急性失血病人的成分輸血臨床知識

急性失血病人成份輸血廣東省人民醫(yī)院趙綏民廣州血液中心田兆嵩急性失血病人的成分輸血臨床知識第1頁外傷或手術(shù)可引發(fā)急性失血；急性失血未必都要輸血；有輸血指征不一定要輸全血；只有合理輸血，才能節(jié)約用血。節(jié)約用血辦法有三條：一是杜絕不合理用血；二是開展成份輸血；三是提倡自體輸血。急性失血病人的成分輸血臨床知識第2頁一、病理生理㈠失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。＞20%早期休克＞30%顯著休克＞40%重度休克大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞40%血容量。治療關(guān)鍵在于及時(shí)擴(kuò)容。病程早期Hb和HCT不能反應(yīng)失血量。急性失血病人的成分輸血臨床知識第3頁㈡失血后代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦2.組織間液快速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移失血1000ml，120ml/h失血ml，500～1000ml/h3.組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移*急性失血時(shí)血容量↓↓，組織間液↓↓。*不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”降低，造成嚴(yán)重后果。急性失血病人的成分輸血臨床知識第4頁二、擴(kuò)容治療1.首批晶體液擴(kuò)容早期有效擴(kuò)容是改進(jìn)預(yù)后關(guān)鍵；失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很主要；經(jīng)驗(yàn)證實(shí)首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”；晶體液用量最少為失血量3～4倍；

首批ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇辦法（見表1）急性失血病人的成分輸血臨床知識第5頁表1首批ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后反應(yīng)

快速反應(yīng)短暫反應(yīng)無反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常短暫改進(jìn)無改進(jìn)預(yù)計(jì)失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)有可能很可能極有可能急性失血病人的成分輸血臨床知識第6頁全血和血漿雖能擴(kuò)容，但擴(kuò)容時(shí)未必需要。2.膠體液擴(kuò)容未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液：⑴有些膠體液COP>血漿，把組織間隙水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。失血量<30%血容量，無須補(bǔ)充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液?！熬А迸c“膠”百分比：2:1或3:1，可達(dá)4:1。急性失血病人的成分輸血臨床知識第7頁三、貧血時(shí)代償機(jī)制心肺功效正常，機(jī)體對貧血耐受力很強(qiáng)。代償機(jī)制有三方面：㈠氧吸收率↑正常人靜息時(shí)有70%氧未被攝取；未被吸收氧可經(jīng)過攝取率↑被機(jī)體利用；嚴(yán)重貧血時(shí)氧運(yùn)輸量降低二分之一，因?yàn)閿z取率↑，氧耗量維持恒定。急性失血病人的成分輸血臨床知識第8頁㈡心輸出量↑心臟貯備力好貧血病人，心輸出量可增加5倍；急性貧血時(shí)，最初心輸出量增加靠心率↑；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。急性失血病人的成分輸血臨床知識第9頁㈢氧離曲線右移Hb＜90～100g/L開始右移Hb＜65g/L顯著右移，有利于組織攝氧。*有心肺疾患病人對貧血耐受力差；*嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。急性失血病人的成分輸血臨床知識第10頁四、輸血指征㈠圍手術(shù)期輸血指征*傳統(tǒng)10/30指征于1941年提出曾被廣泛認(rèn)同。即Hb<100g/L或HCT<0.30近年研究表明：⒈如無心肺疾患，Hb在100g/L左右無須輸血；⒉許多Hb<100g/L病人能夠耐受手術(shù)；⒊擇期手術(shù)前Hb分別為60～100g/L與100g/L兩組對比，術(shù)后死亡率分別為5%和3.2%，無顯著性差異。為此，1988年美國NIH提議把輸血指征降到80g/L。急性失血病人的成分輸血臨床知識第11頁當(dāng)前認(rèn)為，輸血指征應(yīng)依據(jù)病情綜合考慮。*有心肺疾患或低氧血癥病人，輸血指征定在100g/L；*無心肺疾患年輕病人,Hb在80～100g/L能夠耐受手術(shù)。急性失血病人的成分輸血臨床知識第12頁㈡急性失血病人輸血指征*大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。*如有顯著貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正組織缺氧。*失血量＜20%血容量，只要輸液，無須輸血；*失血量＞20%血容量，HCT<0.30需要輸血；急性失血病人的成分輸血臨床知識第13頁部分病人需要大量輸血。大量輸血：24h內(nèi)輸血量≥本身血容量。*嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率↑和氧耗量↑，HCT提升到0.35可降低死亡率。急性失血病人的成分輸血臨床知識第14頁

認(rèn)識上誤區(qū)是：⒈術(shù)前無顯著貧血手術(shù)失血600ml↓不輸血有顧慮；⒉明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以?！捌桨病薄１仨毭鞔_問題是：⒈如無心肺疾患，病人對貧血耐受力強(qiáng)；

⒉對于能耐受貧血，用輸血治療不合理；⒊骨髓功效正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復(fù)；⒋輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。急性失血病人的成分輸血臨床知識第15頁五、輸紅細(xì)胞還是輸全血

㈠全血和紅細(xì)胞優(yōu)缺點(diǎn)（見表2）表2全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點(diǎn)比較全血紅細(xì)胞提升攜氧能力兼擴(kuò)容以較小容量提升攜氧能力必須同型輸血同型或相容含全部抗凝保留液抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多K+、“保留損害產(chǎn)物”隨血漿除去NH3、乳酸含較多白細(xì)胞、血小板碎屑白細(xì)胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成份一血多用急性失血病人的成分輸血臨床知識第16頁㈡輸紅細(xì)胞適應(yīng)證*血容量補(bǔ)足后，輸血目標(biāo)是提升血液攜氧能力；*提升血液攜氧能力輸紅細(xì)胞為好；*紅細(xì)胞用于血容量已被糾正病人，不良反應(yīng)少；*添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）列為首選。急性失血病人的成分輸血臨床知識第17頁㈢輸全血適應(yīng)證*全血能同時(shí)補(bǔ)充血容量和提升血液攜氧能力；*全血可用于失血量大且有進(jìn)行性失血休克病人。*急性失血失掉是全血，補(bǔ)充全血并不“全”。*全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功效；*全血中因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，離體后活性逐步衰減；*全血中細(xì)胞碎片多，“保留損害產(chǎn)物”多；*全血輸入越多，病人代謝負(fù)擔(dān)越重；*全血比紅細(xì)胞更輕易產(chǎn)生同種免疫；*全血比紅細(xì)胞不良反應(yīng)多。急性失血病人的成分輸血臨床知識第18頁㈣紅細(xì)胞輸注用于大量輸血*“晶”或并用“膠”擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注是治療失血性休克主要輸血方案。*有些人顧慮這么治療會(huì)引發(fā)外周組織水腫或低蛋白血癥。急性失血病人的成分輸血臨床知識第19頁六、“不可防止”外周組織水腫㈠失血性休克病人治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)階段：Ⅰ：出血期特點(diǎn)：血容量↓↓，組織間液↓↓，細(xì)胞內(nèi)水↑。治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。急性失血病人的成分輸血臨床知識第20頁Ⅱ：止血后繼續(xù)擴(kuò)容期特點(diǎn)：組織間液↑↑（水腫），細(xì)胞內(nèi)液↑，血容量↓。治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。水腫在止血后18～36h達(dá)高峰。Ⅲ：利尿期特點(diǎn)：尿量逐步↑↑，水腫多在3～4天內(nèi)消退。治療：限制鈉鹽和液體。急性失血病人的成分輸血臨床知識第21頁㈡水腫發(fā)生機(jī)制*大量晶體液擴(kuò)容→血漿蛋白被稀釋→COP↓；*組織水腫嚴(yán)重程度顯著大于COP↓程度，說明COP↓不是組織水腫主要原因;*水腫與嚴(yán)重感染、低血壓→組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變→大量白蛋白滯留相關(guān)；*補(bǔ)充外源性白蛋白，包含輸全血和血漿不能減輕組織水腫；急性失血病人的成分輸血臨床知識第22頁*水腫原因也并非晶體液過量；*限制晶體液、強(qiáng)制性利尿不能阻止水腫;*補(bǔ)足晶體液后→組織間隙靜水壓↑→間隙中白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流↑；加上肝臟合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。急性失血病人的成分輸血臨床知識第23頁㈢影響肺水腫發(fā)生原因*晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會(huì)增加肺水腫發(fā)病率；*提倡輸全血或血漿來提升COP無必要。*這反應(yīng)了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選“晶”還是“膠”；*“晶膠之爭”由來已久；有些人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高；另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫；實(shí)際是不一樣病種得出不一樣結(jié)論。急性失血病人的成分輸血臨床知識第24頁*多數(shù)人認(rèn)為肺水腫發(fā)生與以下原因相關(guān)：⒈肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑⒉COP↓⒊肺毛細(xì)血管基底膜完整性受到破壞。急性失血病人的成分輸血臨床知識第25頁*主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：用晶體液即使使血漿蛋白稀釋→COP↓;但因肺間質(zhì)COP也對應(yīng)↓、靜水壓↑和淋巴回流↑；這些“水腫自限原因”可抵銷COP↓對肺水腫發(fā)生影響。創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴(kuò)容輕易發(fā)生肺水腫；肺毛細(xì)血管通透性↑血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì)→肺間質(zhì)水腫；再用膠體液擴(kuò)容→ARDS。急性失血病人的成分輸血臨床知識第26頁綜合統(tǒng)計(jì)資料表明：晶體液擴(kuò)容總體死亡率比膠體液擴(kuò)容低5.7%；創(chuàng)傷病人晶體液擴(kuò)容死亡率比膠體液擴(kuò)容低12.3%。非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體液擴(kuò)容死亡率比晶體液擴(kuò)容低7.8%。急性失血病人的成分輸血臨床知識第27頁強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：⒈考慮擴(kuò)容對肺影響時(shí)，擴(kuò)容液總量、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓和有沒有合并感染，比選擇擴(kuò)容液種類更為主要；⒉關(guān)鍵是擴(kuò)容時(shí)要加強(qiáng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測;⒊創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選取晶體液為主擴(kuò)容液；⒋非外傷病人適合以膠體液為主擴(kuò)容液;⒌不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥;⒍大量輸血可輸全血，但不是非用不可;⒎假如要輸全血，保留期太長血不宜應(yīng)用。急性失血病人的成分輸血臨床知識第28頁七、大量輸血時(shí)病理性出血常見原因：㈠低體溫（最常見，最易被忽略）低體溫(35℃↓)→血小板功效和凝血因子活性↓→出血。㈡連續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注連續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。急性失血病人的成分輸血臨床知識第29頁㈢肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓肝病纖溶亢進(jìn)（抑制物合成↓）脾功效亢進(jìn)，血小板↓大量輸庫血或紅細(xì)胞→出血愈加嚴(yán)重。㈣稀釋性血小板↓大量失血并輸入大量庫血→稀釋性血小板↓。輸血量達(dá)1、2、3個(gè)本身血容量時(shí)，本身血剩下量分別為37%、15%和5%。輸血量＞1.5個(gè)本身血容量時(shí)血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。急性失血病人的成分輸血臨床知識第30頁㈤稀釋性凝血因子↓輸血量＞2個(gè)本身血容量→凝血因子↓→出血。PT或APTT＞正常對照1.5倍應(yīng)輸FFP。凝血因子到