類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

藥物治療劉文藝類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)：

是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見(jiàn)于中年女性，我國(guó)患病率約為

0.32-0.36%

主要表現(xiàn)：

以對(duì)稱(chēng)性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失

治療目標(biāo)RA治療的最終目標(biāo)：防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪失及減少疼痛。

完全緩解：以下癥狀消失：①活動(dòng)性炎性關(guān)節(jié)疼痛癥狀②晨僵、疲勞③關(guān)節(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)滑膜炎④連續(xù)影像學(xué)資料提示骨關(guān)節(jié)進(jìn)行性的影像學(xué)破壞⑤血沉（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高治療目標(biāo)

一般治療目標(biāo)：控制疾病活動(dòng)、減輕疼痛、維持從事日?；顒?dòng)和工作的功能、盡可能地改善生活質(zhì)量。RA的治療是一個(gè)不斷反復(fù)的過(guò)程，需要制定長(zhǎng)期的診療計(jì)劃，藥物治療治療藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)抗風(fēng)濕藥物（DMARDs)糖皮質(zhì)激素改善病情抗風(fēng)濕藥生物制劑植物藥制劑非甾體抗炎藥（NSAIDs）用藥時(shí)期：治療初始藥物作用：具有止痛和抗炎的特性，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，并改進(jìn)關(guān)節(jié)功能。不足：不能改變疾病的進(jìn)程或關(guān)節(jié)的破壞，不能單獨(dú)用于RA。非甾體抗炎藥（NSAIDs）類(lèi)型機(jī)制缺點(diǎn)使用范圍代表藥物非選擇性NSAIDs通過(guò)抑制COX-1、COX-2抑制pg合成胃腸道副反應(yīng)嚴(yán)重需抗血小板治療時(shí)（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛等選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2抑制pg合成心血管發(fā)生率高，價(jià)格較貴適用于有胃腸道副反應(yīng)者，不宜用于心肌梗死和腦卒患者塞來(lái)昔布美洛昔康帕瑞昔布等治療RA的主要NSAIDs抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）用藥時(shí)期：①確診后3個(gè)月內(nèi)②具有持續(xù)性滑膜炎及關(guān)節(jié)破壞而未治療者，應(yīng)即刻開(kāi)始作用：可降低和防止關(guān)節(jié)破壞、保持關(guān)節(jié)完整性及其功能作用，并最終降低RA患者總治療費(fèi)用?？癸L(fēng)濕藥物（DMARDs）

改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細(xì)胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6抗CD20單抗：T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

甲氨蝶呤（MTX）：作用：可延緩影像學(xué)侵蝕，對(duì)疾病較重者有效不良反應(yīng)：口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或合用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定期監(jiān)測(cè)肝功），肺毒性、淋巴細(xì)胞增生性疾病（罕見(jiàn)），潛在致畸作用

禁忌：肝病、腎損害、嚴(yán)重腦部疾患、酗酒

特點(diǎn)：高效、低毒、廉價(jià)，為新DMARD3療效參考標(biāo)準(zhǔn)，治療初期可開(kāi)始使用

改善病情DMARDs來(lái)氟米特：作用：療效等同于MTX不良反應(yīng)：肝酶升高、潛在致畸作用

禁忌：梗阻性膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴(yán)重免疫缺陷、未采取充分避孕（半衰期長(zhǎng)）、使用利福平（增加血清濃度）

特點(diǎn)：可替代MTX單藥或和MTX聯(lián)合使用，半衰期長(zhǎng)（肝腸循環(huán)引起，可達(dá)兩年，可使用消膽胺樹(shù)脂做清洗方案）改善病情DMARDs羥氯喹（HCQ）：作用：能有效改善癥狀，單獨(dú)用不能改善影像學(xué)損害，但早期使用對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后有顯著影響。耐受良好。不良反應(yīng)：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

注意事項(xiàng)：需定期進(jìn)行眼科檢查（超過(guò)6mg/kg可增加視網(wǎng)膜損害）

起效時(shí)間：1-6個(gè)月

改善病情DMARDs柳氮磺胺吡啶：作用：起效快，可減緩RA影像學(xué)進(jìn)展，耐受良好不良反應(yīng)：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，需定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，治療四個(gè)月未見(jiàn)效考慮更換藥品。

起效時(shí)間：1個(gè)月后

改善病情DMARDs環(huán)孢素A：特點(diǎn)及適用范圍：很少骨髓抑制，可用于病情較重或病程長(zhǎng)及有預(yù)后不良因素的RA患者注意事項(xiàng)：定期查血常規(guī)、血肌酐和血壓環(huán)磷酰胺：

特點(diǎn)及適用范圍：用于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時(shí)酌情試用改善病情DMARDs治療RA的主要DMARDs抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺

TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑

白細(xì)胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6抗CD20單抗：T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：直接作用于類(lèi)風(fēng)濕疾病的關(guān)鍵致病因子——腫瘤壞死因子TNF。

依那普利（etanercept）：1998年由輝瑞公司研發(fā)在美國(guó)上市，2010年3月在中國(guó)上市。用法：25mg/次，ih，biwOR50mg/次qw

英夫利昔單抗（infliximab）：由Johnson&Johnson公司開(kāi)發(fā)，1998年首次上市，2007年在中國(guó)上市，是中國(guó)最早上市的TNF單克隆抗體。用法：3mg.天-1.次-1第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次生物制劑抗腫瘤壞死因子α（