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重癥患者液體復(fù)蘇治療進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科羅曉明內(nèi)容提要乳酸清除率300名重癥感染或者感染性休克患者隨機(jī)分為ScvO2組(>70%)和乳酸清除率組(>10%/6h)主要研究終點(diǎn)為住院病死率非優(yōu)效性檢驗(yàn)(0~-10%)JAMA.2010;303(8):739-746乳酸清除率JAMA.2010;303(8):739-746與ScvO2相比,乳酸清除率作為復(fù)蘇目標(biāo)并不增加重癥感染/感染性休克患者住院病死率以及住院并發(fā)癥(自主呼吸時(shí)間、多器官功能衰竭、放棄治療)平均動(dòng)脈壓(MAP)對(duì)于感染性休克患者,最佳的組織灌注壓并不明確評(píng)價(jià)應(yīng)用去甲腎上腺素增加MAP(65,75,85mmHg)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)、氧代謝和微循環(huán)的影響單中心研究13名感染性休克患者,其中6名患者采用SDF評(píng)價(jià)舌下微循環(huán)變化CriticalCare2011,15:R222平均動(dòng)脈壓(MAP)隨著增加MAP,心輸出量明顯增加平均動(dòng)脈壓(MAP)隨著增加MAP,氧輸送明顯增加,血乳酸明顯降低平均動(dòng)脈壓(MAP)隨著MAP的增加,微循環(huán)指標(biāo)的變化(灌注血管比例)存在顯著的個(gè)體差異提示通過監(jiān)測(cè)微循環(huán)的變化有助于確定最佳的MAP壓力VS.容積指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇120感染性休克患者和48名非感染性所致休克患者隨機(jī)分為容積指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇(經(jīng)肺熱稀釋法,TPTD,復(fù)蘇上限EVLW<10ml/kg,GEDVI<850ml/m2)和壓力復(fù)蘇指導(dǎo)組(肺動(dòng)脈導(dǎo)管,PAC,復(fù)蘇上限PAWP<18-20mmHg)液體復(fù)蘇終點(diǎn)等同于EGDT主要研究終點(diǎn)為自主呼吸時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間CritCareMed2012;40:1177–1185對(duì)于感染性休克患者,無論是壓力還是容積指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇,自主呼吸時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間無明顯差異對(duì)于非感染導(dǎo)致的休克患者,容積指標(biāo)指導(dǎo)復(fù)蘇導(dǎo)致更長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間、更長(zhǎng)的住ICU時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)于兩組患者,與壓力指標(biāo)相比,容積指標(biāo)指導(dǎo)的液體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致更高的液體正平衡心臟超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇對(duì)于感染性休克患者,評(píng)價(jià)SSC指南和心臟彩超指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療的一致性46名感染性休克患者依據(jù)經(jīng)食道超聲結(jié)果給予液體復(fù)蘇、強(qiáng)心治療或者升壓治療CritCareMed2012;40:2821–2827心臟超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇SSC指南和心臟彩超指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療、升壓和強(qiáng)心治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)心臟超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇與SSC指南相比,心臟超聲指導(dǎo)的液體復(fù)蘇液體需要較少的容積負(fù)荷、更多的強(qiáng)心治療(即更早的發(fā)現(xiàn)心功能不全)內(nèi)容提要羥乙基淀粉羥乙基淀粉對(duì)于重癥患者,應(yīng)用羥乙基淀粉復(fù)蘇增加患者病死率和腎損傷風(fēng)險(xiǎn)明膠IntensiveCareMed201238:1134–1142明膠對(duì)于危重癥患者,明膠復(fù)蘇對(duì)于患者病死率無明顯影響明膠復(fù)蘇不增加輸血和腎損傷風(fēng)險(xiǎn)白蛋白Safe研究的二次分析評(píng)價(jià)白蛋白復(fù)蘇對(duì)于重癥患者病死率的影響IntensiveCareMed201137:86–96白蛋白復(fù)蘇對(duì)于重癥患者的粗死亡率無明顯影響白蛋白IntensiveCareMed201137:86–96對(duì)患者基礎(chǔ)狀態(tài)不均衡性進(jìn)行調(diào)整后,應(yīng)用多元回歸分析,提示白蛋白復(fù)蘇降低重癥患者的死亡率輸血JAMA2010;304:1559-1567,NEnglJMed2011;365:2453-62,NEnglJMed2013;368:11-21.限制性輸血策略并不增加患者病死率和并發(fā)癥內(nèi)容提要去甲腎上腺素CriticalCare2010,14:R142評(píng)價(jià)對(duì)于危及生命的感染性休克患者,應(yīng)用去甲腎上腺素維持灌注壓對(duì)于心功能的影響105名已經(jīng)接受液體復(fù)蘇的感染性休克患者,但仍然存在危及生命的低血壓應(yīng)用去甲腎上腺素維持MAP>65mmHg,采用PiCCO評(píng)價(jià)心功能變化去甲腎上腺素CriticalCare2010,14:R142無論是LVEF<45%還是LVEF>45%的患者,應(yīng)用去甲腎上腺素增加MAP的同時(shí),增加心臟前負(fù)荷和心輸出量去甲腎上腺素CriticalCare2010,14:R142對(duì)于LVEF<45%患者,提高M(jìn)AP>75mmHg,并不能增加心臟前負(fù)荷和心輸出量提示對(duì)于心肌收縮力減弱的患者,應(yīng)用去甲腎上腺素將MAP提高>75mmHg,對(duì)心功能改善無益處去甲腎上腺素CritCareMed2011;39:689–694評(píng)價(jià)去甲腎上腺素對(duì)于感染性休克患者心臟前負(fù)荷、心輸出量和容量反應(yīng)性的影響25名具有容量反應(yīng)性的感染性休克患者,舒張壓<40mmHg應(yīng)用去甲腎上腺素維持MAP>65mmHg(高血壓患者>75mmHg)采用PiCCO和心臟彩超評(píng)價(jià)心功能變化去甲腎上腺素對(duì)于有容量反應(yīng)性的感染性休克患者,去甲腎上腺素增加心臟前負(fù)荷和心輸出量在去甲腎上腺素增加的條件下,被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)仍可以用于評(píng)價(jià)患者容量反應(yīng)性提示對(duì)于有容量反應(yīng)性的感染性休克患者,去甲腎上腺素具有內(nèi)源性補(bǔ)液作用去甲腎上腺素評(píng)價(jià)去甲腎上腺素對(duì)于感染性休克患者肌肉氧代謝的影響28名已經(jīng)接受液體復(fù)蘇的感染性休克患者應(yīng)用去甲腎上腺素維持MAP>65mmHg近紅外光譜和PiCCO分別評(píng)價(jià)患者大魚際處肌肉氧代謝和血流動(dòng)力學(xué)變化IntensiveCareMed201036:1882–1889去甲腎上腺素對(duì)于感染性休克患者,去甲腎上腺素提高M(jìn)AP>65mmHg的同時(shí),增加心臟前負(fù)荷、心輸出量去甲腎上腺素提高M(jìn)AP>65mmHg的同時(shí),改善了肌肉組織的組織氧代謝提示對(duì)于嚴(yán)重的感染性休克患者,應(yīng)用去甲腎上腺素維持灌注壓是改善而不是惡化了組織微循環(huán)血管加壓素CHEST2012;142(3):593–605VASSTstudy的二次分析比較去甲腎上腺素和血管加壓素對(duì)于感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)影響779名感染性休克患者依據(jù)休克嚴(yán)重程度和心功能狀態(tài)進(jìn)行分層分析血管加壓素CHEST2012;142(3):593–605對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響,去甲腎上腺素與血管加壓素?zé)o明顯差異對(duì)于嚴(yán)重程度較輕的感染性休克,應(yīng)用血管加壓素的患者心率明顯降低多巴酚丁胺評(píng)價(jià)多巴酚丁胺對(duì)于感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)、氧代謝、肝臟和微循環(huán)灌注影響20名感染性休克患者(CI>2.5L/min+高乳酸血癥)隨機(jī)交叉對(duì)照研究多巴酚丁胺劑量固定為5μg/kg/min主要研究終點(diǎn)為舌下灌注血管的密度IntensiveCareMed201339(8):1435-43多巴酚丁胺多巴酚丁胺增加心率、心輸出量、氧輸送,并不改善周圍組織灌注,降低血乳酸濃度多巴酚丁胺多巴酚丁胺降低肝臟對(duì)于吲哚青綠的清除多巴酚丁胺不改善舌下微循環(huán)(灌注血管密度和比例)多巴酚丁胺評(píng)價(jià)多巴酚丁胺對(duì)于感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)的影響23名感染性休克患者多巴酚丁胺逐步從0增加至2.5、5和10μg/kg/min應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管、心臟彩超和SDF評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)、心功能和微循環(huán)JournalofCriticalCare201227,630–638多巴酚丁胺隨著多巴酚丁胺劑量增加,心率、心輸出量和每搏量明顯增加上述效應(yīng)存在顯著的個(gè)體差異,僅對(duì)于52%患者,多巴酚丁胺增加每搏量多巴酚丁胺多巴酚丁胺并不明顯改善舌下毛細(xì)血管密度、灌注血管密度和比例對(duì)于基礎(chǔ)狀態(tài)的灌注血管密度<12mm/mm2,多巴酚丁胺顯著增加灌注血管密度左西孟旦CriticalCare2010,14:R232比較多巴酚丁胺與左西孟丹對(duì)于感染性患者微循環(huán)的影響40名感染性休克患者隨機(jī)分為接收多巴酚丁胺治療組(5μg·kg-1·min-1)和左西孟丹治療組(0.2μg·kg-1·min-1)SDF評(píng)價(jià)舌下微循環(huán)變化Criti
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