第十一章-藥物濫用和藥物依賴性

第十一章-藥物濫用和藥物依賴性第一頁(yè)，共37頁(yè)。一、藥物依賴性概述1964年世界衛(wèi)生組織將“藥物依賴性”（drugdependence）這一術(shù)語(yǔ)定義為：藥物依賴性是由藥物與機(jī)體相互作用造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性地或定期用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要體驗(yàn)它的精神效應(yīng)，有時(shí)也是為了避免由于斷藥所引起的不舒適。同一人可以對(duì)一種以上的藥物產(chǎn)生依賴性。由于成癮性和習(xí)慣性內(nèi)涵太狹窄和極端，用依賴性取代成癮性和習(xí)慣性更好。藥物依賴性又可進(jìn)一步分為身體依賴性和精神依賴性，第二頁(yè)，共37頁(yè)。1．身體依賴性身體依賴性(physicaldependence)有時(shí)亦稱生理依賴性（physiologicaldependence），它是由于反復(fù)用藥所造成的一種適應(yīng)狀態(tài)，中斷用藥后產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的軀體方面的損害，即戒斷綜合征，它使人非常痛苦，甚至有生命危險(xiǎn)。致身體依賴性的藥物主要有阿片類和以巴比妥類為代表的鎮(zhèn)靜催眠藥等，亦有人認(rèn)為可卡因和苯丙胺類中樞興奮劑也可產(chǎn)生身體依賴性?！吧眢w依賴性”是用于取代“成癮性”的術(shù)語(yǔ)，但是，有時(shí)人們還仍然習(xí)慣用“成癮性”一詞。第三頁(yè)，共37頁(yè)。2．精神依賴性（psychicdependence）又稱心理依賴性（psychologicaldependence），它使人產(chǎn)生一種愉快滿足或欣快的感覺(jué)，并且在精神上驅(qū)使該用藥者具有一種要周期地或連續(xù)地用藥欲望，產(chǎn)生強(qiáng)迫性用藥行為，以便獲得滿足或避免不適感。斷藥后一般不出現(xiàn)軀體戒斷癥狀。藥物的精神依賴性是構(gòu)成藥物濫用傾向的重要藥理特性。第四頁(yè)，共37頁(yè)。二、依賴性藥物分類國(guó)際禁毒公約將具有依賴性特性的藥物分為麻醉藥品和精神藥物兩大類進(jìn)行國(guó)際管制，它們有時(shí)被統(tǒng)稱為“精神活性藥物”（psychoactivedrugs）；另外還有一些具有依賴性潛力的化學(xué)物質(zhì)沒(méi)有被列入公約管制，因此，將具有依賴性特性的藥物分為三大類：第五頁(yè)，共37頁(yè)。

1．麻醉藥品（narcoticdrugs）麻醉藥品指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性，停藥后產(chǎn)生戒斷癥狀的藥物。(1)阿片類（opioids）：包括天然來(lái)源的阿片（opium）以及其中所含的有效成分，如嗎啡（morphine），可待因（codeine），也包括人工合成或半合成的化合物如海洛因（heroin），哌替啶（pethidine，度冷丁，dolantin），美沙酮（methadone），芬太尼（fentanyl）等。(2)可卡因（cocaine），古柯葉（cocaleaf）。(3)大麻（cannabis）。第六頁(yè)，共37頁(yè)。

2．精神藥物（psychotropicsubstances）也稱精神藥品（Psychotropicsubstaces）指主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起興奮或抑制，連續(xù)應(yīng)用可產(chǎn)生依賴性藥物。(1)鎮(zhèn)靜催眠藥（sedative-hypnotics）和抗焦慮藥（antianxietydrugs）：如巴比妥類（barbiturates），苯二氮卓類（benzodiazepines）等。(2)中樞興奮劑（centralstimulants）：如苯丙胺（amphetamine），甲基苯丙胺（methylamphetamine）等。(3)致幻劑（hallucinogens）：如麥角二乙胺（lysergicaciddiethylamide，LSD）。

第七頁(yè)，共37頁(yè)。3．其它(1)煙草（tobacco）。(2)酒精（alcohol）。(3)揮發(fā)性有機(jī)溶劑（volatileorganicsolvents）。第八頁(yè)，共37頁(yè)。三、常見(jiàn)依賴性藥物的中毒癥狀、戒斷癥狀與依賴性的治療阿片類opioids本類藥物如阿片、嗎啡、海洛因等具有嚴(yán)重的精神依賴性和身體依賴性，也有嚴(yán)重的耐受性。當(dāng)前阿片類成癮的流行性具有如下特點(diǎn)：吸毒人群年輕化，25歲以下青少年占絕大多數(shù)，男性高于女性；沿海與邊疆地帶以濫用海洛因?yàn)橹?，貴州、內(nèi)蒙等內(nèi)陸山區(qū)以吸食阿片為主；濫用途徑除吸入外，還采取靜脈注射，這成為HIV主要傳播途徑；流行地區(qū)犯罪率急劇上升，影響社會(huì)安全。第九頁(yè)，共37頁(yè)。

1．急性中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、瞳孔縮小成針尖大小、呼吸抑制三聯(lián)癥，其它如心動(dòng)過(guò)緩、體溫降低、低血壓休克、肺炎等。2．戒斷癥狀阿片類藥物如嗎啡、海洛因，中斷用藥后的6～8小時(shí)出現(xiàn)戒斷癥狀，24～72小時(shí)達(dá)高峰，5天后逐漸減輕，7～10天平息。哌替啶成癮者在停藥后3小時(shí)出現(xiàn)，8～12小時(shí)達(dá)高峰，4～5天平息。長(zhǎng)作用類的阿片類藥物美沙酮的戒斷現(xiàn)象則發(fā)生在停藥后的24小時(shí)，持續(xù)1～2周。主要表現(xiàn)為：打哈欠、流淚流涕、出汗、煩躁、瞳孔散大、食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、冷火雞（雞皮疙瘩）、激動(dòng)、震顫、懇求、抱怨、肌肉痙攣、踢腿反應(yīng)，甚至虛脫等。第十頁(yè)，共37頁(yè)。3．阿片類藥物的依賴性治療現(xiàn)今應(yīng)用的戒毒藥物大體上可分為作用于阿片受體具特異性特點(diǎn)的替代遞減治療；主要作用于腎上腺素受體的非阿片類藥物，如可樂(lè)定或洛非西定；作用于阿片受體部分激動(dòng)劑如丁丙諾啡。第十一頁(yè)，共37頁(yè)。

美沙酮替代遞減療法：用于各種阿片類成癮的戒毒治療。當(dāng)前國(guó)內(nèi)多采取2～3周的治療方法。通常凡靜脈濫用海洛因在1g以上的成癮者，美沙酮初始用量為每日30～40mg，而吸入濫用者可自每天10～20mg開始。首次劑量應(yīng)用后應(yīng)注意觀察戒斷癥狀控制程度，瞳孔變化以及對(duì)美沙酮的耐受情況，根據(jù)表現(xiàn)美沙酮可上下調(diào)定用量以每天5～10mg為宜。一般規(guī)定在1～3周內(nèi)逐漸減少乃至停藥。多數(shù)治療者采用先快后慢的藥物遞減幅度，戒斷癥狀控制比較穩(wěn)定時(shí)每日可減少20%用量，減到每天10mg左右可改為每1～3天減少1mg。因美沙酮與阿片類藥物呈部分交叉依賴性。停用美沙酮后，可用苯二氮卓類即可。第十二頁(yè)，共37頁(yè)。

可樂(lè)寧療法：可樂(lè)寧可興奮藍(lán)斑核α受體，減少NA的釋放，而消除戒斷癥狀。住院治療最高日用量為14～17μg/kg，分三次給藥，第1日給藥不應(yīng)過(guò)大為最高用量的三分之二，第2日增至最高用量，從第5日開始逐日減量，第11日或者12日停止給藥。丁丙諾啡療法：平均每日分別給予丁丙諾啡3.0mg，4.0mg和6.0mg，分3～4次舌下含服。最大劑量每日不超過(guò)8mg。第5日遞減劑量，第7日停藥。納洛酮療法：可阻斷阿片受體，短期快速脫毒，但痛苦加劇，一般不用。第十三頁(yè)，共37頁(yè)?？煽ㄒ騝ocaine可卡因是1880年由古柯樹葉中分離出的一種生物堿。1884年，F(xiàn)reud用可卡因戒掉了其同事對(duì)嗎啡的依賴性，但卻也開創(chuàng)了第1例可卡因依賴性患者。可卡因有很強(qiáng)的精神依賴性，僅有輕微的耐受性和身體依賴性?？煽ㄒ蚩梢种粕窠?jīng)末稍突觸前膜對(duì)NA類的再攝取，從而增加突觸間隙中NA的濃度，引起CNS興奮，使皮層和腦干均興奮，使精神活動(dòng)和思維能力增強(qiáng)，減輕疲勞感，但肌張力并不增加，有欣快感，同時(shí)有一定的局麻作用，在1：5000時(shí)即能阻斷感覺(jué)神經(jīng)對(duì)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，使痛覺(jué)消失。另外，可興奮呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，使心率加快，血管收縮血壓升高。第十四頁(yè)，共37頁(yè)。

1．急性中毒癥狀欣快，極度興奮、過(guò)度健談，焦躁不安，失眠，幻覺(jué)，幻視，幻聽，恐懼妄想，敵視行為等。2．依賴性藥物治療抗抑郁藥：如地昔帕明（去甲丙咪嗪）、米帕明（丙咪嗪）、氟西汀、丁氨苯丙酮。擬多巴胺藥：溴隱亭、金剛烷胺、培高利特。抗癲癇藥：如卡馬西平。阿片受體拮抗劑：如納曲酮。阿片受體部分激動(dòng)劑：如丁丙諾啡。第十五頁(yè)，共37頁(yè)。大麻cannabis公元前2800年中國(guó)就栽種大麻，華佗的“麻沸散”中即有大麻，現(xiàn)在印度、美國(guó)均種植較多。大麻中主要有效成分為“四氫大麻酚”，大麻的花及頂部嫩葉中含量較高，收割后經(jīng)干燥，切碎摻入香煙中吸。大麻對(duì)人體產(chǎn)生明顯的精神依賴性，但無(wú)身體依賴性和耐受性。吸此煙后產(chǎn)生欣快，舒適，視、聽覺(jué)敏銳，觸、嗅覺(jué)加強(qiáng)，損害短程記憶，時(shí)間概念發(fā)生錯(cuò)亂，也可發(fā)生幻覺(jué)、妄想等。第十六頁(yè)，共37頁(yè)。

中毒癥狀：幻覺(jué)、妄想、幻視、焦慮、抑郁、情緒突變，思維混亂崩潰，妄想狂樣反應(yīng)，失去自我洞察力，呆滯，記憶力判斷力損害，也可發(fā)生攻擊行為。治療：大麻中毒維持時(shí)間不長(zhǎng)，一般無(wú)需處理。如果吸食大麻者焦慮和猜疑嚴(yán)重，甚至發(fā)生驚恐反應(yīng)，則應(yīng)有陪護(hù)，進(jìn)行解釋和安慰，讓吸毒者清楚這是吸食大麻的反應(yīng)，幾小時(shí)便消失。有時(shí)需要置病人于靜室，口服或注射安定。第十七頁(yè)，共37頁(yè)。鎮(zhèn)靜催眠藥Sedative-hypnotics鎮(zhèn)靜催眠藥包括巴比妥類、苯二氮卓類（BDZ）及其它催眠藥，該類藥物有嚴(yán)重耐受性，身體依賴性及精神依賴性。第十八頁(yè)，共37頁(yè)。

1．各類藥物急性中毒的臨床表現(xiàn)相似，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、不同程度的呼吸抑制、低血壓、低體溫、肺水腫等。巴比妥類中毒特點(diǎn)表現(xiàn)為中樞神經(jīng)和心血管抑制、不同程度的呼吸抑制、低血壓、低體溫等。BDZ中毒癥狀較輕。巴比妥類抗焦慮和催眠作用漸被BDZ代替，在1968年應(yīng)用情況是前者比后者為9.7：1，而1973年則為1.5：1水合氯醛中毒的唯一特征是對(duì)消化道具有腐蝕作用，出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃炎癥狀，重者有出血性胃炎。少數(shù)病人可有黃疸、蛋白尿、心律失常。甲丙氨酯中毒的特征為持續(xù)的低血壓，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制程度較輕。第十九頁(yè)，共37頁(yè)。

2．戒斷癥狀：短效巴比妥類藥物，在停藥后2～3天即可出現(xiàn)戒斷癥狀，而長(zhǎng)效的同類藥物的戒斷癥狀在停藥后10天可出現(xiàn)。如失眠、煩躁、焦慮、震顫、惡夢(mèng)、食欲減退、惡心嘔吐、體位性低血壓、瞻妄、驚厥、視幻覺(jué)、聽幻覺(jué)等，但輕于阿片類。短效BZD停用后1～2天出現(xiàn)，長(zhǎng)效BDZ停用后2～4天出現(xiàn)戒斷癥狀，如焦慮、失眠、內(nèi)臟不適、肌痙攣、夜驚、精神異常、高熱、死亡等。第二十頁(yè)，共37頁(yè)。

3．依賴性診斷和治療：可以用慢弱效類催眠藥或抗焦慮藥進(jìn)行替代治療。也可用遞減法逐漸脫癮。短效的BDZ類藥物依賴性可用長(zhǎng)效地西泮替代遞減。長(zhǎng)時(shí)作用的BDZ可用苯巴比妥替代遞減。使用苯巴比妥對(duì)各種作用時(shí)間的BZD脫毒,安全有效。苯巴比妥的最高用量不超過(guò)每日500mg。第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。苯丙胺類amphetamines苯丙胺類包括苯丙胺（amphetamine）、甲基苯丙胺（methylamphetamine，去氧麻黃素，冰毒）、搖頭丸等。苯丙胺為中樞興奮劑，能促進(jìn)去甲腎上腺素能神經(jīng)末稍釋放NA，興奮中樞，并且能抑制食欲，故廣泛用于減肥，但同時(shí)也產(chǎn)生了依賴性。本藥有很強(qiáng)的精神依賴性和耐受性。目前認(rèn)為中樞多巴胺系統(tǒng)是形成心理依賴的關(guān)鍵因素，其它如5-HT、ACh、GABA等也可能參與調(diào)整。盡管對(duì)興奮劑是否形成軀體依賴仍有爭(zhēng)論，但戒斷癥狀即使少量短期應(yīng)用也會(huì)出現(xiàn)，其表現(xiàn)恰與中毒癥狀相反。第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。

苯丙胺作用：精神興奮，消除疲勞，提高情緒，活動(dòng)過(guò)度，情感沖動(dòng)，欣快，嗜舞，偏執(zhí)，妄想，自我約束力下降，幻覺(jué)，性欲亢進(jìn)。中毒癥狀：煩躁易怒，不安，話多，頭昏頭痛，心悸，惡心，嘔吐，無(wú)力，失眠，震顫，焦慮，幻覺(jué)，精神混亂，定向力障礙，驚恐，敵意，易致人身傷害。戒斷癥狀：抑郁、行動(dòng)緩慢、刻板動(dòng)作、疲乏無(wú)力、嗜睡或者多夢(mèng)、饑餓感和再次使用興奮劑的渴求。第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。

甲基苯丙胺是本類中毒性最大的一種，使用一次便會(huì)產(chǎn)生精神依賴性，久用可致精神失常甚至致中毒性精神病。搖頭丸是一種與苯丙胺極為相似的混合物。1985年7月?lián)u頭丸在歐美流行，地下加工廠在歐洲。主要在公共娛樂(lè)場(chǎng)所以口服形式被應(yīng)用，服用后使人產(chǎn)生幻覺(jué)妄想，極度興奮等。本藥于92年傳入香港，96年傳人中國(guó)。第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。致幻劑類致幻劑類，又稱擬精神病藥（psychologenicdrugs）。致幻劑是一類不影響意識(shí)和記憶的情況下改變?nèi)说闹X(jué)、思維和情感活動(dòng)的一類化合物。除下面所列的藥物外，很多其它藥物，如抗膽堿藥物、溴化物、可卡因、苯丙胺及類固醇激素等，當(dāng)達(dá)到一定劑量時(shí)，都可以引起幻覺(jué)和情緒障礙。致幻劑也稱迷幻藥物（psychedelics）。按致幻劑對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的影響不同分為3類：第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。

1．ACh能致幻劑：該類主要增加腦內(nèi)ACh的含量，包括：ACh、NA、DA、毒扁豆堿。2．NA能神經(jīng)致幻劑：主要能增加腦內(nèi)NA含量，包括麥司卡林和三甲氧基安非他明（TMA）3．5-HT能神經(jīng)致幻劑：主要能增加腦內(nèi)5-HT的含量，包括麥角酰二乙胺(LSD)、西洛西賓、二甲基色胺（DMT）、蟾酥堿。第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。

麥角酰二乙胺（LSD）：口服吸收快，作用持續(xù)10～12小時(shí)，只用l0μg就能引起明顯的欣快和致幻作用，與腦內(nèi)升高5-HT有關(guān)。中毒癥狀：瞳孔散大，高熱，心率快，血壓升高，出汗，寒顫，頭痛，惡心、嘔吐，幻覺(jué)，時(shí)間失真（時(shí)間過(guò)的特慢或特快，在時(shí)間中漫游），聽、視、觸覺(jué)失真，產(chǎn)生“感覺(jué)互相溝通”現(xiàn)象，如聽到了顏色，看見(jiàn)了聲音，最后由欣快變?yōu)榉凵硭楣堑目謶指校酒酚袊?yán)重的精神依賴性，無(wú)明顯身體依賴性，但有耐受性，且和西洛西賓之間有交叉耐受性。第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。

二甲基色胺（DMT）：作用與中毒癥狀似LSD，產(chǎn)生欣快，幻覺(jué)，令人陶醉，有明顯耐受性和精神依賴性，無(wú)身體依賴性。苯環(huán)己哌啶:1956年合成，1957年用作麻醉劑，能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)，現(xiàn)已不用。近10年來(lái)本品進(jìn)人毒品領(lǐng)域，使用后產(chǎn)生感覺(jué)障礙，痛覺(jué)遲鈍，興奮，譫妄，幻覺(jué)，自大高傲，覺(jué)得自己力大無(wú)窮，血壓升高，心動(dòng)過(guò)速、反射亢進(jìn)，瞳孔縮小，精神錯(cuò)亂，定向力障礙（無(wú)力辨別方向），只能坐以待斃，使眾多用藥者因缺乏定向力而在淺水中溺死或從大樓窗口摔下或與慢速行駛的汽車相撞，或在大火中燒死。第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。乙醇Alchohol乙醇的不同濃度水溶液謂之酒。1．乙醇急性中毒癥狀分3期。興奮期：當(dāng)血中乙醇濃度達(dá)0.05％時(shí)，血管擴(kuò)張、愉快、欣快、語(yǔ)言直爽、情緒不穩(wěn)。共濟(jì)失調(diào)期：當(dāng)血中乙醇濃度達(dá)0.l％時(shí)，平衡失調(diào)，動(dòng)作笨拙，舉步不穩(wěn)，語(yǔ)無(wú)倫次，行為失常，甚至攻擊傷害行為；血中乙醇濃度達(dá)0.2％時(shí)，則可.酩酊大醉。昏迷期：當(dāng)血醇濃度達(dá)0.4％時(shí)，知覺(jué)意識(shí)喪失，昏迷不醒；當(dāng)血醇濃度達(dá)0.5％時(shí)，面色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，脈快，呼吸快，瞳孔散大，下降，可死于呼吸衰竭。第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。

乙醇中毒機(jī)理：乙醇首先抑制CNS抑制性突觸，故先興奮（使大腦皮層下高級(jí)中樞脫抑制），結(jié)果隨著濃度增加，皮層下興奮性突觸也受到抑制，則出現(xiàn)全面抑制甚至昏迷。第三十頁(yè)，共37頁(yè)。

2．乙醇慢性中毒癥狀(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：失眠、焦慮、肌肉震顫、嗅、視、聽幻覺(jué)酒精性柯薩可夫精神病：神經(jīng)心理障礙，記憶再現(xiàn)障礙，知覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，定向力障礙，逆行性遺忘。酒中毒性癡呆與遺忘癥：大腦萎縮，無(wú)目的無(wú)目標(biāo)地到某一生疏地點(diǎn)，醒后全然不知，此癥稱旅行綜合征（journeysyndrome）第三十一頁(yè)，共37頁(yè)。

(2)對(duì)生殖的影響：長(zhǎng)期飲酒者均可致男女性腺萎縮，分泌及功能低下，慢性酒中毒者中80％的男性和25％的女性有性功能障礙。對(duì)男性，乙醇能使生殖細(xì)胞分化障礙，精子精液數(shù)量和質(zhì)量下降，約70％精子發(fā)育不全或活力差，頭尾形態(tài)異常，重者可致睪丸萎縮，出現(xiàn)男性女性化，胡須減少，乳房增大，嗓音變細(xì)。在慢性中毒者中，約70%～80％為陽(yáng)萎患者。對(duì)女性，絕經(jīng)提前，性欲減退，月經(jīng)紊亂，40歲左右停經(jīng)，孕婦飲酒后，可致胎兒畸型，甚至發(fā)生嚴(yán)重“胎兒酒精綜合征”。具體表現(xiàn)為：出生前后生長(zhǎng)緩慢，頭圍小，身長(zhǎng)短；中樞神經(jīng)功能低下；面部先天畸型。第三十二頁(yè)，共37頁(yè)。

(3)對(duì)消化系統(tǒng)的影響：酒精性肝炎，脂肪肝，肝硬化，胃酸分泌減少，胃炎、潰瘍、出血。(4)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：