口腔四手操作

口腔護(hù)理知識講座

主講：唐醫(yī)生第一章

口腔科服務(wù)的四手操作第一節(jié)

四手操作法的原則牙醫(yī)學(xué)四手操作是隨著牙科器械的發(fā)展，社會(huì)對牙科治療高標(biāo)準(zhǔn)效率的要求，以及口腔醫(yī)師、口腔助理對保護(hù)自身勞動(dòng)力的要求而發(fā)展起來的。20世紀(jì)50年代以來，牙科設(shè)備的三大改革：臥位椅、高速渦輪機(jī)和強(qiáng)力吸引器，促進(jìn)了牙科治療效率的提高。隨后，與之相適應(yīng)的一種高效率醫(yī)護(hù)配合的四手操作技術(shù)也被逐漸的推廣應(yīng)用。在口腔治療的全過程，醫(yī)師和助理始終都是坐位操作，醫(yī)師和助理的雙手都在進(jìn)行工作，醫(yī)生和助理之間平穩(wěn)而迅速地傳遞器械、材料和其他用品，因而稱為牙科四手操作。在當(dāng)代牙科服務(wù)中，這種操作技術(shù)已被認(rèn)為是一種現(xiàn)代化的牙科操作和管理系統(tǒng)。1、坐式操作醫(yī)師和助理在治療中自始至終采用坐式操作，以平衡的姿勢位置坐下，保持良好的體位，即能持續(xù)工作又不損害健康2.組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)

利用訓(xùn)練有素的各類口腔科助理與醫(yī)師組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)同工作。醫(yī)師起主導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)計(jì)劃和治療；助理配合，負(fù)責(zé)安排患者、準(zhǔn)備治療用品、調(diào)配材料、傳遞和回收器械，及時(shí)用吸引器排除患者口腔的水和廢屑。醫(yī)師和助理有條不紊地操作，配合默契。3.合理編排治療計(jì)劃

主要由醫(yī)師組織實(shí)施，包括合理的組織編排臨床治療操作的每個(gè)部分，如分析病情，作出規(guī)劃，選擇設(shè)備，人員安排，計(jì)劃的實(shí)踐及評價(jià)等，編排為一種高效率的程序。

4．簡化工作

最大程度地簡化所有的工作，包括采用預(yù)成材料，如消毒好的紙尖、銀汞膠囊等，可以簡化步驟和節(jié)省時(shí)間；采用一物多用的器械，如雙頭工具，能減少工具購置、消毒、貯藏及減少手術(shù)時(shí)傳遞次數(shù)；如采用三用噴槍，在治療中只需用拇指變換按鍵，就可得到所需的水、干燥空氣或氣水噴霧，使一種工具發(fā)揮最大的效能，最大限度使用它，可免除不必要的器械交換。第二節(jié)

四手操作法的優(yōu)點(diǎn)四手操作法可提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，四手操作可以使一位醫(yī)師的工作效率從30%提高至78%。

以往的口腔科兩手操作存在不足，主要表現(xiàn)在：(1)治療中，醫(yī)師等待患者漱口，不但浪費(fèi)治療時(shí)間，還增加了患者的負(fù)擔(dān)和不適，尤其對年老體弱者及小兒更為不便。(2)醫(yī)師自己提供器械或調(diào)配材料，影響操作效率和質(zhì)量，感染控制也難保障。(3)患者對“鉆牙”有恐懼感，沒有助理在椅旁，缺乏心理安慰，因而治療時(shí)不夠合作，如頭位不合適和舌體亂動(dòng)等，給治療造成困難，甚至有治療小器械掉八消化道的危險(xiǎn)；臨床治療時(shí)，醫(yī)師必須把注意力高度集中于某個(gè)牙齒的小窩洞或髓腔內(nèi)，如兩手操作，醫(yī)師不得不分散精力和時(shí)間，既增加了醫(yī)師眼睛的疲勞，又影響了治療效率和安全。

四手操作治療，可以避免上述弊端，簡化操作程序?；颊咴诳谇豢浦淼闹笇?dǎo)幫助下，以舒適的仰臥體位（鼻、胸、膝在同一水平面上）和最佳心理狀態(tài)接受治療?？谇豢浦砀鶕?jù)不同疾病的治療步驟，熟練地、準(zhǔn)確無誤地將各種治療器械和材料，迅速平穩(wěn)地遞送到醫(yī)師手中。使醫(yī)師順利地進(jìn)行治療。這種口腔科助理主動(dòng)配合積極參與治療的四手操作法，較傳統(tǒng)的醫(yī)師狃立操作方法，對口腔科服務(wù)來講，是一個(gè)飛躍和更新。使醫(yī)師有更多的時(shí)間集中精力用于治療；對于患者，可以在較舒適的條件下接受治療，既縮短了治療時(shí)間又提高了醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，院內(nèi)感染控制也有了保障。第三節(jié)

口腔科助理在四手操作服務(wù)中應(yīng)具備的素質(zhì)

(1)對患者要有高度的責(zé)任感和同情心。患者進(jìn)入診室，口腔科助理應(yīng)主動(dòng)熱情迎接，引導(dǎo)患者就座，調(diào)節(jié)椅位、燈光，按治療需要迅速備齊所需器械材料，及已拍好的X線片。(2)熟悉本專業(yè)知識?？谇豢浦肀仨毷煜け究瞥Ｒ姴?、多發(fā)病的病因、診斷、治療和預(yù)防方法，以利主動(dòng)配合參與治療，并能隨時(shí)將預(yù)防保健知識講授給患者。(3)熟悉現(xiàn)代牙科醫(yī)療設(shè)備、器械的性能、操作步驟、注意事項(xiàng)和維護(hù)保養(yǎng)知識。(4)認(rèn)真學(xué)習(xí)四手操作知識。結(jié)合各專業(yè)特點(diǎn)，熟練掌握四手操作技能，真正達(dá)到高效率高質(zhì)量地為醫(yī)師和患者服務(wù)。應(yīng)很好地被牙椅支撐住，使患者全身放松，舒適地接受治療。第四節(jié)

四手操作服務(wù)所需設(shè)備

1．臥式雙側(cè)可調(diào)的牙科手術(shù)椅

牙椅的傾倒、回位、高度變化均應(yīng)由電動(dòng)或氣動(dòng)帶動(dòng)，每一種功能都應(yīng)有單獨(dú)控制鍵，傾倒和回位鍵最好是安置于椅背的邊緣，接近患者頭端，既利于術(shù)者又利于椅旁的助手操作。

手術(shù)椅應(yīng)具備(1)舒適性：患者的頭、手臂和身體在仰臥時(shí)，應(yīng)很好地被牙椅支撐住，使患者全身放松，舒適地接受治療。(2)旋轉(zhuǎn)性：頭靠應(yīng)可以旋轉(zhuǎn)，以利拍片或某些治療。(3)基高：手術(shù)椅完全回位時(shí)，椅座平面到地板的距離，通常最大基高為36cm。(4)多功能：手術(shù)椅助手側(cè)應(yīng)有強(qiáng)力吸引器，排唾器和三用噴槍；醫(yī)師側(cè)應(yīng)有可移動(dòng)的綜合治療臺(tái)，高低速渦輪手機(jī)，三用噴槍和潔治器，可調(diào)手術(shù)燈（見圖）

2．醫(yī)師用椅

可調(diào)高低，椅背頂在腰部，底座穩(wěn)定性好，且可滑動(dòng)。3．助理用椅

可調(diào)高低，可調(diào)高低，底盤滑動(dòng)，寬大穩(wěn)定帶有放腳的基底，底座較高，前臂有一扶手。

4．活動(dòng)器械柜具有一個(gè)可滑動(dòng)的頂部為工作臺(tái)，可放置治療中需用的器械和材料，下面柜內(nèi)放有治療必備的各種小器械、材料和藥物等。5．固定柜

用來貯存不常用的器具，表面可作寫字臺(tái)面。

6．洗滌槽或洗手池是口腔科治療必不可少的設(shè)備。最好具備可用膝、腳或腕控制的開關(guān)，以消除洗手后的再污染。7．三用噴槍是將兩個(gè)器械的功能合而為一，使用者只需用拇指按鍵就可以從一個(gè)功能轉(zhuǎn)控制另一個(gè)功能，噴頭可轉(zhuǎn)動(dòng)360°，以易于接近口腔的所有區(qū)域，可摘式噴頭可用高壓滅菌。

8．可調(diào)手術(shù)燈光照強(qiáng)度可調(diào)控，弱光19001x（勒克

斯），強(qiáng)光29001x，燈光聚向口腔，可水平及垂直向調(diào)節(jié)，具有足夠長及穩(wěn)國的支撐臂。第五節(jié)

四手操作時(shí)醫(yī)、助的正確位置1.醫(yī)師的正確體位

醫(yī)師應(yīng)有平衡舒適的體位，雙足平放在地板上，大腿幾乎與地面平行，兩肩連線也平行于地面，雙手保持在心臟水平，前臂在工作位時(shí)能與地面平行，背直且靠住椅背，頭部微向前傾，眼睛向下看著工作區(qū)，醫(yī)師的眼與患者口腔距離為36-46cm。2.椅旁助理的正確體位

椅旁助理的正確的姿勢應(yīng)采用平衡操作位。平衡操作位(BHOP)由D．Beach提出，要求坐骨粗窿與股骨粗窿連線呈水平狀，大腿與地平面約15。，身體長軸平，上臂垂直、肘維持與肋接觸，頭微微前傾，操作高度大約在胸骨中分（心臟部位水平）。（見圖3-3，圖3-4）4個(gè)活動(dòng)區(qū)（見圖3-5）4個(gè)活動(dòng)區(qū)（見圖3-5）4-1.術(shù)者（醫(yī)師）區(qū)

椅位于7~12點(diǎn)，術(shù)者最普通的位置是在11點(diǎn)處：在右下頜后牙區(qū)工作時(shí)，多選用7~9點(diǎn)位置；在前牙區(qū)工作時(shí)，多選用12點(diǎn)工作位。位于12~2點(diǎn)之間，此處可放活動(dòng)柜或活動(dòng)推車。4-2.靜態(tài)區(qū)位于2~4點(diǎn)之間。助手通常保持在3點(diǎn)的位置。位于4~7點(diǎn)之間。是醫(yī)師和椅旁助理傳遞材料和器械的地方4-3.助手（椅旁助理）區(qū)4-4.傳遞區(qū)不同的治療部位醫(yī)師和助理的位置調(diào)節(jié)1、下頜左側(cè)后牙區(qū)術(shù)者（醫(yī)生）位于10點(diǎn)30位置，與病者或椅位長軸呈45°。椅旁助理位于2點(diǎn)30位置。椅位調(diào)節(jié)到靠背與地平面呈30°。2、下頜右側(cè)后牙區(qū)術(shù)者（醫(yī)生）位于10點(diǎn)的位置，與病者或位椅長軸呈30°。助理位于3點(diǎn)30位置。椅位調(diào)節(jié)到靠背與地平面呈40°。3、上頜左側(cè)后牙區(qū)

術(shù)者（醫(yī)生）位于10點(diǎn)的位置，與病者或位椅長軸呈35°。助理位于3點(diǎn)位置。椅位調(diào)節(jié)到下頜平面與地平面平行，上頜平面與地平面呈45°。

4、上頜右側(cè)后牙區(qū)術(shù)者（醫(yī)生）位于11點(diǎn)的位置，與病者或位椅長軸呈65°。助理位于2點(diǎn)30位置。椅位調(diào)節(jié)到下頜平面與地平面平行，上頜平面與地平面呈45°。第六節(jié)

四手操作服務(wù)的器械傳遞技術(shù)(1)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的平行傳遞法，即在患者的頦下和上胸之間，肘部平行將器械傳遞與醫(yī)師手中，交換器械時(shí)，被傳遞的器械應(yīng)平行于醫(yī)師手中的器械。(2)助理用左手傳遞器械以左手拇指、食指及中指傳遞送新的器械，以無名指和小指接收已使用過的器械，這樣可以順利地交換而不發(fā)生碰撞。(3)傳遞過程中，助理右手可同時(shí)用吸引器吸走唾液、水和碎屑或做其他工作。(4)多禁止在患者的頭面上部傳遞器械，以確?；颊甙踩?。傳遞要求第二章

護(hù)士或椅旁助理的臨床配合技術(shù)第一節(jié)

牙及牙槽外科技術(shù)及椅旁助理配合

1.器材準(zhǔn)備

檢查盤一套，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備麻醉藥、牙齦分離器、牙挺、牙鉗、無菌千棉球2-3個(gè)，如需縫合準(zhǔn)備縫合器械（線剪、持釬鉗、縫針、縫線）。2．椅旁助理配合

注射麻醉藥后注意患者的反應(yīng)；醫(yī)生縫合時(shí)，協(xié)助牽拉患者患側(cè)口角、止血和剪線。3．術(shù)后醫(yī)囑囑患者緊咬棉球壓迫止血1h，當(dāng)天不要漱口，少說話，進(jìn)溫軟食物。已縫合者，囑4—5天復(fù)診拆線。普通拔牙術(shù)

1.器材準(zhǔn)備

檢查盤一套，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備麻醉藥、手術(shù)刀或高頻電刀、牙齦分離器、高速渦輪機(jī)及裂鉆車針、骨鑿、牙挺、根尖挺、牙鉗、縫合器械、強(qiáng)及弱吸引器、無菌干棉球3—5個(gè)、酒精棉球2個(gè)。2．椅旁助理配合

a.做好解釋工作，消除患者恐懼心理。b.注射麻醉藥后注意患者的反應(yīng)。c.協(xié)助醫(yī)生暴露術(shù)野或止血，若需去骨，應(yīng)用左手緊托患者下頜角的下緣，右手擊錘，注意掌握擊錘力度。d.如需劈冠，在看清醫(yī)生將鑿放在準(zhǔn)確的部位后，用閃電法，爭取一次錘擊劈開。e.縫合時(shí)，協(xié)助醫(yī)生拉開患側(cè)口角、止血和剪線。f.術(shù)后用濕棉球擦凈患者口周血跡阻生牙及埋伏牙拔除術(shù)

椅旁助理配合

a.材料和器械準(zhǔn)備檢查盤一套、復(fù)合樹脂、光固化機(jī)、各類車針、拋光環(huán)、清潔膏和拋光膏、酸處理劑、樹脂粘結(jié)劑、小毛刷2個(gè)、比色板、咬合紙、棉卷75%酒精小棉球、成形夾、成形片，玻璃紙、楔子、蓋髓劑、墊底材料等。

b.術(shù)中配合接待患者就位，如有牙髓炎癥應(yīng)囑患者先對牙齦炎癥進(jìn)行治療。協(xié)助醫(yī)生做好牙面清潔和自然光下比色，牙體制備和準(zhǔn)備好用物。協(xié)助隔濕，在酸蝕時(shí)間結(jié)束后做好吸唾和保護(hù)酸蝕牙面工作，涂粘結(jié)劑以后協(xié)助光照，醫(yī)生充填材料后協(xié)助光照，掌握好光照時(shí)間和方向。打磨拋光時(shí)應(yīng)及時(shí)清除粉塵和水霧，使視野清晰。c.術(shù)后醫(yī)囑對固位較差的修復(fù)牙應(yīng)囑患者避免咬太硬食物，少抽煙喝濃茶，有不適時(shí)隨時(shí)復(fù)診

光固化復(fù)合樹脂充填第二節(jié)

牙髓病的治療技術(shù)與椅旁助理配合

1.根管治療常用器械和材料

a.開髓器械：包括高低速手機(jī)、裂鉆和球鉆，一些特殊開髓鉆如Zndo一鉆和diamendo鉆等。b.根管預(yù)備器械：根管探查器械：光滑髓針、根管探針DG16。拔髓器械：倒鉤髓針。根管切削器械：各類擴(kuò)孔鉆和擴(kuò)孔銼包括手用和機(jī)用的K、H銼，G鉆等。根管長度測量器械：根管測量儀、標(biāo)尺。根管沖洗器械：根管超聲治療儀、帶27號沖洗針頭的注射器。c.根管消毒藥品和根管沖洗劑：氫氧化鈣、次氯酸鈉溶液等。d.根管充填器械及材料：螺旋輸送器、側(cè)壓充填器、垂直充填器、牙膠尖、根管封閉劑、熱牙膠加熱器械。根管預(yù)備分為手持器械預(yù)備法和機(jī)動(dòng)器械預(yù)備法和化學(xué)預(yù)備法，化學(xué)預(yù)備是器械預(yù)備的協(xié)助方法。根管治療

1.術(shù)前準(zhǔn)備

器械和用物：治療盤一套、車針、根管預(yù)備器械一套、雙頭挖匙、粘固劑、充填器、橡皮障、棉卷、棉球、沖洗針頭和注射器，超聲根管治療儀、根管長度測量儀、螺旋輸送器。藥品：包括EDTA.次氯酸鈉溶液、生理鹽水、氫氧化鈣等。

手持器械預(yù)備法的椅旁助理配合

2.術(shù)中配合根管治療是一項(xiàng)細(xì)致復(fù)雜，需時(shí)較長的手術(shù)。術(shù)前應(yīng)向患者說明治療過程，消除患者的顧慮，取得配合。需局麻時(shí)則協(xié)助醫(yī)生抽取麻藥，醫(yī)生注射麻藥后則注意觀察患者的反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)生上好橡皮障，采用簡單隔濕應(yīng)及時(shí)吸唾和更換棉卷。醫(yī)生作根管處理時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑提供必要的治療用藥如EDTA,并接好超聲根管治療儀的工作頭，醫(yī)生沖洗時(shí)及時(shí)吸走沖洗液，及時(shí)清理擴(kuò)孔銼上的碎屑