急性心衰治療治療指南

急性心衰治療治療指南急性心衰治療治療指南第1頁背景中華醫(yī)學會心血管分會心衰專業(yè)組全體會議上一致決定向分會提議盡快開啟編寫中國急性心衰指南

年初中華醫(yī)學心血管分會常委會會議決定編寫“急性心衰指南”急性心衰治療治療指南第2頁編寫指導標準

應(yīng)含有以下特點：

1.實用性

2.適合中國國情

3.先進性

4.兼顧臨床證據(jù)

5.吸收國外經(jīng)驗急性心衰治療治療指南第3頁指南新理念和新現(xiàn)點1.三個新覌點：

定義、病因和臨床嚴重程度分類、心衰生物學標志物2.二條臨床路徑：

診療路徑和治療路徑3.二種新藥

rhBNP(新活素)和左西孟旦4.病情穩(wěn)定后處理兩個要求

臨床評定、隨訪和患者教育急性心衰治療治療指南第4頁急性心力衰竭定義

心衰癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重一個臨床綜合征急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重左心功效異常所致心肌收縮力顯著降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引發(fā)肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克臨床綜合征。急性右心衰竭是指一些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室前后負荷突然加重，從而引發(fā)右心排血量急劇減低臨床綜合征。急性心衰治療治療指南第5頁急性心衰臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功效障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病（6）嚴重心律失常

依據(jù)急性心衰病因、誘因、血流動力學與臨床特征作出分類，便于了解，也有利于診療和治療。

2.急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。3.非心原性急性心衰（1）高心排血量綜合征（2）嚴重腎臟疾病（心腎

綜合征）（3）嚴重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等急性心衰治療治療指南第6頁心衰生物學標志物：B型利鈉肽(BNP)

BNP、NT-proBNP臨床意義以下：（1）心衰診療和判別診療：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。急診就醫(yī)顯著氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀跄軌虺饧毙孕乃タ赡苄裕?）心衰危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群（3）評定心衰預后：臨床過程中連續(xù)走高，提醒預后不良

急性心衰治療治療指南第7頁急性左心衰竭嚴重程度分級

Killip分級：急性心肌梗死患者，依據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)來分級。分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超出肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性心衰治療治療指南第8頁急性左心衰竭嚴重程度分級

Forrester分級：適合用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件病房、手術(shù)室內(nèi)。分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良急性心衰治療治療指南第9頁急性左心衰竭嚴重程度分級

臨床嚴重程度分級

適用普通門診和住院患者分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有急性心衰治療治療指南第10頁急性左心衰竭診療流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢驗改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其它疾病初步診療（擬診）BNP/NT-proBNP明確診療，并作出心衰分級、評定嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常深入治療急性心衰治療治療指南第11頁急性左心衰竭處理流程普通處理：體位、四肢輪番綁扎等吸氧（鼻導管或面罩）藥品：呋塞米或者其它襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其它支氣管解痙劑1.依據(jù)收縮壓、肺淤血選擇血管活性藥品2.依據(jù)血流動力學監(jiān)測選擇血管活性藥品依據(jù)病情需要采取非藥品治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評定心衰程度、治療效果、及時調(diào)整改療方案初始治療深入治療急性心衰治療治療指南第12頁急性左心衰竭血管活性藥品選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑以及左西孟旦血管擴張劑和（或）正性肌力藥品此情況為心原性休克：（1）在血流動力學（床邊漂浮導管法）監(jiān)測下進行治療（2）適當補充血容量（3）應(yīng)用正性肌力藥品如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少許硝普鈉、烏拉地爾急性心衰治療治療指南第13頁急性左心衰竭藥品治療

1.鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）2.支氣管解痙劑普通應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

3.利尿劑（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）

急性心衰治療治療指南第14頁國外權(quán)威教授評述急性心衰藥品治療近30年幾乎沒有進展近十年比較公認新藥，且得到美國ACCAHA歐洲ESC指南中推薦有兩種：

正性肌力藥-左西孟旦血管擴張劑-奈西立肽(人工生產(chǎn)B型利鈉肽，即rhBNP)急性心衰治療治療指南第15頁藥品治療4.血管擴張藥品

(1)硝酸酯類藥（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）

(2)硝普鈉（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度C級）

(3)烏拉地爾（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

(4)rhBNP近幾年剛應(yīng)用于臨床，我國制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包含冠脈），從而降低前、后負荷。實際該藥兼具多重作用，能夠促進鈉排泄，有一定利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中惡性循環(huán)。急性心衰治療治療指南第16頁藥品治療5.正性肌力藥品（1）洋地黃類（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（2）多巴胺，多巴酚丁胺（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（3）磷酸二酯酶抑制：米力農(nóng)，氨力農(nóng)（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）急性心衰治療治療指南第17頁藥品治療（4）左西孟旦（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）鈣離子增敏劑類藥品中多年研究最為深入一個代表藥品，其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接收β受體阻滯劑治療患者，其作用機制有以下三點：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴張作用–鉀通道開放

特點:增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改進心肌舒張功效

急性心衰治療治療指南第18頁左西孟旦臨床應(yīng)用適應(yīng)證急性左心衰竭，包含慢性心衰急性失代償急性右心衰竭心肌頓抑心臟手術(shù)圍術(shù)期急性心衰治療治療指南第19頁非藥品治療1.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）2.機械通氣

（1）無創(chuàng)呼吸機輔助通氣

（2）氣道插管和人工機械通氣

3.血液凈化治療（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）4.心室機械輔助裝置（ECMO)

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）5.外科手術(shù)

急性心衰治療治療指南第20頁急性心衰基礎(chǔ)疾病處理

缺血性心臟病所致急性心衰

1.病因治療：(1)抗血小板治療,(2)抗凝治療(3)改進心肌供血和降低心肌耗氧治療,(4)他汀類藥品治療。2.

心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重急性心衰，如血壓偏高、心率增快，可慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑。3.對于ST段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。4.除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進行。

急性心衰治療治療指南第21頁急性心衰基礎(chǔ)疾病處理

高血壓所致急性心衰

臨床特點:血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展快速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。

急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐步降壓；

病情重、伴肺水腫應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐步降至正常。

優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適合用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率快速增加而不能耐受患者。

急性心衰治療治療指南第22頁急性心衰基礎(chǔ)疾病處理

心瓣膜病所致急性心衰

早期介入或外科手術(shù)矯治是預防心衰惟一路徑，個別無癥狀心瓣膜病患者亦應(yīng)主動考慮采取伴發(fā)急性心衰患者，，力爭穩(wěn)定病情，緩解癥狀，盡快進行心瓣膜矯治術(shù)。

風濕性二尖瓣狹窄所致急性肺水腫有效地控制房顫心室率對成功治療急性心衰極其主要?？蓱?yīng)用毛花甙C，可加用靜脈β受體阻滯劑，還可靜脈使用胺碘酮。藥品無效者可考慮電復律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄急性心衰治療治療指南第23頁急性心衰合并癥處理

肺部疾病合并存在各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可依據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功效不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。

急性心衰治療治療指南第24頁急性心衰合并癥處理

心律失常

1.如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈遲緩注射（10～20min）胺碘酮150～300mg

，目標是減慢心率

(推薦強度Ⅰ類、證據(jù)強度B級)2.急性心衰并發(fā)連續(xù)性室速，多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，所以首選電復律糾正，但電復律后室速易復發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量(推薦強度Ⅰ類、證據(jù)強度C級)3.利多卡因在心衰中能夠應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過大。

(推薦強度Ⅱb類、證據(jù)強度C級)4.心衰中室速不能應(yīng)用普羅帕酮

(推薦強度Ⅲ類、證據(jù)強度A級)急性心衰治療治療指南第25頁急性心衰穩(wěn)定后后續(xù)處理

依據(jù)預后評定處理依據(jù)BNP/NT-proBNP水平改變較按臨床癥狀評定來指導治療更有價值。與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP下降到達或超出30%，表明治療奏效；如未下降或下降未達標甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強治療力度，方能改進患者預后。急性心衰治療治療指南第26頁急性心衰穩(wěn)定后后續(xù)處理

依據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病處理

1.無基礎(chǔ)疾病急性心衰

2.伴基礎(chǔ)疾病急性心衰

3.原有慢性心衰類型收縮性心衰/舒張性心衰急性心衰治療治療指南第27頁急性心衰穩(wěn)定后后續(xù)處理

患者隨訪

普通性隨訪：每1～2個月一次

a.了解患者基礎(chǔ)情況；

b.藥品應(yīng)用情況（順從性和不良反應(yīng)）；

c.體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等

重點隨訪：每3～6個月一次

應(yīng)做心電圖、生化檢驗、BNP/NT-proBNP，胸部X線和超聲心動圖檢驗。

急性心衰治療治療指南第28頁

患者教育

1.讓患者了解心衰基礎(chǔ)癥狀和體征;2.掌握自我調(diào)整基礎(chǔ)治療藥品方法

3.知曉應(yīng)防止情況;4.知道需去就診情況。

急性心衰治療治療指南第29頁傳統(tǒng)正性肌力藥品存在問題洋地黃類多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑安全范圍小，作用也不強不能提升遠期生存率不能改進心室舒張功效

急性心衰使用，極易耐受不能長久用藥不適用慢性心衰在急性失代償時已用過β阻滯劑者易誘發(fā)惡性心律失常，長久應(yīng)用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷環(huán)化酶抑制磷酸二酯酶急性心衰治療治療指南第30頁Ca2+內(nèi)流是主因Ca2+內(nèi)流增加增加死亡率增加心肌耗氧誘發(fā)惡性心律失常影響心肌舒張急性心衰治療治療指南第31頁

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥品中多年研究最為深入一個代表藥品，其作用機制有以下三點：（1）鈣離子增敏作用（為主）

（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴張作用–

鉀通道開放

特點:增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改進心肌舒張功效新正性肌力藥-左西孟旦ZJ急性心衰治療治療指南第32頁

不增加細胞內(nèi)鈣離子濃度不易造成惡性心律失常不引發(fā)心肌鈣超載和耗氧量增加不影響心室舒張功效不增加患者遠期死亡率左西孟旦VS傳統(tǒng)正性肌力