危重患者人工氣道的建立

急危重癥患者人工氣道的建立

市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

概念：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其

它氣源之間建立的有效連接。

目的：1、改善通氣功能和糾正缺氧

2、有效地清除氣道內(nèi)分泌物

人工氣道的概念及目的1、識別原因：引起氣道急癥的原因2、處理急癥：在建立確定性人工氣道前3、有效通氣：運(yùn)用各種輔助設(shè)備或特殊技術(shù)建

立、維持有效通氣緊急人工氣道內(nèi)容上呼吸道梗阻

口、鼻、咽及喉部軟組織損傷氣道保護(hù)性機(jī)制受損

昏迷、麻醉氣道分泌物潴留實施機(jī)械通氣適應(yīng)證無絕對禁忌證：除非患者及家屬拒絕關(guān)鍵：選擇最合適的方法，減少繼發(fā)損傷。如頸

髓損傷病人避免經(jīng)口明視插管禁忌癥確定性人工氣道技術(shù)：指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時間使用非確定性人工氣道技術(shù)：與確定性相反，但操作簡便，易于被廣泛掌握

人工氣道的分類經(jīng)口氣管插管術(shù)經(jīng)鼻氣管插管術(shù)逆行氣管插管術(shù)支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)環(huán)甲膜／氣管穿刺擴(kuò)張造口置管術(shù)

確定性人工氣道技術(shù)手法開放氣道口咽和鼻咽通氣管面罩加簡易呼吸器喉罩通氣氣管食管聯(lián)合通氣非確定性人工氣道技術(shù)

非確定性人工氣道技術(shù)

10患者頭后仰時，氣道開放程度最佳，常用壓額提頦和雙手抬頜法。一、手法開放氣道目的：防止舌根后墜阻塞呼吸道最簡單的氣道輔助物，易于插入。應(yīng)大小合適，位置準(zhǔn)確，在相應(yīng)環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。二、口咽及鼻咽通氣管口咽管、鼻咽管長度以口角到下頜關(guān)節(jié)或口角到耳垂，一般成人為9cm，太短將舌推向咽后壁加重梗阻，太長能刺激咽部引起惡心、嘔吐。放置時將弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋轉(zhuǎn)180度?？谘使苤萌?/p>

鼻咽管置入

主要適用于沒有氣管插管經(jīng)驗的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或怕搬動頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

相對禁忌證：①飽食或產(chǎn)科病人有誤吸危險者。在緊急情況下，當(dāng)通氣成為首要選擇時，也可選擇喉罩。②俯臥位，或屈曲位。三、喉罩喉罩置入一種雙腔管。將該管盲目插入至標(biāo)志刻度線到達(dá)牙齒。蘭色氣囊充氣100ml，白色氣囊充氣15ml。經(jīng)較長的蘭色導(dǎo)管通氣，如未聞及呼氣音及胸廓抬起，則提示該管已插入食管，改用另一短管通氣，并繼續(xù)檢查并確認(rèn)位置

四、氣管食管聯(lián)合通氣管

適應(yīng)證：適應(yīng)多種場合，易于掌握禁忌證：(1)年齡＜16歲；

(2)身高不足150cm；(3)張口反射強(qiáng)烈；

(4)食道病變或急性腐蝕性食管炎

四、氣管食管聯(lián)合通氣管

確定性人工氣道技術(shù)

一、經(jīng)口氣管插管術(shù)呼吸心臟驟停呼吸衰竭、呼吸肌麻痹保持氣道通暢，消除氣道分泌物機(jī)械通氣氣管內(nèi)給藥氣管內(nèi)全身麻醉適應(yīng)證喉頭水腫喉頭粘膜下血腫聲門及聲門下狹窄急性咽喉炎頸椎骨折設(shè)備和/或技術(shù)條件欠缺禁忌癥喉鏡和多種鏡片或可視喉鏡氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探針）簡易呼吸器（球囊）、面罩滅菌石蠟棉球、牙墊、膠布、繃帶、注射器可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手

器械準(zhǔn)備McCoy喉鏡的尖端設(shè)計成可活動型，更易挑起會厭，顯露聲門。普通喉鏡喉鏡

可視喉鏡插管之前預(yù)充氧能提高安全性確保在任何時候都給病人吸氧體位：仰臥，肩下墊一小枕，頭略后仰根據(jù)患者情況鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松密切監(jiān)測呼吸頻率、呼吸幅度、經(jīng)皮血氧飽和度、心率、血壓。病人準(zhǔn)備1～6個月3.5mm7～12個月4.0mm1～14歲氣管導(dǎo)管選擇：導(dǎo)管內(nèi)徑=4+年齡/4(mm)14歲以上選擇：

男性：7.5～8.5

女性：7.0～8.0

導(dǎo)管粗細(xì)導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突3～4cm男性:尖端距門齒22-24cm女性:21-23cm兒童:雙唇12cm+(年齡/2)導(dǎo)管置入深度杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起是識別喉部開口后壁最重要的解剖標(biāo)記聲門區(qū)解剖在頸部及寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下實施正確的插管體位左手持喉鏡沿右側(cè)口角置入，

將舌體推向左側(cè)使鏡片移至正中，見到懸雍垂鏡片進(jìn)入咽喉部并見到會厭鏡片置入舌根與會厭交界處，上提喉鏡，翹起會厭顯露聲門經(jīng)聲門裂插入導(dǎo)管，置牙墊退喉鏡，確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)，固定導(dǎo)管和牙墊插管步驟首先接簡易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過500ml，若①與送氣同步的胸廓擴(kuò)張②與送氣同步的呼吸音③導(dǎo)管壁有與呼氣相關(guān)的氣霧

④若病人有自主呼吸，隨病人呼吸導(dǎo)管內(nèi)逸出氣體

則確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)如果對導(dǎo)管位置仍有疑問，通過喉鏡或纖支鏡觀察導(dǎo)管是否通過聲門或位于氣管氣管內(nèi)導(dǎo)管正確置入的確認(rèn)損傷：牙齒松動或脫落、粘膜出血等神經(jīng)反射：嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升

高、心律失常、甚至心搏驟停等炎癥：插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼

吸道炎癥等經(jīng)口氣管插管并發(fā)癥禁忌證或相對禁忌證：

①呼吸停止者②嚴(yán)重鼻或領(lǐng)面部骨折者③凝血功能障礙者④鼻或鼻咽部梗阻(如鼻中隔偏曲、息肉等)⑤顱底骨折者。優(yōu)點：

①快捷、容易、成功率高，對患者體位要求不高②管理容易，病人舒適，可經(jīng)口進(jìn)食③并發(fā)感染少④不改變氣道結(jié)構(gòu)，拔管容易

二、經(jīng)鼻氣管插管導(dǎo)管內(nèi)徑：

男性：7–7.5mm

女性：6–7mm

導(dǎo)管末端至鼻孔距離：

男性：25–28cm

女性：24–27cm導(dǎo)管選擇及插管深度步驟：右手持導(dǎo)管與面部垂直插入左或右鼻孔→沿鼻底出鼻后孔→導(dǎo)管外聽