)探及大小約2.3X1.3cm弱回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號。超聲所見右肝前葉實(shí)質(zhì)內(nèi)探及大小約2.3X1.3cm弱回聲結(jié)節(jié)7CT肝方葉見一大小約2.1cm×1.3cm×1.0cm團(tuán)狀影，動脈期、門脈期均見輕度強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度高于動脈期；上述改變性質(zhì)不能肯定，血管瘤或占位均有可能，建議進(jìn)一步MRI檢查。CT肝方葉見一大小約2.1cm×1.3cm×1.0cm團(tuán)狀影8MRI檢查所見:肝臟方葉與右葉交界處前緣可見一2.5cmX2cmX1.5cm大小等T1稍高T2結(jié)節(jié)影，動脈期明顯增強(qiáng)，門脈期輕度增強(qiáng)，邊界不規(guī)則；余肝臟實(shí)質(zhì)未見明顯異常.MRI檢查所見:肝臟方葉與右葉交界處前緣可見一2.5cmX29CEUS右肝前葉弱回聲結(jié)節(jié)造影后考慮原發(fā)性小肝癌（高分化）可能大。CEUS10術(shù)中所見：肝方葉可見一直徑2.5cm腫塊，質(zhì)中，剖面呈魚肉狀，包膜完整。術(shù)中所見：肝方葉可見一直徑2.5cm腫塊，質(zhì)中，剖面呈魚肉狀11病例3女，41歲，左乳浸潤性導(dǎo)管癌切除術(shù)后2月復(fù)查。病例3女，41歲，左乳浸潤性導(dǎo)管癌切除術(shù)后2月復(fù)查。12超聲所見：于右肝前葉S5段探及大小約2.0X2.7cm實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)塊，類圓形，形態(tài)尚規(guī)則，邊界較清楚，內(nèi)部未見血流信號。2010.11超聲所見：于右肝前葉S5段探及大小約2.0X2.7cm實(shí)質(zhì)性13CT:“乳Ca術(shù)后”現(xiàn)見：1、肝臟右葉前段見兩個(gè)低密度結(jié)節(jié)，直徑分別約2.0cm、0.8cm，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移病灶可能大。2010.11CT:“乳Ca術(shù)后”現(xiàn)見：14今年3月再次復(fù)查超聲肝臟形態(tài)大小未見異常，包膜光滑,靠近膽囊窩處探及大小約1.3cm低弱回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清晰，形態(tài)較規(guī)則。肝臟可疑實(shí)性占位，建議超聲造影明確性質(zhì)；今年3月再次復(fù)查超聲肝臟形態(tài)大小未見異常，包膜光滑,靠近膽囊15今年3月再次復(fù)查CT肝臟右前葉實(shí)質(zhì)內(nèi)見一片團(tuán)狀稍低密度影，大小約4.4cm×6.5cm×4cm，其內(nèi)密度欠均勻，略有強(qiáng)化，侵及膽囊床。考慮占位性病變，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移灶。今年3月再次復(fù)查CT肝臟右前葉實(shí)質(zhì)內(nèi)見一片團(tuán)狀稍低密度影，大16CEUS團(tuán)塊于肝動脈期立即增強(qiáng)（中心呈低增強(qiáng)），門脈期造影劑始消退，延遲相呈低增強(qiáng)，和周圍肝實(shí)質(zhì)形成鮮明對比，另于團(tuán)塊周圍見6~7個(gè)低增強(qiáng)團(tuán)塊。CEUS團(tuán)塊于肝動脈期立即增強(qiáng)（中心呈低增強(qiáng)），門脈期造影劑17超聲造影課件18病例4女，65歲，上腹不適一年，加重1月。乙肝小三陽20年+。AFP:240ug/mlCA19-9:60U/ml病例4女，65歲，上腹不適一年，加重1月。19超聲所見8月，9月檢查均未見明顯異常。11月發(fā)現(xiàn)左肝外葉內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯。超聲所見8月，9月檢查均未見明顯異常。20MRCP肝左葉（大部位于左外葉）異常信號，情況如上所述，考慮占位性病變（膽管源性）？或其他？目前肝門部淋巴結(jié)腫大，肝門部膽管狹窄（肝左葉病灶累及或相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)外壓所致？），門靜脈左支被包繞、顯示不清。MRCP21CEUS左肝外葉延膽管走行快進(jìn)快出雜亂回聲區(qū)（6.2x4.22cm）考慮肝內(nèi)膽管CA伴肝內(nèi)膽管結(jié)石，左肝外葉肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，最寬約：0.4cm。CEUS左肝外葉延膽管走行快進(jìn)快出雜亂回聲區(qū)（6.2x4.222原發(fā)性肝癌化療前后觀察多吉美（索拉非尼）原發(fā)性肝癌化療前后觀察多吉美（索拉非尼）23病例1：肝臟海綿狀血管瘤；病例2：肝局灶性結(jié)節(jié)增生；病例3：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移性肝癌；病例:4：肝內(nèi)膽管癌（中低分化）。病例1：肝臟海綿狀血管瘤；24肝血管瘤肝血管瘤是常見良性腫瘤。它有4種病理類型：1、肝血管瘤病理分型為海綿狀血管瘤；2、硬化型血管瘤；3、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤；4、毛細(xì)血管瘤；后三者罕見,臨床所見絕大多數(shù)為肝海綿狀血管瘤(cavernoushemangiomaoftheliver,CHL),因此肝血管瘤通常指的就是CHL。CHL在增強(qiáng)CT及超聲造影(contrastenhanceultrasound,CEUS)時(shí)其強(qiáng)化發(fā)生在動脈相和/或門脈相,表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀環(huán)形漸進(jìn)性強(qiáng)化,該表現(xiàn)形式認(rèn)為是增強(qiáng)CT及CEUS特征性改變。肝血管瘤肝血管瘤是常見良性腫瘤。25盡管細(xì)節(jié)有所不同,但結(jié)節(jié)狀環(huán)形漸進(jìn)性強(qiáng)化確實(shí)是絕大多數(shù)CHL的CEUS強(qiáng)化形式,但并非唯一,整體快速強(qiáng)化、細(xì)環(huán)狀非漸進(jìn)性強(qiáng)化等多種強(qiáng)化形式出現(xiàn)在CHL的CEUS中。盡管細(xì)節(jié)有所不同,但結(jié)節(jié)狀環(huán)形漸進(jìn)性強(qiáng)化確實(shí)是絕大多數(shù)CH26CHL的強(qiáng)化形式與其病理特征、血供及血流動力學(xué)有著密切的關(guān)系。CHL的起源通常認(rèn)為是一種血管畸形,呈大小不等、粗細(xì)不均的血竇。CHL的強(qiáng)化形式與其病理特征、血供及血流動力學(xué)有著密切的關(guān)27雖然對這種畸形是哪個(gè)階段發(fā)育障礙及來自何種血管有不同看法,但多數(shù)人認(rèn)同CHL血供來自肝動脈的觀點(diǎn)。且供血動脈與異常擴(kuò)大的血竇相連,擴(kuò)大的竇腔直徑是關(guān)鍵。正常情況CHL內(nèi)外的血流量呈動態(tài)平衡。雖然對這種畸形是哪個(gè)階段發(fā)育障礙及來自何種血管有不同看法,28超聲造影課件29超聲造影課件30血流動力學(xué)流體守恒定律S1V1=S2V2S:血管橫切面積V：通過單位橫切面積血流速度血流動力學(xué)流體守恒定律31泊肅葉定律：

Q=R4!P/8?L血流量(Q)與血管半徑(R4)、壓差(！P)呈正比,與黏滯系數(shù)(?)、血管長度(L)呈反比。泊肅葉定律：32正常肝竇直徑約為5～30μm,CHL異常擴(kuò)張的血竇直徑在30～600μm之間。進(jìn)入CHL前與CHL內(nèi)的管腔直徑相差甚遠(yuǎn),R4驟然擴(kuò)大,導(dǎo)致!P下降,速度差增大,相應(yīng)的切變率也隨之增大,切應(yīng)力/切變率則減小,流速低,單位時(shí)間內(nèi)流量小。正常肝竇直徑約為5～30μm,CHL異常擴(kuò)張的血竇直徑在33CHL超聲造影分型Ⅰ型:結(jié)節(jié)狀環(huán)形漸進(jìn)強(qiáng)化(>85%)。Ⅱ型:細(xì)環(huán)狀非漸進(jìn)性強(qiáng)化(10%)。Ⅲ型:快速整體強(qiáng)化無消退(5%)。CHL超聲造影分型Ⅰ型:結(jié)節(jié)狀環(huán)形漸進(jìn)強(qiáng)化(>85%)。34峰值強(qiáng)度（IMAX）:與血容量呈正比。平均通過時(shí)間（MMT）:與血流速度呈反比。峰值強(qiáng)度（IMAX）:與血容量呈正比。35時(shí)相顯影開始顯影結(jié)束動脈相10－2025－35門脈相30－4590－120延遲相>90－120240－360時(shí)相顯影開始顯影結(jié)束36Ⅰ型:病灶呈周邊細(xì)環(huán)伴乳頭狀或粗環(huán)狀增強(qiáng)并逐漸向心性填充(85%)。竇腔直徑直徑50<φ500μm

瘤體直徑2~5cm，直徑大于5cm多呈這種改變。Ⅰ型:病灶呈周邊細(xì)環(huán)伴乳頭狀或粗環(huán)狀增強(qiáng)并逐漸向心性填充(837病理學(xué)檢查可見乳頭狀強(qiáng)化區(qū)域內(nèi)的血管腔隙明顯小于逐漸填充區(qū)域,而無或弱強(qiáng)化區(qū)域內(nèi)多為大量瘢痕組織或囊腔結(jié)構(gòu)。瘤體越大容積越大,而入肝血流量并不增大,肝動脈不增粗迂曲,致使瘤體內(nèi)壓力驟降,流速緩慢單位血流量銳減,這一結(jié)構(gòu)特征,在CEUS時(shí)表現(xiàn)為顯影快消退慢的所謂“早出晚歸”特征性改變。病理學(xué)檢查可見乳頭狀強(qiáng)化區(qū)域內(nèi)的血管腔隙明顯小于逐漸填充區(qū)域38Ⅱ型:細(xì)環(huán)狀非漸進(jìn)性強(qiáng)化?；ōh(huán)征，周緣呈蟲蝕樣改變。竇腔直徑>500μm。當(dāng)CHL竇腔明顯增大,并伴竇腔內(nèi)血栓形成、纖維化、透明樣變、鈣化時(shí),CHL內(nèi)血流量明顯減少,甚至竇腔內(nèi)無血流進(jìn)入或者周圍呈毛刺樣（火山）改變。超聲造影課件39超聲造影課件40鑒別診斷與肝膿腫和轉(zhuǎn)移性癌鑒別肝膿腫多為厚壁增強(qiáng)環(huán)；轉(zhuǎn)移性肝癌多為動脈期增強(qiáng)后門脈相及延遲相流空效應(yīng)。鑒別診斷與肝膿腫和轉(zhuǎn)移性癌鑒別41Ⅲ型:快速整體強(qiáng)化無消退。超聲造影課件42均一細(xì)小的血竇(直徑<50μm)常為高血流動力學(xué)改變,所產(chǎn)生的速度差小,切變率低,則切應(yīng)力/切變率大,流速高,單位時(shí)間內(nèi)流量大,血容量增大，IMAX增大，可以快速強(qiáng)化，MMT有減小，可有輕消退。瘤體直徑<2cm，Solbiati認(rèn)為毛細(xì)血管瘤呈整體強(qiáng)化者多見。均一細(xì)小的血竇(直徑<50μm)常為高血流動力學(xué)改變,43與HCC和FNH鑒別HCC快進(jìn)，但是也快出；FNH快進(jìn)方式為離心性。與HCC和FNH鑒別44動脈相CHLHCCFNH動脈相CHLHCC45延遲相CHLHCCFNH延遲相CHLHCC46CHL造影特點(diǎn)時(shí)相(竇腔直徑)Ⅰ型（50<φ500μm）Ⅱ型（>500μm)Ⅲ型（<50μm）動脈相環(huán)狀強(qiáng)化細(xì)環(huán)狀強(qiáng)化快速整體強(qiáng)化門脈相漸進(jìn)性向心性同動脈相無消退延遲相無消退或輕消退同動脈相無消退或輕消退CHL造影特點(diǎn)時(shí)相Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型動脈相環(huán)狀強(qiáng)47總結(jié)CHL的CEUS特點(diǎn)與瘤體的大小無關(guān)，只與內(nèi)部竇腔直徑有關(guān)。CHL不是腫瘤，是一種血管畸形，多為肝動脈供血?？偨Y(jié)CHL的CEUS特點(diǎn)與瘤體的大小無關(guān)，只與內(nèi)部竇腔直徑有48肝局灶性結(jié)節(jié)增生（focalnodularhyperplasia，

FNH）FNH病因未明，可能與血管畸形或血管損傷有關(guān)，是肝細(xì)胞對血管發(fā)育異?；驌p傷產(chǎn)生的一種增殖性反應(yīng)。病理上FNH由結(jié)構(gòu)紊亂的肝細(xì)胞圍繞起源于中心瘢痕的放射狀纖維結(jié)締組織間隔生長形成，間隔中有枯否細(xì)胞等。其病理特征為中心星狀疤痕，纖維組織從中心向周圍放射狀伸展，星狀疤痕組織內(nèi)通常包含l條或數(shù)條動脈?？赏瑫r(shí)伴有膽管的增生，無包膜，邊界清楚，為富血供病灶，多位于肝臟的外周，靠近包膜。肝局灶性結(jié)節(jié)增生（focalnodularhyperpl49CEUS特點(diǎn)中央供血動脈早期強(qiáng)化，動脈相早期內(nèi)部回聲可出現(xiàn)自中心向外周的快速輪輻狀強(qiáng)化，至病灶內(nèi)完全充盈，即“離心性增強(qiáng)”。CEUS特點(diǎn)中央供血動脈早期強(qiáng)化，動脈相早期內(nèi)部回聲可出現(xiàn)自50肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管癌(intrahepaticcholangiocarcinoma,

ICC)ICC的聲像圖無明顯特征性,多表現(xiàn)為浸潤性生長的塊狀腫塊。診斷時(shí)更重要的依據(jù)是一些伴隨征象,如周圍膽管擴(kuò)張,合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝門淋巴結(jié)腫大等。肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管癌(intrahepaticchol51CEUS特點(diǎn)動脈期不均勻增強(qiáng),以低增強(qiáng)為主,病灶周邊可見不規(guī)則環(huán)狀稍高增強(qiáng)。在門靜脈期全部呈持續(xù)低增強(qiáng)