強(qiáng)直性脊柱炎與骨質(zhì)疏松

強(qiáng)直性脊柱炎

與骨質(zhì)疏松高冠民鄭州大學(xué)一附院風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松骨內(nèi)科:是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。骨免疫學(xué)（Osteoimmunology）：2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫學(xué)”的概念，免疫和炎癥是骨質(zhì)疏松發(fā)生和發(fā)展的重要方面風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松聯(lián)系越來越緊密風(fēng)濕骨質(zhì)疏松學(xué)組的成立

是河南成長的標(biāo)志命名的糾結(jié)：糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨松組，免疫骨松組，風(fēng)濕骨病組，***學(xué)會風(fēng)濕學(xué)組？人員組織的糾結(jié)：不只是一種榮譽(yù)

而是一種擔(dān)當(dāng)和責(zé)任風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病與骨質(zhì)疏松的論述已經(jīng)非常之多為什么給強(qiáng)直性脊柱炎的病人吃鈣片強(qiáng)直性脊柱炎門診病人最多卻最被忽略典籍中怯于論述研究證據(jù)極度缺乏新的手段不斷醞釀內(nèi)容強(qiáng)直性脊柱炎概述骨質(zhì)疏松是強(qiáng)直性脊柱炎最常見的合并癥必須重視骨質(zhì)量的評價和骨質(zhì)疏松的防治強(qiáng)直性脊柱炎（AS)脊柱關(guān)節(jié)炎的原型最常見的炎性關(guān)節(jié)炎有效治療手段較少強(qiáng)直性脊柱炎的時代已經(jīng)到來脊柱關(guān)節(jié)炎

(EULAR2005,SpA)強(qiáng)直性脊柱炎是本組疾病的原型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（IBDA）幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎（JSpA）分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎（USpA）附著點炎

炎癥-侵蝕-骨化–再侵蝕骨化.

強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu)常見癥狀

腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛邊沿和中間的骨化，可有間隙炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1966年）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.腰椎在所有3個平面的活動均受限：前屈、側(cè)屈、背伸2.腰骶結(jié)合部或腰椎疼痛3.在第4肋間隙水平測量的擴(kuò)胸度2.5cm肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；或3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎/雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎+臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條或同時具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2，3條可能AS：3級以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎不具備臨床標(biāo)準(zhǔn)ASRA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲基因背景HLA-B27HLA-DR4自身抗體(-)(+)病理附著點炎滑膜炎關(guān)節(jié)炎垂直型水平型關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對稱脊柱全部，上升性頸椎，下行性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴(yán)重致殘快，總致殘率90%治療反應(yīng)NSAIDs、SAIDs與DMARDs的反應(yīng)不同強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別AS發(fā)生骨松的概況發(fā)生率18.7%到62%男性更多見，隨著病人年齡和患病時間而增加BessantRandKeatAJRheumatol.2002Jul;29(7):1511-9AS骨折的發(fā)生率AS發(fā)生骨松的概況橈骨和脛骨定量CT不同部位骨松的發(fā)生風(fēng)險AS骨折的特點骨小梁、骨松質(zhì)骨量減少比皮質(zhì)明顯中軸骨密度減少更突出雙凹性骨折、骨贅更明顯附件骨密度正常椎體前沿的骨贅有骨折保護(hù)作用全身鈣量減少而骨密度假性增加，骨贅形成前骨密度有減少趨勢AS的骨折類型椎體骨折的判斷AS發(fā)生骨松的危險因素活動受限和活動減少腰僵硬，易跌倒維生素D的缺乏炎癥和免疫異常治療藥物的影響AS發(fā)生的骨折危險因素AS病人骨代謝指標(biāo)的變化骨密度和骨代謝指標(biāo)的關(guān)系早期病人椎體、橈骨遠(yuǎn)端骨密度和全身骨密度均減低，去除骨贅因素，晚期亦如此疾病活動性和骨密度無關(guān)而和骨代謝指標(biāo)有關(guān)Rheumatology-2001-Toussirot-882-8ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療無明顯改變ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運(yùn)動物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑藥物治療NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素改善病情藥生物制劑AS骨結(jié)構(gòu)變化不只是發(fā)生在骨邊沿骨量的丟失急性炎癥（水腫）、脂肪化生與新骨形成的相關(guān)性是研究熱點其他治療方法阿米替林，沙利度胺，新的藥物放射治療白細(xì)胞清除術(shù)干細(xì)胞移植外科治療

脊柱矯正手術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換(THR)椎體變形和骨折對骨松的忽視釀成惡果Rheumatology2008;47:355–361SiveraF,etal.AnnRheumDis2014;73:328–335AnnRheumDis2009;68:1086–10933e才是真的循證醫(yī)學(xué)

(Evidence,Expertise,Exchange)

證據(jù)evidence

沒有骨松的證據(jù)，首先由專家發(fā)現(xiàn)問題才會有循證的結(jié)論專家經(jīng)驗expertise

事實必須認(rèn)清，問題才會慢慢解決，只有專家面前，證據(jù)才是證據(jù)，不能做歪嘴的和尚交流exchange

包括專家交流和病人的交流

高素質(zhì)臨床醫(yī)生最佳證據(jù)病人的參與求新尋證就醫(yī)科學(xué)決策最佳診療效果醫(yī)學(xué)的目的是

給每一個病人目前最好最適合的治療用藥的決策是基于患者的利益,需要誠心誠意地(conscientiously)、明確地(explicitly)和明哲地(judiciously)運(yùn)用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。骨質(zhì)量的評價是AS治療的重要方面風(fēng)濕病是最強(qiáng)調(diào)整體治療觀念的臨床專業(yè)跳出具體器官和系統(tǒng)疾病的思維習(xí)慣活動性評價疾病嚴(yán)重程度的評價既往治療效果及副作用的評價合并疾病及并發(fā)疾病的評價剔除暴發(fā)戶思維當(dāng)歐美國家高血壓、高血脂、高血糖的發(fā)生在下降的時候，中國在突飛猛進(jìn)別人已經(jīng)享用的，正是我們追求的，別人恥于的，正是我們體驗的，別人已經(jīng)紳士了，部分中國人還在流氓化每一個中國人都覺得不做流氓就吃虧了，因為當(dāng)歐美國家享受和諧的時候，中國正在被和諧中國夢，我們在路上

心不近佛者不可為醫(yī)技不如仙者不可為醫(yī)做好人看好病炎癥和疾病活動的控制有助于改善骨代謝，防治骨質(zhì)疏松去除原因，控制疾病器官休養(yǎng)和功能支持抗炎治療改善骨代謝和骨松要不要補(bǔ)鈣骨量和骨礦含量的減少是強(qiáng)直性脊柱炎的重要特點