急性胰腺炎CT評價(jià)

急性胰腺炎CT評價(jià)

達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CT室李俊峰一三急性胰腺炎診斷原則急性胰腺炎概述主要內(nèi)容急性胰腺炎CT檢查優(yōu)勢及方法胰腺解剖位置四五急性胰腺炎CT表現(xiàn)及評分系統(tǒng)二六小結(jié)一、急性胰腺炎概述急性胰腺炎（AP）是臨床最常見急腹癥之一，是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化學(xué)性炎癥。死亡率高：其中重癥胰腺炎國內(nèi)死亡率為25%-40%，國外為15%-30%，主要原因是胰腺及胰周組織壞死繼發(fā)感染。常見病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等。二、急性胰腺炎診斷原則(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍；(3)急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)符合以上三條中兩條即可診斷。三、急性胰腺炎CT檢查優(yōu)勢及方法CT優(yōu)點(diǎn)：

1.掃描速度快，多平面重組、分級能力強(qiáng)，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影和胃腸道氣體影響，敏感性和特異性均高。

2.可以對胰腺炎的嚴(yán)重程度，周圍鄰近器官的累及可以作出明確的判斷，并進(jìn)行CT嚴(yán)重指數(shù)評分，并隨訪觀察。3.增強(qiáng)CT檢查是目前影像學(xué)方法中被公認(rèn)為急性胰腺炎最基本的、首選的影像學(xué)檢查方法，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)壞死灶、水腫區(qū)，而且還有利于判斷胰周血管的受累狀況。增強(qiáng)檢查的最佳時(shí)間是發(fā)病后48-72小時(shí)。

4.胰腺的增大、出血、壞死，胰腺周圍的水腫、峰窩組織炎及化膿性改變、腹膜后其它間隙的受累，都可在CT掃描中得到全面、準(zhǔn)確的顯示。四、胰腺解剖位置1.胰腺屬腹膜后位臟器，凸向腹側(cè)的帶狀影，大多呈蝌蚪狀，也可呈亞鈴狀。位于腰1、2椎體前方，脾動(dòng)脈下方，脾靜脈前方。

2.位置與比鄰關(guān)系:胰頭：位于十二指腸圈內(nèi)。

前方胃竇，外側(cè)十二指腸降段，

后方左腎靜脈匯入下腔靜脈平面。鉤突：呈鉤形返折向腸系膜上靜脈后方，下腔靜脈前方。

胰頸：胰頭與胰體的交界部，解剖的標(biāo)志為腸系膜上血管。

胰體：前方隔小網(wǎng)膜囊及胃后壁，后方為縱行下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及橫向的脾靜脈。

胰尾：移行變細(xì)，延伸至脾門。肝臟膽囊肝固有動(dòng)脈門靜脈膽總管下腔靜脈肝總動(dòng)脈腹腔干脾動(dòng)脈胰頸胰管胰體胰尾鉤突升部腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上靜脈胰頭水平部十二指腸乳頭降部副胰管3.密度：實(shí)質(zhì)密度均勻，肥胖者可呈羽毛狀，CT值低于脾。

4.大?。赫Ｖ?胰頭3cm；胰體2.5cm；胰尾2cm。

CT掃描的不同期相1.平掃2.A

期A

期3.V期V期五、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)及評分系統(tǒng)急性胰腺炎分型：單純型：水腫型、間質(zhì)型，胰腺間質(zhì)水腫及胰腺周圍脂肪組織水腫。壞死型：出血壞死型，鑒別點(diǎn)：胰腺組織有無壞死，兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為胰腺組織壞死出血及胰周脂肪壞死。（一）急性單純（間質(zhì)型）型胰腺炎的CT表現(xiàn)：

1.部分病人，CT可無明顯異常（沒有胰腺異常不能除外胰腺炎）。

2.形態(tài)：多數(shù)胰腺有不同程度彌漫增大；

3.密度：多數(shù)有輕度降低，可均勻或不均勻降低（為胰腺間質(zhì)水腫所致）。

4.邊緣：多數(shù)是模糊的，有胰周的滲出、積液。

5.增強(qiáng)掃描：表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度可有輕度降低，沒有明顯壞死的無強(qiáng)化區(qū)表現(xiàn)。病例1：單純性胰腺炎胰周滲出，增強(qiáng)掃描胰腺強(qiáng)化均等，未見明顯壞死區(qū)形成。病例2：胰周，肝內(nèi)側(cè)緣等見大片飄絮樣低密度影，波及雙腎周脂肪間隙；雙側(cè)腎周筋膜增厚。（二）急性壞死性胰腺炎CT表現(xiàn)

1.形態(tài)：明顯增大，多為彌漫性，增大的程度與嚴(yán)重程度成正比。

2.密度：壞死區(qū)的胰腺CT密度很低，接近于液體的密度。水腫胰腺較正常胰腺稍低，增強(qiáng)掃描壞死區(qū)不強(qiáng)化，區(qū)分更加清楚，也有利于發(fā)現(xiàn)微小壞死灶。密度：壞死胰腺<水腫胰腺<（正常胰腺）<出血。

3.胰周脂肪間隙模糊、間隙消失，胰腺因炎性滲出而模糊不清。4.鄰近結(jié)構(gòu)累及：腎前及腎周筋膜、網(wǎng)膜囊、結(jié)腸旁溝、十二指腸圈、腸系膜根部、盆腔等。急性壞死性胰腺炎出血壞死性胰腺炎，分別指示不同程度的壞死。ABC（三）、急性胰腺炎合并癥1.急性胰腺炎的廣泛累及。胰腺為腹膜后臟器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙；胰腺炎癥的液體常首先在左前腎旁間隙積液；胰頭部炎癥可侵犯右腎前旁間隙以及腎周間隙；胰腺炎還可經(jīng)后腎旁間隙擴(kuò)展到椎旁、盆腔和大腿股部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊和靜脈韌帶裂隙進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)；經(jīng)脾門侵入脾；膈腳之間和裂孔進(jìn)入縱隔和胸腔；經(jīng)橫結(jié)腸系膜到達(dá)橫結(jié)腸。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）第一次僅見胰頭周圍少許炎癥；8天后復(fù)查，胰腺周圍、脾周以及左側(cè)腎臟。左側(cè)結(jié)腸旁溝積液，并且積液沿著左側(cè)腹股溝進(jìn)入陰囊。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

2.積液、蜂窩織炎、膿腫及出血。

1）積液主要為滲出液，單純的積液很少見，CT表現(xiàn)為密度均勻且接近于水，CT值一般<15Hu。

2）蜂窩織炎：胰酶的炎性分泌物進(jìn)入胰周間隙以及周圍富含脂肪組織的腹膜后間隙，并造成鄰近組織的壞死，形成由炎性細(xì)胞浸潤、水腫滲出液和壞死組織的形成的混合物。病例1：急性單純性胰腺炎，胰腺周圍滲出、少許積液及散在蜂窩織炎改變。病例2：急性胰腺炎伴胰腺壞死，A胰周廣泛蜂窩織炎積液、胰周脂肪腫脹明顯；B小腸系膜根部、橫結(jié)腸系膜、左腎旁前間隙積液。

病例3：重癥胰腺炎伴壞死，在壞死基礎(chǔ)上繼發(fā)性胰腺膿腫形成。膿腫區(qū)內(nèi)可見明顯壞死液化灶。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

3.血管合并癥：胰液的滲出侵犯血管所致。1）急性胰腺炎可引起胰腺周動(dòng)脈或靜脈的壓迫或阻塞；也可直接侵蝕胰周的動(dòng)脈或靜脈引起出血或形成假性動(dòng)脈瘤。

2）主要累及脾動(dòng)脈及靜脈、胃十二指腸動(dòng)脈及靜脈、肝固有動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)靜脈等。

3）增強(qiáng)表現(xiàn)動(dòng)脈：血管的瘤樣擴(kuò)張及明顯強(qiáng)化。

靜脈：主要累及脾靜脈、腸系膜等，表現(xiàn)為靜脈期靜脈不顯影或血管內(nèi)血栓形成，造成遠(yuǎn)端的靜脈曲張。病例1：脾周假性囊腫形成。在脾門側(cè)假性囊腫內(nèi)可見一圓形結(jié)節(jié)（白箭），呈現(xiàn)與腹腔內(nèi)大血管類似程度的顯著強(qiáng)化，為假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)。2個(gè)月后胰十二指腸動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤形成1.5cm，實(shí)際上該患者為胰腺中心性壞死，早期作胰腺尾部手術(shù)是必要的。病例2急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

病例3：急性壞死性胰腺炎，胰腺明顯壞死并胃瘺形成，并累及腸系膜上動(dòng)靜脈，致遠(yuǎn)端靜脈增粗。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

病例4：脾靜脈狹窄和栓塞，圖1示CT顯示脾靜脈床為積液浸潤，脾靜脈明顯變細(xì)狹窄且末端栓塞，圖2示腸系膜上靜脈的屬支結(jié)腸靜脈擴(kuò)張?jiān)龃?。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

4.膽系侵犯：胰腺炎侵犯、壓迫炎癥累及膽總管，以上膽管擴(kuò)張、積液及炎癥改變。

5.脾臟受累：相對少見，主要表現(xiàn)為脾臟的假性囊腫、出血、梗死、破裂和血管損傷。

6.其他：有麻痹性腸梗阻、腸出血，甚至腸穿孔。

胸腔滲出，少至中量積液，一般左側(cè)明顯。急性胰腺炎后脾臟周圍病變，分別提示：積液、假性囊腫、脾內(nèi)缺血梗死及脾臟破裂。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）7.后期假性囊腫：

1）多數(shù)胰腺炎伴隨積液可自行吸收。

2）如吸收不全，并積液周圍纖維包裹形成假性囊腫。

3）約4-6周內(nèi)炎性反應(yīng)，包裹不明確，無特征性表現(xiàn)。

4）約4-6周后形成包裹，CT呈圓形或類圓形低密度影，其外緣包膜可很厚或厚薄不均，界限欠清，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化。病例1：急性胰腺炎合并假性囊腫形成。其內(nèi)密度欠均勻，隱約可見斑片狀稍高密度影，提示合并出血存在。

病例2：增強(qiáng)掃描胰腺體尾部巨大假性囊腫，囊壁稍增厚并呈分隔狀改變。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）（四）胰腺炎評分系統(tǒng)根據(jù)文獻(xiàn)，目前急性胰腺炎的預(yù)后評價(jià)最常用的為Ranson評分；APACHEⅡ評分及BalthazarCT評分系統(tǒng)。

Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)：最早提出的胰腺炎評分系統(tǒng)，屬于臨床評分。Ranson評分系統(tǒng)在重癥胰腺炎的診療過程中曾發(fā)揮了很大的作用，但由于其評分是根據(jù)病人入院至48小時(shí)的病情的變化，不能動(dòng)態(tài)觀察并估計(jì)嚴(yán)重度，而且評分無病人的以往健康狀況，并且對比CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其特異性，敏感性均較差。胰腺炎評分系統(tǒng)

Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)或診斷時(shí)發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)年齡>55歲紅細(xì)胞壓積下降

>0.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)>16×109/LBUN上升>1.79mmol/L血糖>11mmol/L血清鈣<2mmol/L血清LDH>350U/L動(dòng)脈氧分壓<7.98kPa血清GOT>250U/L堿基缺乏>4mmol/L

估計(jì)體液丟失量>6000ml胰腺炎評分系統(tǒng)

APACHEⅡ系統(tǒng)根據(jù)11項(xiàng)臨床生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對疾病的嚴(yán)重程度作出判斷；是臨床評價(jià)急性胰腺炎嚴(yán)重度的最常用方法；是臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是較好的預(yù)后預(yù)測系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義。主要側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化，但不能反映胰腺局部病變的嚴(yán)重程度。胰腺炎評分系統(tǒng)

BalthazarCT評分是根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強(qiáng)掃描提出的一個(gè)影像表現(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)，它可以判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。

BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（CTseverityindex，CTSI），是在胰腺炎CT分級基礎(chǔ)上，結(jié)合胰腺本身壞死百分比進(jìn)行積分，二者積分累加得到，是對CT分級的補(bǔ)充。胰腺炎評分系統(tǒng)據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，BalthazarCT分級與臨床APACHE評分呈正相關(guān)，對評估患者嚴(yán)重程度、死亡率、住院天數(shù)以及預(yù)后有較大的指導(dǎo)意義。第六屆全國胰腺外科學(xué)會(huì)議制定急性胰腺炎臨床診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)，使癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)有機(jī)結(jié)合。第七屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議規(guī)定：APACHE評分≥8及BalthazarCT分級≥C級，表示急性胰腺炎預(yù)后不良，從而有力指導(dǎo)了臨床實(shí)踐。表1BalthazarCT分級標(biāo)準(zhǔn)

主要反映胰周情況A級

正常胰腺B級

彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴(kuò)張，腺體內(nèi)小積液灶，不伴有胰周改變。C級

腺體內(nèi)異常伴有胰周模糊。D級

單一、界線不明確的積液灶或蜂窩織炎改變。E級

胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或以上的境界不清的積液或積氣。BalthazarCT嚴(yán)重度指數(shù)CT分級記分

胰腺壞死百分比

增加記分

嚴(yán)重度指數(shù)*A

0

0

0

0B

1

0

0

1C

2

<30%

2

4D

3

30%～50%

4

7E

4

>50

%

6

10*嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）=CT分級計(jì)分+壞死百分比的計(jì)分胰腺炎評分系統(tǒng)CT分級與胰腺壞死程度結(jié)合起來判斷AP的嚴(yán)重程度和評估預(yù)后。1.A～E級依次分別記分為0～4分；

2.若胰腺壞死區(qū)占全胰的30%以下，則在Balthazar分級評分的基礎(chǔ)上加2分；若壞死區(qū)域?yàn)?0%～50%，加4分；壞死區(qū)占全胰的50%以上，加6分。