泌尿系結(jié)核診療指南課件

泌尿系結(jié)核

整理課件1泌尿系結(jié)核整理課件1

泌尿系結(jié)核原發(fā)灶多見于肺、骨、關(guān)節(jié)腸道.血行入腎，隨尿下行播散延及生殖系統(tǒng)。腎結(jié)核在泌尿系結(jié)核中占重要位置，臨床腎結(jié)核的85%是單側(cè)發(fā)生。泌尿系其它部位的結(jié)核大多來自腎臟結(jié)核。概述整理課件2泌尿系結(jié)核原發(fā)灶多見于肺、骨、關(guān)節(jié)腸道.血行入腎，隨泌尿系統(tǒng)結(jié)核

（genitourinarytuberculosis)

流行病學(xué)

病理臨床表現(xiàn)診斷治療整理課件3泌尿系統(tǒng)結(jié)核

（genitourinarytubercul

流行病學(xué)

結(jié)核病曾是人類死亡的主要病因之一

20世紀(jì)90年代，結(jié)核病疫情又有惡化趨勢。WHO報(bào)道，目前全球三分之一的人已感染結(jié)核桿菌并且有發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核的潛在危險(xiǎn)。中國的結(jié)核病人數(shù)居世界第二位。每年有超過800萬的感染者發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核，并且有300萬人死于該病。他們中75％都處在能夠創(chuàng)造社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值的黃金年齡！

整理課件4流行病學(xué)3月24日－世界防治結(jié)核病日整理課件5整理課件5

懷念！一些名人Bekilledby結(jié)核整理課件6懷念！整理課件6

整理課件7整理課件7

整理課件8整理課件8

整理課件9整理課件9

整理課件10整理課件10病理學(xué)腎結(jié)核－最常見的肺外器官結(jié)核病。最初：腎皮質(zhì)發(fā)生微膿腫，逐漸形成典型的粟粒性結(jié)核灶。進(jìn)行性發(fā)展－病灶融合，累及腎髓質(zhì)、蔓延到腎盞、腎盂，引起癥狀。后期－發(fā)生纖維化（機(jī)體對(duì)損害的修復(fù)性反應(yīng)）及鈣化。嚴(yán)重纖維化致梗阻并使梗阻以上病變破壞加重，引起“腎自截”。整理課件11病理學(xué)腎結(jié)核－最常見的肺外器官結(jié)核病。整理課件11感染→出現(xiàn)癥狀小球血管叢結(jié)核桿菌抵抗力下降、穿透小球血管壁腎小管腎盞穿破腎乳頭蔓延腎髓質(zhì)、腎小管袢處停留腎盂（結(jié)核性腎盂腎炎）臨床表現(xiàn)

整理課件12感染→出現(xiàn)癥狀小球血管叢結(jié)核桿菌抵抗力下降、穿透小球血管壁病理學(xué)腎結(jié)核時(shí)結(jié)核桿菌可隨尿液下行，至輸尿管、膀胱，再進(jìn)一步擴(kuò)散到前列腺及附睪。整理課件13病理學(xué)整理課件13病理學(xué)輸尿管結(jié)核早期：出現(xiàn)散在結(jié)核結(jié)節(jié)，許多結(jié)核結(jié)節(jié)融合，形成潰瘍。后期肉芽組織機(jī)化：纖維組織增生，致輸尿管增粗、僵硬，進(jìn)而導(dǎo)致輸尿管狹窄或完全阻塞，腎盂擴(kuò)張、積水—腎功能受損。整理課件14病理學(xué)輸尿管結(jié)核整理課件14病理學(xué)

一側(cè)腎結(jié)核，對(duì)側(cè)腎積水！整理課件15病理學(xué)一側(cè)腎結(jié)核，對(duì)側(cè)腎積水！整理課整理課件16整理課件16病理學(xué)

膀胱結(jié)核：好發(fā)三角區(qū)，尤其是輸尿管開口周圍。早期：粘膜充血，進(jìn)一步發(fā)展為淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)。晚期：纖維化導(dǎo)致膀胱廣泛性瘢痕形成、膀胱攣縮，容量減少。結(jié)核性膀胱:結(jié)腸瘺，膀胱陰道瘺。

整理課件17病理學(xué)膀胱結(jié)核：好發(fā)三角區(qū)，尤其是輸尿管開口周圍。整理課件病理學(xué)尿道結(jié)核：潰瘍纖維化狹窄。尿道狹窄，排尿困難。整理課件18病理學(xué)尿道結(jié)核：潰瘍纖維化狹窄。整理課件18泌尿系結(jié)核臨床表現(xiàn)

20~40歲青壯年，男多于女。早期無癥狀，尿中有少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞，尿找結(jié)核桿菌。尿頻，尿急，尿痛。血尿，膿尿。腎區(qū)疼痛，腫塊。全身癥狀：發(fā)熱盜汗貧血虛弱消瘦食欲不振血沉快。整理課件19泌尿系結(jié)核臨床表現(xiàn)20~40歲青壯年，男多于女。早期無癥補(bǔ)充泌尿系結(jié)核早期癥狀不典型，易誤診為非特異性感染，往往蔓延至膀胱時(shí)才出現(xiàn)典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。直至晚期腎功能喪失才得以確診。

整理課件20補(bǔ)充泌尿系結(jié)核早期癥狀不典型，易誤診為非特診斷病史臨床表現(xiàn)尿常規(guī)：酸性尿，少量蛋白尿，紅白細(xì)胞。大量膿球，普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長。尿細(xì)菌學(xué)檢查：晨尿至少三次。膀胱鏡檢查；三角區(qū)有結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍，輸尿管開口呈高爾夫洞穴樣改變。X線：KUB+IVP（腎盞呈蟲蝕樣改變），胸片，逆行造影，CTMRI水成像PCR（多聚酶聯(lián)反應(yīng)）整理課件21診斷病史臨床表現(xiàn)整理課件21診斷手段結(jié)核菌素試驗(yàn)：將結(jié)核菌素的純化蛋白衍生物（proteinpurifiedderivative,PPD)0.1ml(5單位）注射入前壁掌側(cè)上中1/3處。使局部出現(xiàn)紅斑，在紅斑中心區(qū)域有硬結(jié)，測量硬結(jié)區(qū)直徑區(qū)直徑來判斷試驗(yàn)結(jié)果，取縱橫兩者的平均直徑來判斷結(jié)素反應(yīng)強(qiáng)度。陰性：無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑＜5mm。一般陽性（+）：5~9mm。中度陽性（++）：10~19mm。強(qiáng)陽性（+++）：≥20mm，或硬結(jié)不足20mm但局部有破潰、水皰，淋巴管炎及雙圈反應(yīng)。整理課件22診斷手段結(jié)核菌素試驗(yàn)：整理課件22診斷手段

尿沉渣涂片作抗酸染色，連續(xù)3次（5次更好）約50％~70％患者可找抗酸桿菌，但不能作為惟一的診斷依據(jù)，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，收集尿液時(shí)應(yīng)洗凈外陰及尿道口避免污染。陽性檢出率為5.8%~42.7%。整理課件23診斷手段尿沉渣涂片作抗酸染色，連續(xù)3次（5次診斷手段

尿結(jié)核菌培養(yǎng)：結(jié)果準(zhǔn)確可靠，尿結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)最有診斷價(jià)值，但操作復(fù)雜，耗時(shí)長，需4～8周才有結(jié)果，難于滿足臨床的需要。

整理課件24診斷手段尿結(jié)核菌培養(yǎng)：結(jié)果準(zhǔn)確可靠，尿結(jié)核診斷手段免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢查（指南不推薦?。└鶕?jù)抗原抗體的特異反應(yīng)原理測定血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復(fù)合物可協(xié)助診斷。常用的檢測方法有放射免疫測定法(radioi—mmunoassay，RIA)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA)等等，這兩種方法的敏感性和特異性都較高，但檢查條件要求高，易出現(xiàn)假陽性，國內(nèi)大部分醫(yī)院尚未臨床應(yīng)用。整理課件25診斷手段免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢查（指南不推薦?。┱碚n件25診斷手段

X片：尤其是KUB非常重要。因?yàn)榭娠@示腎區(qū)以及下尿路的鈣化灶。腎臟鈣化灶是尿路結(jié)核最常見的KUB表現(xiàn)。泌尿系平片可見腎臟有鈣化影，多呈斑點(diǎn)狀、圓形或不規(guī)則形鈣化，嚴(yán)重者可見全腎廣泛鈣化。整理課件26診斷手段X片：尤其是KUB非常重要。因?yàn)榭娠@診斷手段

IVP：早期腎結(jié)核最敏感的檢查方法?？梢娔I盞破壞、邊緣不整如蟲蛀樣、腎盞頸狹窄、甚至腎盞消失，如果腎功能嚴(yán)重?fù)p害則不顯影。如腎結(jié)核致膀胱結(jié)核引起對(duì)側(cè)輸尿管梗阻時(shí)可見對(duì)側(cè)腎積水。腎功能不全時(shí)可用大劑量靜脈尿路造影，如仍不能顯影應(yīng)作逆行尿路造影或腎穿刺造影。整理課件27診斷手段IVP：早期腎結(jié)核最敏感的檢查方診斷手段

CT:（推薦，臨床診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”）。在顯示腎臟和輸尿管的解剖方面優(yōu)于超聲和靜脈腎盂造影。對(duì)于發(fā)現(xiàn)鈣化灶更為敏感。三維重建后可以清晰顯示整個(gè)泌尿系統(tǒng)輪廓，準(zhǔn)備判斷腎臟、輸尿管、膀胱及其周圍組織結(jié)構(gòu)的變化。整理課件28診斷手段CT:（推薦，臨床診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”）。診斷手段

膀胱鏡檢查：膀胱鏡下可見淺黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，多散在與輸尿管口附近及膀胱三角區(qū)，可伴有粘膜充血、水腫、潰瘍、結(jié)核性肉芽腫及瘢痕等改變。輸尿管口常變形呈洞穴狀，必要時(shí)作逆行輸尿管插管以收集尿液檢查并作造影。當(dāng)膀胱攣縮至容量小于100ml或膀胱急性炎癥時(shí)不應(yīng)作膀胱鏡檢查。

整理課件29診斷手段膀胱鏡檢查：膀胱鏡下可見淺黃色補(bǔ)充

非典型腎結(jié)核的早期診斷困難，關(guān)鍵在難以獲得病原學(xué)及病理學(xué)的確診依據(jù)。在此情況下，有下述表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑腎結(jié)核：①輸尿管狹窄；②腎鈣化；③腎盞漏斗部狹窄或腎盞閉塞；④輸尿管口呈高爾夫球洞穴樣改變；⑤膀胱容量變?。虎掭斁艹蚀闃痈淖?，附睪及前列腺有硬性結(jié)節(jié)；⑦腰大肌膿腫L5J整理課件30補(bǔ)充非典型腎結(jié)核的早期診斷困難，關(guān)鍵鑒別診斷

非特異性膀胱炎尿道梗阻膀胱結(jié)石膀胱癌整理課件31鑒別診斷非特異性膀胱炎整理課件31誤診原因

膀胱炎：未追查原因膀胱結(jié)核：忽視了腎結(jié)核男性生殖系結(jié)核：忽視了腎結(jié)核未查尿整理課件32誤診原因膀胱炎：未追查原因整理課件32治療

抗結(jié)核藥物治療

手術(shù)治療整理課件33治療抗結(jié)核藥物治療整理課件33化療

一線藥物有5種異煙肼（INH)利福平(RFP）吡嗪酰胺（PZA）鏈霉素（S）乙胺丁醇（EMB）整理課件34化療一線藥物有5種整理課件34化療

WHO推薦：泌尿系統(tǒng)結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化方案是6個(gè)月短程化療。目前國家防結(jié)核和肺病聯(lián)合會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)短程化療（三聯(lián)化療)是:2HRZ/4HR.前2個(gè)月強(qiáng)化階段，每日口服異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，后4月為鞏固階段，每日口服異煙肼和利福平。對(duì)于復(fù)發(fā)性結(jié)核，鞏固階段加至6個(gè)月。整理課件35化療WHO推薦：泌尿系統(tǒng)結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化方案是6個(gè)月短化療原則早期聯(lián)合適量規(guī)律全程使用敏感藥物

整理課件36化療原則早期整理課件36化療注意事項(xiàng)不隨意進(jìn)行抗結(jié)核試驗(yàn)性治療。不嚴(yán)格按照治療方案用藥，產(chǎn)生耐藥。一般至少治療半年，每月復(fù)查尿常規(guī)，尿找結(jié)核桿菌。連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌—穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。5年不復(fù)發(fā)—治愈。整理課件37化療注意事項(xiàng)不隨意進(jìn)行抗結(jié)核試驗(yàn)性治療。整理課件37手術(shù)原則無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外的活動(dòng)性結(jié)核病灶。術(shù)前化療，不少于2周。術(shù)中盡可能保存腎正常組織。整理課件38手術(shù)原則無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外的活動(dòng)性結(jié)核病灶。整理課件3手術(shù)方法適應(yīng)證

腎切除術(shù)：1.廣泛破壞、功能喪失的腎結(jié)核2.腎結(jié)核伴腎盂輸尿管梗阻，繼發(fā)感染3.腎結(jié)核合并大出血4.腎結(jié)核合并難以控制的高血壓。5.鈣化，無功能腎結(jié)核等。

腎部分切除術(shù)：1.局限性鈣化病灶，經(jīng)6周藥物治療無明顯改善2.鈣化病灶逐漸擴(kuò)大而有破壞整個(gè)腎臟危險(xiǎn)3.雙側(cè)腎結(jié)核

輸尿管整形手術(shù)：1.UPJO2.輸尿管中下段梗阻3.壁間段狹窄。

膀胱擴(kuò)大術(shù)：膀胱結(jié)核，肌酐清除率不小于15ml/min，可行擴(kuò)大術(shù)。對(duì)于尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，可行尿流改道手術(shù)。

尿道結(jié)核：容易導(dǎo)致尿道狹窄，輕度可先行尿道擴(kuò)張，狹窄段在2cm以內(nèi)可行內(nèi)切開，狹窄段長的可行狹窄段切除或尿流改道。整理課件39手術(shù)方法適應(yīng)證腎切除術(shù)：1.廣泛破壞、功能喪失的腎結(jié)腎切除術(shù)原則

一側(cè)腎結(jié)核：破壞范圍廣泛，對(duì)側(cè)腎正常，則切除病腎。雙腎結(jié)核：一側(cè)破壞嚴(yán)重一側(cè)輕，先積極抗結(jié)核藥物治療，再切除嚴(yán)重的一側(cè)腎。整理課件40腎切除術(shù)原則

一側(cè)腎結(jié)核：破壞范圍廣泛，對(duì)側(cè)腎正常，補(bǔ)充1唯一有功能的腎需行腎部分切除時(shí)，則應(yīng)保留2／3的腎組織以免引起腎功能不全，適應(yīng)癥必須嚴(yán)格掌握。

整理課件41補(bǔ)充1唯一有功能的腎需行腎部分切除時(shí)，則應(yīng)保留2／3補(bǔ)充2一側(cè)結(jié)核腎已無功能，對(duì)側(cè)嚴(yán)重腎積水！積水/腎功能好：先切除無功能腎，再解決對(duì)側(cè)輸尿管梗阻。積水/腎功能代償不良—先引流積水側(cè)腎臟，再切無功能腎。整理課件42補(bǔ)充2一側(cè)結(jié)核腎已無功能，對(duì)側(cè)嚴(yán)重腎積水！整理課件42

解除輸尿管狹窄的手術(shù)

切除狹窄段行對(duì)端吻合術(shù)：腎結(jié)核穩(wěn)定，腎功能良好，狹窄段局限，術(shù)后置D-J管2~3周。輸尿管膀胱吻合術(shù)：狹窄臨近膀胱整理課件43

解除輸尿管狹窄的手術(shù)

切除狹窄段行對(duì)端吻合術(shù)：腎結(jié)核穩(wěn)定攣縮膀胱瘢痕性膀胱攣縮要與膀胱痙攣鑒別。膀胱痙攣：切除病腎，抗結(jié)核藥物治療3~6月后，炎癥消退，容量恢復(fù)。膀胱攣縮：尿頻無好轉(zhuǎn)，容量無恢復(fù)。整理課件44攣縮膀胱瘢痕性膀胱攣縮要與膀胱痙攣鑒別。整理課件44

攣縮膀胱的手術(shù)治療

容量小于50ml，三角區(qū)正常：

切除大部分膀胱壁保留三角區(qū)行乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)整理課件45

攣縮膀胱的手術(shù)治療

容量小于50ml，三角區(qū)正常：整攣縮膀胱對(duì)側(cè)腎積水尿毒癥：先腎造瘺，待全身情況、膀胱結(jié)核好轉(zhuǎn)后，再切病腎及膀胱擴(kuò)大術(shù)。攣縮膀胱并結(jié)核性尿道狹窄：輸尿管皮膚造口術(shù)。

整理課件46攣縮膀胱對(duì)側(cè)腎積水尿毒癥：整理課件46病例分析

出院患者黃某（2012-07-10)

現(xiàn)病史：39歲女性，原36床患者。11月前無明顯誘因下出現(xiàn)尿痛，間斷發(fā)作，伴尿頻、尿急，無明顯血尿，無高熱，曾在外院就診，示“尿路感染”，予抗感染治療，有所好轉(zhuǎn)，之后癥狀反復(fù)。2月前出現(xiàn)左腰痛不適，發(fā)作時(shí)疼痛不劇烈，無明顯惡心嘔吐尿痛癥狀仍存在。來我院查B超示：左腎積水22mm，左輸尿管上段擴(kuò)張9mm。尿常規(guī)示：白細(xì)胞>30個(gè)，尿找結(jié)核菌陽性。予利福平，異煙肼，吡嗪酰胺抗癆治療并囑到蘇州五院就診。一個(gè)多月后患者腰痛消失，尿痛緩解，再次來我院，門診擬“左側(cè)泌尿系結(jié)核，左腎積水”收入我科?；颊咂綍r(shí)食納可，睡眠可，偶有夜間盜汗、午后潮熱，平日無力，疲乏。大便無明顯異常，體重?zé)o明顯增減。整理課件47病例分析

出院患者黃某（2012-07-10)病例分析

既往史：患者2004年曾患“腹水”、“盆腔炎”，具體不詳，“治愈”，但之后出現(xiàn)“絕經(jīng)”(當(dāng)時(shí)約31歲），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體不詳，至今“絕經(jīng)”。2007年曾患“肺炎”，當(dāng)時(shí)懷疑“肺結(jié)核”，治療后好轉(zhuǎn)，具體不詳。整理課件48病例分析既往史：患者2004年曾患“腹水”、病例分析

入院檢查IVP:左腎不顯影。MRU：左腎積水，左輸尿管下段梗阻，左腎盂輸尿管交界部狹窄可能。GFR：左側(cè)15ml/min，右側(cè)44ml/min。PPD強(qiáng)陽性,尿找結(jié)核菌陽性。整理課件49病例分析整理課件50整理課件50整理課件51整理課件51整理課件52整理課件52