第四章外科休克患者的護(hù)理1

外科休克的護(hù)理護(hù)理學(xué)院2023/8/201外科休克**第一節(jié)

概述2023/8/202外科休克**概念休克（shock）：機體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損的綜合征。有效循環(huán)血量:是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。依賴于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個因素。2023/8/203外科休克**病因與分類低血容量性休克：大失血、失血漿、失液。創(chuàng)傷性休克歸于此類。

感染性休克：高排低阻型（暖休克）；低排高阻型（冷休克）。心源性休克：主要由心功能不全引起。神經(jīng)源性休克：劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷引起。過敏性休克:接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)引起。外科常見休克：低血容量性休克，感染性休克。2023/8/204外科休克**微循環(huán)解剖生理微循環(huán)：微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)組成:微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、微靜脈、動靜脈短路、通血毛細(xì)血管、直捷通路組成。后微動脈通血毛細(xì)血管2023/8/205外科休克**休克時微循環(huán)的分期、分度微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期、早期、輕度）微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期、休克期、中度）

微循環(huán)衰竭期（DIC期、晚期、重度）休克代償期休克抑制期2023/8/206外科休克**一、微循環(huán)收縮期（休克代償期、早期、輕度）毛細(xì)血管前括約肌收縮，血液“只出不進(jìn)”，血量減少，組織處于缺血缺氧狀態(tài)

2023/8/207外科休克**休克代償期（輕度）表現(xiàn)：神志清楚，精神緊張，煩躁不安口渴、皮膚粘膜蒼白、輕度發(fā)涼心率、呼吸加快，脈博﹤100次/分、尚有力收縮壓正?；蛏愿摺⑹鎻垑涸龈?、脈壓縮小(﹤4kPa)尿量正?；驕p少2023/8/208外科休克**二、微循環(huán)擴張期（休克抑制期、休克期、中度）毛細(xì)血管前括約肌和微A舒張微V和小V痙攣，血液“只進(jìn)不出”→血液淤滯在毛細(xì)血管網(wǎng)→回心血量↓→心排出量↓→血壓↓→心、腦灌流不足。組織淤血缺氧狀態(tài)。2023/8/209外科休克**抑制期（中度）表現(xiàn)：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍很渴、口唇肢端發(fā)紺、皮膚濕冷脈快（100~120次/分）而弱、血壓下降（收縮壓70~90mmHg），脈壓﹤20mmHg，呼吸急促尿量明顯減少2023/8/2010外科休克**三、微循環(huán)衰竭期（休克抑制期、晚期、重度、DIC期）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

細(xì)胞內(nèi)溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶細(xì)胞自溶，引起器官的功能性和器質(zhì)性損害消耗了凝血因子激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)嚴(yán)重出血傾向

微循環(huán)內(nèi)血液濃縮、粘稠度增加，酸性環(huán)境血液的高凝狀態(tài)2023/8/2011外科休克**三、微循環(huán)衰竭期又稱DIC期（DisseminatedIntravascularCoagulation）2023/8/2012外科休克**休克臨床表現(xiàn)抑制期（重度、晚期、DIC期）表現(xiàn)：意識模糊、甚至昏迷皮膚粘膜顯著發(fā)紺，四肢厥冷。脈搏細(xì)速或不能觸及，收縮壓﹤70mmHg或測不到，呼吸急促表淺尿少或無尿DIC—皮膚、粘膜瘀斑，消化道出血2023/8/2013外科休克**2023/8/2014外科休克**問題

休克三期血液灌流情況(四字概括)早期:灌流不足，“前緊后松”、缺血缺氧進(jìn)展期:灌多流少，“前松后緊”、淤血缺氧衰竭期:不灌不流，DIC2023/8/2015外科休克**內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

休克持續(xù)時間超過10h，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。肺:急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。腎:急性腎功能衰竭（ARF）。心:心力衰竭。肝臟及胃腸:肝功能衰竭。胃腸粘膜糜爛出血，腸粘膜屏障礙功能受損。腦:腦水腫和顱內(nèi)壓增高。

2023/8/2016外科休克**休克的輔助檢查1、血常規(guī)：失血性休克Rbc計數(shù)、Hb含量及Hct降低。感染性休克WBC及中性粒細(xì)胞增高2、電解質(zhì)及其他檢查：血清電解質(zhì)濃度異常、血尿素氮、肌酐增高3、動脈血氣分析PaO2正常值：80~100mmHg（10.7~13kPa）PaCO2正常值：36~44mmHg（4.8~5.8kPa）PaCO2﹥5.9~6.6kPa—肺泡通氣功能障礙PaO2﹤8kPa，吸入純氧仍無改善—ARDS先兆PH正常值：7.35~7.454、動脈血乳酸鹽測定：有助于估計休克及復(fù)蘇的變化趨勢。正常值：1~2mmol/L﹥8mmol/L——100%死亡2023/8/2017外科休克**休克的監(jiān)測DIC檢測：血小板﹤80×109/L（100~300×109/L）纖維蛋白原定量﹤1.5g/L（2~4g/L）凝血酶原時間延長3秒以上3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗陽性血涂片中破碎紅細(xì)胞﹥2%

上述五項中有三項以上異常，結(jié)合休克表現(xiàn)、微血管栓塞癥狀和出血傾向，便可診斷DIC2023/8/2018外科休克**第二節(jié)2023/8/2019外科休克**休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)：可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。正常值5~10cmH2O（0.49~0.98kPa）﹤0.49kPa—血容量不足；﹥1.47kPa—心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高﹥1.96kPa—充血性心力衰竭2023/8/2020外科休克**休克的監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)：可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常值6~15mmHg（0.8~2.0kPa）﹤0.8kPa—血容量不足；﹥2.0kPa—肺循環(huán)阻力↑﹥2.6kPa—左心功能不全；﹥4.0kPa—肺水腫心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）成人CO正常值：4~6L/min單位體表面積的心排出量，稱心臟指數(shù)(CI)CI正常值：2.5~3.5L/min·ｍ２CI＜2.5L/min·ｍ２提示心衰CI＜1.8

L/min·ｍ２為心源性休克2023/8/2021外科休克**休克的護(hù)理1、緊急措施體位:休克臥位：平臥位或頭和胸部抬高20～30°，下肢抬高15～20°的體位。保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物，暢通氣道，必要時可作氣管插管或氣管切開。間斷吸氧，氧濃度40%~50%,流量6~8Ｌ/分。鎮(zhèn)靜：保持病人安靜，必要時用鎮(zhèn)靜劑。保持正常體溫：注意保暖，但不加溫。

減少搬動：骨折固定，避免過多搬動，以免加重?fù)p傷和休克。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，記錄出入量。簡單有效的指標(biāo)是：尿量＜25ml/h血容量不足。＞30ml/h休克改善2023/8/2022外科休克**休克的護(hù)理2、補充血容量：

迅速建立2條以上靜脈通道，先晶后膠

首先選平衡鹽液，再輸入膠體液:全血：最好新鮮血300-600動脈輸入血漿：鮮血槳、干凍血漿、706代血漿右旋糖酐：＜1000ml/24h晶體液：50%GS靜脈注射電解質(zhì)：平衡液、復(fù)方氯化鈉、0.9%NS根據(jù)心、肺功能，失血、失液量，血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度2023/8/2023外科休克**中心靜脈壓(CVP)與補液的關(guān)系CVP血壓原因處理原則低低(脈壓小)血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血強心、糾酸容量相對過多舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容補液試驗※量不足※補液試驗：于5~10分鐘內(nèi)，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高0.29~0.49kPa(3~5cmH2O)則提示心功不全。2023/8/2024外科休克**休克的護(hù)理3、積極治療原發(fā)?。菏а孕菘耍簯?yīng)迅速控制出血。酌情用止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內(nèi)鏡止血等。非手術(shù)方法難以控制出血時，積極做手術(shù)準(zhǔn)備，及早實施手術(shù)止血。應(yīng)用抗休克褲感染性休克：抗休克的同時積極處理原發(fā)感染灶、合理應(yīng)用抗生素(早期、足量、聯(lián)合)創(chuàng)傷休克：止痛鎮(zhèn)靜。止疼可選用曲馬多、芬太尼、嗎啡。2023/8/2025外科休克**19:462023/8/2026外科休克**19:462023/8/2027外科休克**休克的護(hù)理4、糾正酸堿平衡失調(diào)早期由于呼吸深快，呼出的二氧化碳增多，常發(fā)生呼堿；缺血缺氧，易發(fā)生代酸。中度休克應(yīng)補5%碳酸氫鈉200—500ml。5、血管活性藥物的應(yīng)用：充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。血管收縮劑：常用去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺等血管擴張劑：常用有酚妥拉明、酚芐明、山莨菪堿和阿托品等。臨床常將多巴胺與間羥胺合并使用。2023/8/2028外科休克**護(hù)理措施血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理低濃度，慢速度開始：5~10min測血壓一次，平穩(wěn)后15~30min測一次。嚴(yán)密監(jiān)測：以防血壓驟升或驟降。嚴(yán)防藥液外滲：注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)更換注射部位，并用0.25%普魯卡因局部封閉。停藥：血壓平穩(wěn)后,逐漸降低濃度,減慢滴速后撤除。6、強心藥物應(yīng)用的護(hù)理：心功能不全者，遵醫(yī)囑給予西地等強心藥。注意觀察心率及藥物副作用。2023/8/2029外科休克**休克的護(hù)理7、治療DIC改善微循環(huán)：診斷明確的DIC，可用肝素抗凝，一般1.0mg/kg,6h一次。8、皮質(zhì)激素的應(yīng)用：皮質(zhì)激素的作用：減輕炎癥反應(yīng)改善微循環(huán)防止細(xì)胞溶酶體破裂；增強心肌收縮力，增加心排血量；提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。2023/8/2030外科休克**第二節(jié)外科常見休克低血容量性休克感染性休克失血（液）性休克創(chuàng)傷性休克2023/8/2031外科休克**（一）失血性休克失血性休克：大量失血引起的休克。病因：大血管破裂、肝脾破裂、消化性潰瘍出血、門靜脈高壓所致食管-胃底靜脈曲張破裂出血、動脈瘤或腫瘤自發(fā)破裂、手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血等。通常急性失血超過全身血容量的30%,即出現(xiàn)休克。治療:1、補充血容量，首先平衡鹽液1000ml快速靜滴。然后根據(jù)病情，再輸入紅細(xì)胞。

2、控制出血。2023/8/2032外科休克**（二）創(chuàng)傷性休克病因：多見于各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，如大面積的撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術(shù)等。治療:急救處理與低血容量休克基本相同。輸液、輸血糾正酸堿失衡鎮(zhèn)靜止痛藥物治療:抗生素、血管活性藥、強心劑創(chuàng)傷手術(shù)處理2023/8/2033外科休克**二、感染性休克感染性休克(中毒性休克):由膿毒血癥引起的機體低血壓狀態(tài)。病因：常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，稱為內(nèi)毒素性休克。2023/8/2034外科休克**二、感染性休克

G-桿菌感染

釋放內(nèi)毒素與補體、抗體結(jié)合炎癥介質(zhì)釋放

（組胺、激肽、前列腺素、溶酶體酶等）刺激交感神經(jīng)血管痙攣并損傷全身炎癥反應(yīng)（SIRS）血管內(nèi)皮細(xì)胞

微循環(huán)障礙、代謝紊亂（多器官功能衰竭綜合癥MODS)2023/8/2035外科休克**二、感染性休克感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克(低動力型)暖休克(高動力型)神志躁動、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干躁毛細(xì)血管充盈時間延長1~2秒脈搏細(xì)數(shù)慢，搏動清楚脈壓＜30mmHg＞30mmHg尿量＜25ml/h＞30ml/h暖休克(高排低阻型）：外周血管擴張、阻力降低、心排出量正?；蛟龈?---皮膚溫暖干燥。

G+桿菌感染。少見。后期可轉(zhuǎn)為冷休克冷休克（低排高阻）：外周血管收縮、阻力增高，血容量和心排出量減少—患者皮膚濕冷。

G-桿菌感染。多見。2023/8/2036外科休克**二、感染性休克治療控制感染:處理原發(fā)感染灶、合理應(yīng)用抗生素(早期、足量、聯(lián)合)。其他同休克的護(hù)理補充血容量:首先快速輸入平衡鹽液或等滲鹽水，再適量補充血漿或全血。糾正酸鹼失衡：常伴嚴(yán)重酸中毒，需及時糾正。血管活性藥物的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用其他治療:營養(yǎng)支持,處理DIC和重要臟器功能不全。

2023/8/2037外科休克**謝謝！2023/8/2038外科休克**2023/8/2039外科休克**2023/8/2040外科休克**第三節(jié)休克護(hù)理2023/8/2041外科休克**護(hù)理評估健康史:了解引起休克的各種原因身體狀況：評估病人全身和輔助檢查結(jié)果，了解休克嚴(yán)重程度和判斷重要臟器功能。

1、意識和表情：早期興奮、煩躁，休克加重表情淡漠意識模糊，甚至昏迷。2皮膚色澤溫度：早期蒼白濕冷，晚期發(fā)紺、花斑3、脈壓差＜20mmHg4、呼吸頻率、節(jié)律：變淺不規(guī)則。5、尿量及比重：＜25ml/h血容量不足。＞30ml/h休克改善2023/8/2042外科休克**休克的治療1、緊急措施體位:休克臥位：平臥位或頭和胸部抬高20～30°，下肢抬高15～20°的體位。使用抗休克褲。保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物，暢通氣道，必要時可作氣管插管或氣管切開。間斷吸氧?？刂苹顒有源蟪鲅?加壓包扎,扎止血帶,抗休克褲。鎮(zhèn)靜：保持病人安靜，必要時用鎮(zhèn)靜劑。保持正常體溫：注意保暖，但不加溫。

減少搬動：骨折固定，避免過多搬動，以免加重?fù)p傷和休克。2023/8/2043外科休克**護(hù)理措施2、迅速補充血容量，維持體液平衡建立靜脈通道：迅速建立兩條以上靜脈通道。合理補液：先補晶體擴容，后補膠體。根據(jù)心、肺功能，失血、失液量，血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度（表）2023/8/2044外科休克**中心靜脈壓(CVP)與補液的關(guān)系CVP血壓原因處理原則低低(脈壓小)血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血強心、糾酸容量相對過多舒張血管高正常容量血管過度收縮