流行性出血熱知識專家講座

流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever,EHF）屬于病毒性出血熱中腎綜合征出血熱（hemorrhagicfeverwithrenalsyudrome,HFRS），是世界上分布最廣、發(fā)病數量最多、危害最大一個疾病。1982年，WHO統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)燒、休克、充血出血和急性腎功效衰竭為主要表現。流行性出血熱知識專家講座第1頁[病原學]歸屬布尼亞病毒科（Bungaviridae）漢坦病毒屬，統(tǒng)稱漢坦病毒。依據血清學檢驗：漢坦病毒最少可分為11型，其中4型經WHO漢坦病毒參考中心認定：漢灘、漢域、普馬拉、希望山疝毒。引發(fā)人類HFRS為：漢灘、漢域、普馬拉、貝爾格萊德－多布拉伐疝毒。我國主要是漢灘、漢域（家鼠）流行性出血熱知識專家講座第2頁病毒基因結構及特征：漢坦病毒是由關鍵和表膜組成，其基因組位于關鍵部分，含有三段單股負鏈RNA。即大（L）、中（M）和小（S）三個基因斷。L－L片段基因只編碼一個蛋白質，即RNA聚合酶。M－編碼包含G1和G2兩個糖蛋白前體大蛋白→膜蛋白S－只編碼一個蛋白、核衣殼蛋白（結構蛋白）NP

流行性出血熱知識專家講座第3頁漢坦病毒包含：（1）核衣殼蛋白（2）囊膜糖蛋白（G1、G2）(3)RNA聚合酶。糖蛋白――有較強免疫原性和穩(wěn)定抗原決定簇?？乖霈F最早，有利早期診療。膜蛋白――含中和抗原和血凝抗原，誘導宿主產生含有保護作用中和抗體。流行性出血熱知識專家講座第4頁[流行病學]一、宿主動物和傳染源：為多宿主性自然疫源性動物源性疾病。流行性出血熱知識專家講座第5頁二、傳輸路徑：5種動物源傳輸：1．吸道：不一樣路徑接種肺內V繁殖滴度最高。帶毒鼠密集并大量排毒。2．消化道3．接觸傳輸蟲媒傳輸：垂直傳輸：流行性出血熱知識專家講座第6頁[人群易感性和免疫力]人群普遍易感，感染后僅小部分人發(fā)病，大部分人群處于隱性感染狀態(tài)。病后可取得穩(wěn)固而持久免疫，極少見到二次感染發(fā)病匯報。地域性：當前世界上32個國家有疫情發(fā)生，中國占世界總報數90.94％，亞洲92.68％，其次歐洲。主要有姬鼠型、家鼠型。周期性：與宿主動物生態(tài)學、動物流行病學相關，同時與易感人群免疫情況和接觸機會有親密關系。季節(jié)性：一年四季均可發(fā)病，但有顯著高峰季節(jié)人群分布：男＞女青壯年多農民多流行性出血熱知識專家講座第7頁[發(fā)病機理與病了解剖]HFRS發(fā)病機制：病毒作為始動原因，首先可直接造成感染臟器和功效不損害，另首先，可激發(fā)機體免疫應答。另外，機體神經內分泌改變、炎癥介質及血管性物質釋放以及嚴重內環(huán)境紊亂，使病情錯綜復雜。病毒進入人體后隨血流侵入血管內皮細胞、骨髓、肝、脾、肺、腎、淋巴結等組織，深入增殖后再釋放入血流引發(fā)病毒血癥。因為病毒感染和感染后引發(fā)免疫反應造成細胞結構和器官功效損害。流行性出血熱知識專家講座第8頁一、病毒直接致病學說病毒直接致病必須滿足3個條件：（1）在感染組織或器官中檢出HV抗原或V。（2）伴有顯著病理改變。（3）所見病理損害非繼發(fā)性損害或異常免疫應答所致。流行性出血熱知識專家講座第9頁二、關于免疫發(fā)病學說1．大多數病人為中青年者，且中青年病人危重型較多，說明免疫應答強弱與發(fā)病輕重有親密關系。2．動物試驗證實：幼齡鼠死亡率＞新生乳小鼠，表明免疫病理損害在HFRS發(fā)病過程中均起主要作用。3．臨床觀察I型與Ⅲ型變態(tài)反應相關免疫檢測指標消長與臨床病情發(fā)展，病期演進等親密相關。流行性出血熱知識專家講座第10頁三、各種細胞因子和介質作用EHFV能誘發(fā)機體巨噬細胞和T細胞等釋放各種細胞因子和介質，其中：自介1．TNF引發(fā)發(fā)燒，一定量TNF能引發(fā)休克和器官衰竭。血漿內皮素、血栓素B2、血管擔心素－II等升高，能顯著降低腎血流量和腎小球濾過率，促進腎功效衰竭。流行性出血熱知識專家講座第11頁病理生理：基本病理改變1．休克：本病病程3－7d常出現低血壓休克稱為原發(fā)性休克，少尿期以后發(fā)生休克稱繼發(fā)性休克。流行性出血熱知識專家講座第12頁2．出血：①血管損傷；②血小板降低和功效障礙；③肝素類物質↑；④DIC所致凝血機制異常。流行性出血熱知識專家講座第13頁3．急性腎功效衰竭：①腎血流不足；②腎小球和腎小管基底膜免疫損傷；③腎間質水腫和出血；④腎小球微血栓形成和缺血性壞死；⑤腎素、血管擔心素激活；⑥腎小管管腔被蛋白，管型所阻塞。流行性出血熱知識專家講座第14頁病了解剖：1．血管病變：基本病變是小血管內皮細胞腫脹，變性和壞死。2．腎臟病變：臟器病變及腎臟最顯著。3．心臟：右心房內膜下廣泛出血甚達肌層或心外膜下。4．腦垂體及其它臟器：垂體腫大、前葉顯著充血、出血和凝固性壞死流行性出血熱知識專家講座第15頁[臨床表現]不一樣年度、地域、季節(jié)、類型、年紀不一樣而千差萬別主要三大主癥：發(fā)燒、出血、腎損害五期經過：潛伏期和前驅癥狀：潛伏期4－46d，普通7－14d，多數急起，無前驅癥，少數緩起，前驅不經典?！靼l(fā)燒是本病最早出現必備癥狀△出血見于HFRS整個病程，程度輕重不一△嚴重出血是本病死亡主要原因之一△急性腎衰大多可逆，少數轉為慢性腎損害。流行性出血熱知識專家講座第16頁一、發(fā)燒期：表現發(fā)燒、全身中毒癥狀、毛細血管損害、出血、腎損害。1．發(fā)燒：是HFRS必備癥狀。流行性出血熱知識專家講座第17頁2．全身中毒癥狀：①三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛。②消化道癥狀：鉸痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有嘔血、便血。③神經精神癥狀：流行性出血熱知識專家講座第18頁3．毛細血管損害——充血、出血、滲出水腫①三紅征（皮膚）面頸、前胸部充血。②口、咽部粘膜充血、水腫、軟腭充血網狀、針尖樣出血點。③眼結合膜充血、眼結合膜充血、無溢淚及分泌物。④粘膜三紅：眼球結合膜、咽與軟腭、舌質。⑤少數有腔道出血：鼻、咯血、便血、血尿等。⑥滲出：——水腫為特征性表現三腫征——球結膜水腫、面部水腫、眼瞼水腫。球結膜水腫最常見：含有較大意義，分3度：輕：內、外眥波絞；中：睜眼有水腫；重：隆起球結合膜呈鮮荔枝肉突出眼裂。流行性出血熱知識專家講座第19頁4．腎損害：可見蛋白尿、血尿、管型尿顆粒管型提醒腎管受損重。逢尿必查。發(fā)燒期危重癥候群及其臨床意義：①高熱不退＞6天②頻繁呃逆、嘔吐、腹痛、腹瀉，尤其伴有血壓下降者。③猛烈腹痛、腹肌擔心——提出腹腔出血，后腹膜水腫或腎小破裂。④嚴重滲出、血液高度濃縮者，易休克。流行性出血熱知識專家講座第20頁⑤顏面及球結合膜出血嚴重者，警覺頻內出血。⑥HR快，奔馬律及心臟異常體征者，提醒心肌受損重，后期易發(fā)心衰肺水腫。⑦意識障礙——中毒性腦病，病毒性腦炎或腦水腫。⑧Pt＜50×109／L造成出血加劇。⑨3－4病日尿白尿+++－++++

，有顆粒管型及肉眼血尿者，提醒腎損害早病重。⑩有類白血病反應者WBC＞30×109／L，提醒病重。流行性出血熱知識專家講座第21頁二、低血壓休克期：——發(fā)燒期癥狀加劇，出現低血壓休克本身臨床表現動態(tài)過程，兩期癥狀和體征常同時存在。流行性出血熱知識專家講座第22頁三、少尿期：無少尿型腎功衰二次腎衰慢性腎衰流行性出血熱知識專家講座第23頁尿病毒：①消化道表現。②呼吸道。③高血容量綜合征。酸中毒：①腎小球濾過率↓②腎小管受損，HCO3-重吸收↓，堿貯備↓③組織損傷，出血、感染、攝食降低本身組織蛋白分解，代謝增強，酸性產物↑

流行性出血熱知識專家講座第24頁多尿期：①移行期：尿量500ml－ml。②多尿早期：尿量達ml以上。③多尿后期：每日尿量＞3000ml。流行性出血熱知識專家講座第25頁多尿期危重癥：嚴重繼發(fā)感染，營養(yǎng)障礙綜合征，大出血，繼發(fā)性休克。恢復期：90％有各種癥候群①N官能癥狀；②周圍神經障礙、麻木、痛覺障礙；③腎病樣改變；④肝病癥狀；⑤出血；⑥內分泌障礙。流行性出血熱知識專家講座第26頁

體溫中毒癥狀出血腎損害休克輕型＜39℃輕僅有出血點輕無中39－40℃較重、水腫重顯著出血顯著尿蛋白+++以上HR＜12kpa重

≥40℃

嚴重、滲出重中毒性精神癥狀皮膚、腔道

嚴重、少尿5日、無尿2日休克危重型

重型＋難治性休克

主要臟器出血少尿＞5日尿閉＞2日BUN＞42.84心衰、肺水腫、腦水腫、腦出血、腦疝非經典＜38℃

散在出血點尿蛋白±

流行性出血熱知識專家講座第27頁[試驗室檢驗]1．血常規(guī)白細胞總數，中性粒細胞，淋巴細胞，異型淋巴細胞：輕、中型＜15％，重型＞15％，危重型不但出現異淋，而且可出現幼稚型和原始型淋巴細胞。RBC，Hb，Bpt流行性出血熱知識專家講座第28頁2．尿常規(guī)①尿蛋白②血尿③管型④尿膜狀物流行性出血熱知識專家講座第29頁3．血生化

4．凝血功效

5．免疫學檢驗：①特異性抗原檢驗②特異性抗體：IgM,IgG流行性出血熱知識專家講座第30頁[并發(fā)癥]1．腔道出血2．中樞神經系并發(fā)癥3．肺水腫①ARDS、成人呼吸窘迫綜合征。②心衷性肺水腫流行性出血熱知識專家講座第31頁

ARDS心衰肺水腫發(fā)生低血壓休克期少尿早期少尿后期高血容階段平臥能不能痰血痰血水樣痰白色或血性泡沫痰口羅音少濕口羅音兩肺下部X線陰影與病狀不符陰影與病狀符合流行性出血熱知識專家講座第32頁③其它：a、繼發(fā)性呼吸系，泌尿系感染。b、自發(fā)性腎破裂，右側多（右腎靜脈回流路徑不廣泛）。c、心肌肝損害。流行性出血熱知識專家講座第33頁[診療與判別診療]1、診療依據:①臨床：（三痛）發(fā)燒、中毒癥：（三紅）充血、出血外滲、腎損害5期經過，不經典者能夠越期或前三期重合。熱退后癥狀加重是其特點。流行性出血熱知識專家講座第34頁②流行病學資料：流行季節(jié)、進入疫區(qū)工作、居住、逗留與鼠等帶毒動物有接觸，食用污染食物，發(fā)病日與接觸時間在潛伏期內7－46d。③試驗檢驗：a、WBC總數↑，正常orV，Pt↓，分類見異淋。b、尿蛋白＋或進行性增加，并出現RBC和管型，BUN↑，尿中有膜狀物。c、HFRS特異性Ag或Ab(+)。流行性出血熱知識專家講座第35頁[判別診療]發(fā)燒期――上呼道感染、敗血癥、急性胃腸炎、菌痢。休克期――感染性休克判別。少尿――急性腎炎，其它原因腎功衰。出血顯著－消化潰瘍、血小板降低性紫癜，DIC。流行性出血熱知識專家講座第36頁[治療]綜合治療：早期抗病毒，中晚期對癥治療。“三早一就”：早診療、早休息、早治療，就地就近治療是關鍵。把好四關是治療本病主要步驟（休克、腎衰、出血、感染）。流行性出血熱知識專家講座第37頁一、發(fā)燒期是本病治療關鍵。標準：抗病毒，減輕中毒癥狀，減輕外