消化系統(tǒng)疾病患者

消化系統(tǒng)疾病護(hù)理

南石醫(yī)院內(nèi)一科

鄧

慧

消化系統(tǒng)疾病患者第1頁(yè)

消化系統(tǒng)是人體取得能源維持生命一個(gè)主要系統(tǒng)，有消化管和消化腺兩大部分組成。主要臟器：胃腸、肝、膽、胰等。

消化系統(tǒng)疾病患者第2頁(yè)liverSmallintestineEsophagusStomachPancreas消化系統(tǒng)疾病患者第3頁(yè)主要疾?。菏彻?、胃腸、肝、膽胰等臟器器質(zhì)性或功效性疾??；危重患者主要面臨有消化道出血、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎及急性腸道疾病等。非消化系統(tǒng)重癥患者在急性發(fā)病期間也常因炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)及激素使用等易出現(xiàn)胃腸道合并癥。如不及時(shí)觀察、治療和護(hù)理，可造成嚴(yán)重感染、休克，危及生命甚至死亡。消化系統(tǒng)疾病患者第4頁(yè)第一節(jié)護(hù)理評(píng)定病史身體評(píng)定試驗(yàn)室檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)消化系統(tǒng)疾病患者第5頁(yè)一、病史

消化系統(tǒng)重癥疾病常發(fā)生在胃腸、肝臟、胰腺及膽囊。針對(duì)出入院重癥患者需要仔細(xì)評(píng)定其消化功效，包含問(wèn)詢患者日常飲食習(xí)慣，如攝入量，有沒有食物過(guò)敏、忌食、特殊飲食，吞咽困難及飲酒過(guò)量等生活飲食習(xí)慣；評(píng)定疾病相關(guān)癥狀，是否曾經(jīng)有厭食、消化不良、惡心、嘔吐、疼痛、黃疸、便秘、腹瀉、出血及痔瘡等癥狀。消化系統(tǒng)疾病患者第6頁(yè)評(píng)定癥狀發(fā)生時(shí)間、范圍、性狀、伴隨癥狀；癥狀加重時(shí)是否求醫(yī)，怎樣解除癥狀。另外，近期體重、排便習(xí)慣改變，相關(guān)用藥史、手術(shù)史，健康情況，以及家族史等都是入院時(shí)需要評(píng)定資料。消化系統(tǒng)疾病患者第7頁(yè)二、身體評(píng)定腹部視診可觀察患者腹部對(duì)稱性，有沒有可見腫塊及搏動(dòng)，同時(shí)觀察腹部皮膚顏色、水腫、皮疹、瘢痕或擴(kuò)張靜脈，咳嗽時(shí)有否疝塊，有沒有臍周皮膚呈淡藍(lán)色（Cullen癥臍周或下腹皮膚發(fā)藍(lán)，是腹腔大出血時(shí)血液滲到皮下—常見于宮外孕破裂或出血性胰腺炎），即腹內(nèi)出血。因?yàn)橹匕Y患者常因疾病嚴(yán)重性需要?dú)夤懿骞?，所以進(jìn)行口腔檢驗(yàn)是必需檢驗(yàn)。

消化系統(tǒng)疾病患者第8頁(yè)腹部視診—腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張病因

門靜脈高壓上腔靜脈回流受阻下腔靜脈回流受阻門脈阻塞門脈高壓時(shí)在臍部可見一簇曲張靜脈，向四面放射，如水母頭狀。此處可聽到靜脈血管雜音。消化系統(tǒng)疾病患者第9頁(yè)腹部視診--胃腸型和蠕動(dòng)波腸蠕動(dòng)波和腸型—見于機(jī)械性腸梗阻時(shí)蠕動(dòng)波增強(qiáng)，伴高調(diào)腸鳴或金屬音。小腸梗阻—蠕動(dòng)波在臍周蠕動(dòng)方向不一致，此起彼伏。脹大腸袢呈管狀隆起橫排于臍周，組成多梯形腸型。結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻—蠕動(dòng)波出現(xiàn)在腹部周圍。消化系統(tǒng)疾病患者第10頁(yè)

腹部視診--胃腸型和蠕動(dòng)波正常人看不到胃腸型和蠕動(dòng)波,皮膚菲薄或松弛老年人,經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可能見到。胃腸型胃腸道梗阻時(shí)梗阻近端胃或腸段飽滿而隆起,顯出各自輪廓.胃蠕動(dòng)波幽門梗阻時(shí)胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，可見自左肋緣下開始向右推進(jìn)蠕動(dòng)波至右腹直肌下(幽門區(qū))消失.(自左向右)正蠕動(dòng)波.逆蠕動(dòng)波自右向左蠕動(dòng)波,可見胃型,見于猛烈嘔吐者。消化系統(tǒng)疾病患者第11頁(yè)

（二）聽診有利于了解腸蠕動(dòng)情況腸鳴音頻率和特征。聽腸鳴音要在觸診前，以防止干擾腸蠕動(dòng)。腸鳴音可在四部位處罰別聽診，頻率可每分鐘不規(guī)律，數(shù)次到數(shù)十次，所以最少聽診5分鐘，才能確立有沒有腸鳴音現(xiàn)象。機(jī)制腸蠕動(dòng)時(shí)氣體和液體流動(dòng)正常-------每分鐘4~5次亢進(jìn)——每分鐘超出10次蠕動(dòng)增快減弱——數(shù)分鐘1次腸蠕動(dòng)減弱消失——無(wú)腸鳴音蠕動(dòng)消失聽到腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、和股動(dòng)脈雜音(血管擴(kuò)張或狹窄——產(chǎn)生湍流)，需停頓做叩診和觸診，馬上通知醫(yī)生。消化系統(tǒng)疾病患者第12頁(yè)(三）叩、觸診

慣用來(lái)評(píng)定肝臟及脾臟大小，評(píng)定腹部有沒有不正常液體聚集(腹水量在1000ml以上——移動(dòng)性濁音)，脹氣和腫塊。叩診方法間接叩診——叩診音間接叩擊——叩擊痛叩診音鼓音空腔臟器含氣腹膜腔內(nèi)存在氣體濁音或?qū)嵰魧?shí)質(zhì)臟器或腫瘤腹膜腔內(nèi)存在液體初開始觸診，淺部觸診可檢驗(yàn)腹部皮膚溫度，腹肌擔(dān)心度，腫塊區(qū)域和包塊。深部觸診可檢驗(yàn)壓痛、反跳痛和腫塊性質(zhì)。部位所在部位與該處臟器多相關(guān)連大小縱長(zhǎng)橫寬深厚可用實(shí)物比喻形態(tài)形狀輪廓邊緣表面質(zhì)地柔軟中等硬度質(zhì)硬壓痛炎性顯著腫瘤不顯著搏動(dòng)提醒動(dòng)脈瘤移動(dòng)度隨呼吸移動(dòng)用手推進(jìn)不移動(dòng)

消化系統(tǒng)疾病患者第13頁(yè)

腹壁擔(dān)心度（1）

正常人腹壁柔軟擔(dān)心度適中腹壁擔(dān)心度增加原因腹腔內(nèi)容物增加腹壁張力增大（如脹氣、人工氣腹、大量腹水）腹膜炎不足擔(dān)心度增加臟器炎癥涉及局部腹膜右上腹—急性膽囊炎右下腹—急性闌尾炎上腹及左上腹—急性胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病患者第14頁(yè)腹壁擔(dān)心度--2全腹擔(dān)心度增加板狀腹腹壁顯著擔(dān)心，硬如木板—急性腹膜炎（急性胃腸穿孔、臟器破裂）揉面感含有抵抗力，如同揉面團(tuán)—腹膜炎癥、增厚、粘連及血腹等全腹擔(dān)心度減低腹壁松軟無(wú)力失去彈性—慢性消耗性疾病，年老體弱，脊髓損傷，重癥肌無(wú)力等消化系統(tǒng)疾病患者第15頁(yè)

壓痛反跳痛（1）腹壁壓痛壓痛位置提醒病變部位見于臟器炎癥淤血腫瘤破裂扭轉(zhuǎn)腹部常見壓痛點(diǎn)①胃炎和潰瘍②十二指腸潰瘍③胰腺炎或腫瘤④膽囊⑤闌尾點(diǎn)消化系統(tǒng)疾病患者第16頁(yè)壓痛反跳痛（2）⑥小腸疾?、甙螂谆蜃訉m病變⑧回盲部炎癥、結(jié)核⑨乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑩脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎腰部壓痛點(diǎn)消化系統(tǒng)疾病患者第17頁(yè)壓痛反跳痛（3）壓痛點(diǎn)不指示病變部位急性闌尾炎早期—壓痛點(diǎn)上腹部或臍周肺下葉炎癥—季肋部壓痛膽囊病變—右腰部壓痛胰體胰尾部炎癥—左腰部壓痛消化系統(tǒng)疾病患者第18頁(yè)

反跳痛液波震顫腹壁反跳痛是炎癥涉及壁層腹膜征象腹膜刺激征壓痛反跳痛腹肌擔(dān)心液波震顫當(dāng)腹腔大量液體時(shí)用手觸及腹部感到液體波動(dòng)震顫見于腹水3~4升以上消化系統(tǒng)疾病患者第19頁(yè)三、試驗(yàn)室檢驗(yàn)糞便檢驗(yàn)胃液分析幽門螺桿菌檢測(cè)肝臟功效試驗(yàn)胰腺分泌功效測(cè)定小腸功效測(cè)定其它：腹水檢驗(yàn)，腫瘤標(biāo)志物等

消化系統(tǒng)疾病患者第20頁(yè)四、影像學(xué)檢驗(yàn)X線和鋇餐檢驗(yàn)胃腸道內(nèi)鏡檢驗(yàn)超聲、CT和MRI檢驗(yàn)其它檢驗(yàn)：X線肝動(dòng)脈和門靜脈造影消化系統(tǒng)疾病患者第21頁(yè)

第二節(jié)常見重癥疾病患者監(jiān)測(cè)與護(hù)理消化系統(tǒng)疾病患者第22頁(yè)一、急性上消化道出血

上消化道出血是指十二指腸懸韌帶以上消化道，包含食管胃十二指腸胰腺膽道或胃空腸吻合術(shù)空腸等病變引發(fā)出血。表現(xiàn)可為慢性隱性出血或急性顯性出血。

急性上消化道出血主要表現(xiàn)包含嘔血和（或）黑便，經(jīng)常伴有血容量降低引發(fā)急性周圍循環(huán)障礙，是最常見臨床急癥之一，發(fā)病率及病死率高。消化系統(tǒng)疾病患者第23頁(yè)（一）病因及危險(xiǎn)原因消化性潰瘍最常見食管胃底靜脈曲張破裂出血胃炎胃腫瘤其它：急性胃黏膜病變、食管賁門黏膜撕裂綜合征、膽道出血等消化系統(tǒng)疾病患者第24頁(yè)（二）評(píng)定

上消化道出血患者普通病情危急，若有休克癥狀，應(yīng)主動(dòng)搶救，快速補(bǔ)充液體，在監(jiān)測(cè)生命體征同時(shí)抓緊時(shí)間問(wèn)詢病史和進(jìn)行必要體格檢驗(yàn)。1.既往病史與臨床表現(xiàn)評(píng)定

臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，包含全身癥狀和胃腸道癥狀等。消化系統(tǒng)疾病患者第25頁(yè)（1）胃腸道癥狀—嘔血、黑便。出血量50-70ml以上時(shí)，可發(fā)生黑便出血量250-300ml以上時(shí)，可發(fā)生嘔血鮮紅色棕褐色咖啡色當(dāng)發(fā)生快速而大量出血，加之腸蠕動(dòng)過(guò)快，可發(fā)生便血，鮮紅色、暗紅色或紫紅色，需與下消化道出血相判別發(fā)生嘔血者必定會(huì)出現(xiàn)黑便，而黑便者未必會(huì)發(fā)生嘔血，從出血停頓到黑便消失，需3-4天

消化系統(tǒng)疾病患者第26頁(yè)（2）全身癥狀和體征&小量而遲緩出血，普通無(wú)顯著全身癥狀或僅有輕度頭暈、乏力。&急性大量出血，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象以及發(fā)燒。&周圍循環(huán)衰竭征象包含：心率加緊、血壓降低、脈壓減小、暈厥、口干、尿量降低、冷汗、煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷等。&短期內(nèi)失血量超出總循環(huán)血量1/3，可危及生命。消化系統(tǒng)疾病患者第27頁(yè)（3）原發(fā)病癥狀和體征

原發(fā)病經(jīng)常有其特征性病史和臨床表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)問(wèn)詢病史，對(duì)明確出血部位和出血病因極有幫助。注意問(wèn)詢上腹痛史，肝炎病史，血吸蟲以及酗酒藥品史等體檢應(yīng)尤其注意肝、脾、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等消化系統(tǒng)疾病患者第28頁(yè)2.輔助檢驗(yàn)（1）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：*血常規(guī)*肝腎功*凝血功效

*內(nèi)鏡檢驗(yàn)首選診療方法

*胃腸鋇餐檢驗(yàn)

*選擇性腹腔動(dòng)脈造影*放射性核素掃描慣用99Tc標(biāo)識(shí)細(xì)胞

消化系統(tǒng)疾病患者第29頁(yè)分級(jí)輕度中度重度失血量占總血量10%-15%成人<500ml占總血量20%左右成人800-1000ml占總血量30%以上失血量>1500ml血壓基本正常收縮壓下降收縮壓在10.6kPa以下脈搏正常100次/分鐘左右>120次/分鐘；細(xì)弱或摸不清血紅蛋白無(wú)改變7-10g/dl<7g/dl臨床表現(xiàn)普通不引發(fā)全身癥狀或僅頭暈、乏力一時(shí)性眩暈、口渴、心悸、尿少、膚色蒼白神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿3、病情評(píng)定

失血量和活動(dòng)性出血是評(píng)定病情主要方面。

（1）失血量評(píng)定見表

消化系統(tǒng)疾病患者第30頁(yè)（2）活動(dòng)性出血判斷多位間歇性臨床上以下表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血：1.重復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多或排出暗紅以至鮮紅色血便2.周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見顯著改進(jìn)，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降

消化系統(tǒng)疾病患者第31頁(yè)

3.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)增高；4.補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高5.胃管內(nèi)抽出有較多新鮮血；6.伴有腸鳴音活躍，但該指征僅作參考，因胃腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍消化系統(tǒng)疾病患者第32頁(yè)

變量評(píng)分0123年紀(jì)(歲)<6069~79>80休克無(wú)休克(SBP>心動(dòng)過(guò)速(SBP>低血壓(SBP<100mmHg,脈搏<100mmHg,脈搏>100mmHg,脈搏100bpm)100bpm)>100bpm)伴發(fā)病無(wú)心力衰竭缺血性肝衰竭腎衰心臟病和任何主要竭和癌腫播散伴發(fā)病內(nèi)鏡診療Mallory-Weiss綜全部其它診療上消化道惡性合征,無(wú)病變,無(wú)顯疾病著近期出血跡象內(nèi)鏡下近期無(wú)或有黑點(diǎn)上消化道中有血出血跡象液,粘附血凝快,可見血管出血或噴血消化系統(tǒng)疾病患者第33頁(yè)（三）處理標(biāo)準(zhǔn)

基本處理標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)定失血程度穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，有效補(bǔ)充液體，血制品，以防休克診療出血原因制訂和實(shí)施治療方案消化系統(tǒng)疾病患者第34頁(yè)

若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定征候時(shí)，或依然有連續(xù)性出血時(shí)，血紅蛋白可能低于8g/dl，收縮壓低于100mmHg，意識(shí)障礙，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)需馬上執(zhí)行以下詳細(xì)辦法：建立輸液通道內(nèi)鏡治療胃腔灌注消化系統(tǒng)疾病患者第35頁(yè)血管加壓素降低胃酸糾正低凝狀態(tài)保暖三腔氣囊壓迫止血外科治療消化系統(tǒng)疾病患者第36頁(yè)（四）上消化道出血護(hù)理診療/問(wèn)題及辦法

1.液體不足與急性循環(huán)血量喪失相關(guān)

（1）護(hù)理目標(biāo)：在診療后12小時(shí)內(nèi)，患者應(yīng)有穩(wěn)定循環(huán)血量，動(dòng)脈均壓應(yīng)維持>70mmHg,心跳維持每分鐘60-100次，微細(xì)靜脈充盈時(shí)間<2秒，中央靜脈壓維持2-6mmHg,小便量>0.5ml/每千克體重/小時(shí)。

消化系統(tǒng)疾病患者第37頁(yè)

（2）護(hù)理辦法有：快速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量抽血送血型與血交叉試驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血在輸血前，可先輸入血漿代用具頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈消化系統(tǒng)疾病患者第38頁(yè)在輸血輸液過(guò)程中應(yīng)親密觀察，防止過(guò)快，引發(fā)急性肺水腫或誘發(fā)再次出血，同時(shí)親密評(píng)定患者呼吸音，是否出現(xiàn)濕羅音，頸靜脈怒張，周圍肢體水腫等液體補(bǔ)充過(guò)量情況門脈高壓患者，輸液多時(shí)有增加門脈壓力而誘發(fā)再出血可能，應(yīng)予防止同時(shí)親密觀察低血容量生理指標(biāo),預(yù)防患者進(jìn)入低血容量休克消化系統(tǒng)疾病患者第39頁(yè)2.心排血量降低與長(zhǎng)時(shí)間大量出血或血管加壓素誘發(fā)冠狀血管收縮，降低前負(fù)荷和心機(jī)缺血相關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：在患者治療后二十四小時(shí)內(nèi)，患者心排血量需恢復(fù)正常，心電圖顯示正常竇性心率，動(dòng)脈均壓維持>70mmHg

（2）護(hù)理辦法：a、親密觀察患者血?dú)忸A(yù)防低血氧，如PaO2<80mmHg，需通知醫(yī)師，幫助患者半臥位，促進(jìn)氧合并親密觀察血氧飽和度消化系統(tǒng)疾病患者第40頁(yè)b、在出血急性期閑置患者活動(dòng)，以促進(jìn)心肌氧合作用，患者需要絕對(duì)臥床休息c、因?yàn)樾呐叛拷档?，需要預(yù)防患者出現(xiàn)心律失常，注意ST段改變及室性心律不整現(xiàn)象，指導(dǎo)患者如有胸部緊悶不適現(xiàn)象需即刻匯報(bào),靜臥休息。3.

高危險(xiǎn)組織灌注改變與曲張血管出血造成低血量，食管球囊加壓影響動(dòng)靜脈血流相關(guān)

患者即刻處理包含維持食管球囊壓力。沒2-4小時(shí)觀察及統(tǒng)計(jì)食管球囊壓力，統(tǒng)計(jì)球囊放空時(shí)間。消化系統(tǒng)疾病患者第41頁(yè)4.焦慮與疾病進(jìn)展，知識(shí)缺乏等情況相關(guān)。護(hù)理辦法：*教誨患者絕對(duì)臥床休息，保持平靜*必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑*患者可出現(xiàn)恐懼心理，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，防止慌張，加強(qiáng)心理護(hù)理*休克患者采取休克臥位時(shí)，應(yīng)注意保暖，并保持呼吸道通暢。

患者嘔吐時(shí)，投偏向一側(cè)，一面誤吸引發(fā)窒息*患者意識(shí)狀態(tài)應(yīng)處于清醒狀態(tài)，如有意識(shí)改變，需要評(píng)定導(dǎo)因，因?yàn)榈脱颗c腦病變均造成意識(shí)改變消化系統(tǒng)疾病患者第42頁(yè)5.有再次上消化道出血危險(xiǎn)與疾病進(jìn)展、疾病配合度及知識(shí)概念是否正確相關(guān)。護(hù)理辦法有：患者應(yīng)暫時(shí)禁食，利于上口恢復(fù)肝硬化患者禁食時(shí)間要長(zhǎng)對(duì)潰瘍病出血，少許出血無(wú)嘔吐時(shí)，可予溫、涼流質(zhì)飲食，伴惡心，嘔吐時(shí)應(yīng)暫禁食24-48小時(shí)消化系統(tǒng)疾病患者第43頁(yè)禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，饑餓引發(fā)胃收縮運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，可引發(fā)再度出血，提議在出血停頓后改為半量流質(zhì)飲食，然后逐步恢復(fù)正常飲食如患者出現(xiàn)再出血現(xiàn)象，需要采取止血辦法幫助醫(yī)生按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用止血藥品，并采取各項(xiàng)止血辦法，包含內(nèi)鏡下止血、冰鹽水重復(fù)洗胃、三腔兩囊管壓迫止血等消化系統(tǒng)疾病患者第44頁(yè)6.清理呼吸道無(wú)效與三腔管阻塞氣管、支氣管、球囊上方咽喉部位口腔分泌物過(guò)多阻塞，腦病變影響器官及認(rèn)知能力等相關(guān)。（1）預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：維持患者呼吸道通暢，呼吸速率與深度適當(dāng)15-20次/分鐘，呼吸音正常。消化系統(tǒng)疾病患者第45頁(yè)

（2）護(hù)理辦法有：幫助患者保持適當(dāng)體位，采取側(cè)臥位或半臥位防止患者嘔吐時(shí)出現(xiàn)吸入危險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行咽喉部位抽吸以排出血液及分泌物親密聽診肺部掌握呼吸音改變，評(píng)定患者有沒有吸入嘔吐物可能，同時(shí)親密觀察呼吸衰竭體征提供患者口腔護(hù)理，去除咽喉部分泌物，可使用稀釋雙氧水及生理鹽水取出口腔內(nèi)積血消化系統(tǒng)疾病患者第46頁(yè)7.吞咽障礙與機(jī)械性阻塞造成水腫或硬化治療后結(jié)構(gòu)改變，及不舒適咽喉組織與球囊放置相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)是：期望患者在轉(zhuǎn)離重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)能恢復(fù)吞咽功效。在經(jīng)過(guò)硬化治療后，評(píng)定患者咽喉舒適度，是否出現(xiàn)吞咽困難或疼痛情況。在接收過(guò)硬化治療后引導(dǎo)患者進(jìn)食軟食。消化系統(tǒng)疾病患者第47頁(yè)

8.體溫調(diào)整無(wú)效與大量輸液、輸血、灌洗食管與胃部，及食管靜脈曲張大量出血相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：幫助患者維持適當(dāng)體溫，進(jìn)行液體搶救時(shí)患者體溫維持正常全部液體需要適當(dāng)加溫，尤其是血制品提供暖毯保暖，保暖時(shí)每小時(shí)溫度不超出1℃，同時(shí)親密測(cè)量提問(wèn)改變消化系統(tǒng)疾病患者第48頁(yè)（五）評(píng)價(jià)護(hù)理辦法與統(tǒng)計(jì)

上消化道出血患者病情改變快速，尤其是伴有食管靜脈曲張出血患者。所以病情親密觀察非常關(guān)鍵，尤其患者接收復(fù)雜治療辦法，更需評(píng)價(jià)與掌握患者情況。消化系統(tǒng)疾病患者第49頁(yè)

1.生命體征監(jiān)測(cè)

定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每15-30分鐘一次，尤其注意出血性休克早期體征。警覺活動(dòng)性出血，及時(shí)通知醫(yī)生配合處理。觀察患者神志改變，注意體溫改變；出血后可有低度或中度發(fā)燒，普通無(wú)需尤其處理；高熱時(shí)可物理降溫。注意皮膚顏色及肢體溫度、濕度；對(duì)四肢厥冷患者應(yīng)注意保溫。定時(shí)觀察尿量，如尿少或無(wú)尿，說(shuō)明血容量不足；若經(jīng)過(guò)補(bǔ)液后尿量仍不改進(jìn)，說(shuō)明有繼續(xù)出血。消化系統(tǒng)疾病患者第50頁(yè)2.嘔吐物和分泌物觀察

嘔吐物色、量、性質(zhì)，大便次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)等，必要時(shí)應(yīng)留取標(biāo)本。3.相關(guān)癥狀觀察

由門脈高壓引發(fā)食管、胃底靜脈曲張破裂出血患者，應(yīng)注意是否有黃疸、腹水、及患者意識(shí)情況，發(fā)覺異常，要及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)絡(luò)。注意口腔、皮膚清潔，去除口腔血跡，降低感染機(jī)會(huì)。4.試驗(yàn)室檢驗(yàn)

定時(shí)測(cè)定血紅蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及網(wǎng)織紅細(xì)胞等，親密掌握患者病情改變。消化系統(tǒng)疾病患者第51頁(yè)三、急腹癥

急腹癥是指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理腹部疾患總稱，包含內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科各科各種疾病。

特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、改變多、病情重，必須及時(shí)做出診療，才能得到及時(shí)治療。按病因分類：功效紊亂炎癥梗阻穿孔出血消化系統(tǒng)疾病患者第52頁(yè)身體檢驗(yàn)與評(píng)定1.病史與危險(xiǎn)原因評(píng)定

普通危險(xiǎn)原因包含組織感染與愈合欠佳年紀(jì)與性別年紀(jì)：幼年期：先天性畸形、腸道寄生蟲病腸套疊及疝等青壯年：闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、膽道蛔蟲病等中老年：膽囊炎、膽石癥、腫瘤、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等性別：潰瘍病急性穿孔、泌尿系結(jié)石男性多于女性消化系統(tǒng)疾病患者第53頁(yè)既往史

不少急腹癥是慢性病急性發(fā)作問(wèn)詢病史、過(guò)去發(fā)作史、手術(shù)史、月經(jīng)史生育史2.身體檢驗(yàn)與評(píng)定步驟全身體格檢驗(yàn)時(shí)統(tǒng)計(jì)患者呼吸、脈搏、體溫、血壓、注意脈壓、舌苔等，并注意觀察動(dòng)態(tài)改變。視、觸、叩、聽。急腹癥患者直腸指診非常主要。女性有時(shí)需要做盆腔檢驗(yàn)及陰道檢驗(yàn)。消化系統(tǒng)疾病患者第54頁(yè)3.評(píng)定臨床表征

急腹癥最主要體征是腹痛，可造成患者嚴(yán)重疼痛而不愿意移動(dòng)。

（1）評(píng)定腹部情況（2）評(píng)定腹部疼痛腹痛部位腹痛性質(zhì)腹痛規(guī)律腹痛程度放射痛轉(zhuǎn)移痛

消化系統(tǒng)疾病患者第55頁(yè)（3）消化道及其它伴隨癥狀

應(yīng)注意腹痛與癥狀發(fā)生前后次序以及和腹痛關(guān)系。4、輔助檢驗(yàn)評(píng)定試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)B超和內(nèi)鏡檢驗(yàn)腹腔穿刺消化系統(tǒng)疾病患者第56頁(yè)急腹癥處理標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)治療

抗感染疼痛處理電解質(zhì)及液體平衡營(yíng)養(yǎng)支持抗感染

消化系統(tǒng)疾病患者第57頁(yè)2.手術(shù)治療

手術(shù)前必要時(shí)做好備皮、配血、藥品過(guò)敏試驗(yàn)等準(zhǔn)備工作。手術(shù)后護(hù)理是促進(jìn)手術(shù)患者早期恢復(fù)健康，降低并發(fā)癥主要步驟，護(hù)理上應(yīng)定時(shí)測(cè)量和親密觀察患者血壓、脈搏、呼吸、神志改變。管理好各種引流管，并統(tǒng)計(jì)各種引流液質(zhì)和量。勉勵(lì)患者早起活動(dòng)，幫助患者咳嗽排痰，定時(shí)翻身；注意口腔護(hù)理，降低各種并發(fā)癥。消化系統(tǒng)疾病患者第58頁(yè)護(hù)理1.液體不足與液體流失或聚集在腹膜腔相關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：維持患者液體量由以下指標(biāo)顯示：動(dòng)脈均壓70-105mmHg,心跳每分鐘60-100次，心電圖顯示正常竇性心律，中央靜脈壓最低維持在2-6cmH2O，小便量大于0.5ml/(kg.h)，心臟指標(biāo)CI2.5-4L/(min.m2)，肢體溫暖、周圍脈搏2+，微細(xì)血管充盈快速，患者意識(shí)清楚。消化系統(tǒng)疾病患者第59頁(yè)（2）護(hù)理辦法：包含親密觀察血壓、心跳，如有心率上升情況需要考慮低血容積量情形?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間嘔吐及腸胃吸引，造成低血鉀現(xiàn)象在心電圖中可出現(xiàn)心室早搏及ST段下壓。親密觀察患者小便量，如連續(xù)2次小便少于0.5ml，需要考慮血管內(nèi)體液不足，此時(shí)需要即刻增加液體補(bǔ)充量，以緩解低血量及體液灌注。評(píng)定患者是否出現(xiàn)低血量體征，嚴(yán)格執(zhí)行輸入與輸出統(tǒng)計(jì)。

消化系統(tǒng)疾病患者第60頁(yè)2.疼痛

與腹腔及腹膜受到化學(xué)物質(zhì)侵蝕相關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：緩解患者疼痛，并能詳細(xì)有疼痛尺顯示疼痛情況改進(jìn)，沒有疼痛表情。（2）護(hù)理辦法：提供適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥，連續(xù)性及規(guī)律性提供止痛藥品能夠降低患者焦慮與疼痛，同時(shí)親密觀察患者意識(shí)狀態(tài)與呼吸。嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，可延遲正常腸胃功效恢復(fù)。患者在未確診前，不可輕率應(yīng)用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，以免影響病情觀察。不能排除腸壞死和腸穿孔時(shí)，禁用瀉藥和灌腸。可配合解痙劑、針劑及封閉等治療，同時(shí)仔細(xì)評(píng)定疼痛程度，做好心理護(hù)理、促進(jìn)環(huán)境舒適、調(diào)整臥位及對(duì)癥處理。消化系統(tǒng)疾病患者第61頁(yè)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與降低進(jìn)食量及異常消化功效相關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：維持患者體重及氮平衡。（2）護(hù)理辦法：觀察患者腸蠕動(dòng)功效，如腸蠕動(dòng)消失需要馬上處理?；颊呖赡艹鲇诮程幚斫碃顟B(tài)，尤其是在急性腹膜炎階段，待疾病狀態(tài)改進(jìn)，腸胃功效逐步恢復(fù)后，可逐步開始經(jīng)口或腸道進(jìn)食。消化系統(tǒng)疾病患者第62頁(yè)如患者腹部膨脹，需要每8小時(shí)測(cè)量腹圍，以了解是否出現(xiàn)腸梗阻或腹水。治療期間提供質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抗以預(yù)防胃酸侵蝕及防止壓力性潰瘍。確保全部腸胃引流管通暢，必要時(shí)可沖洗管道，同時(shí)繼續(xù)腸胃減壓處理。消化系統(tǒng)疾病患者第63頁(yè)4、有感染危險(xiǎn)與組織受傷、不健全第一線防御、灌注不良、組織受損相關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：患者盡可能不發(fā)生膿毒血癥，維持正常生理、心、肺指標(biāo)，同時(shí)血培養(yǎng)結(jié)果陰性。（2）護(hù)理辦法：預(yù)防患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫降低，尤其是年紀(jì)大患者，提供適當(dāng)保溫?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)高燒，需要即刻搜集血、尿、痰進(jìn)行培養(yǎng)，同時(shí)觀察培養(yǎng)匯報(bào)及時(shí)處理結(jié)果。消化系統(tǒng)疾病患者第64頁(yè)依醫(yī)囑提供適當(dāng)抗生素，氨基糖苷類抗生素是普遍使用藥品，確定按時(shí)給藥以防止影響血中濃度年紀(jì)大患者使用這類藥品時(shí)注意耳毒性，同時(shí)觀察小便量、尿素、肌酐以確?；颊哂羞m當(dāng)腎功效為了防止感染，需要及時(shí)去除傷口陳血、膿樣分泌、壞死組織、腸胃道分泌等物質(zhì)，確保傷口沒有感染體征消化系統(tǒng)疾病患者第65頁(yè)5、護(hù)理評(píng)價(jià)與總結(jié)

護(hù)理急腹癥患者需要親密觀察患者病情改變。提供對(duì)癥護(hù)理，應(yīng)預(yù)防休克，糾正水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)；控制感染，預(yù)防腹脹有腹膜炎者，采取半臥位，使腹壁松弛，有利于呼吸和腹腔積液引流，預(yù)防發(fā)生膈下膿腫消化系統(tǒng)疾病患者第66頁(yè)普通患者禁食。安排好輸液計(jì)劃，確保藥品治療按時(shí)完成因病情重，患者往往有恐懼心理和急躁情緒。耐心做好患者思想工作，取得其親密配合。消化系統(tǒng)疾病患者第67頁(yè)四、肝臟功效衰竭

肝臟功效衰竭是因?yàn)楦渭?xì)胞壞死或其供血降低而造成肝臟功效嚴(yán)重受損，常見病因?yàn)楦窝准案斡不?，即因慢性肝臟疾病在成肝纖維化，取代了正常肝細(xì)胞而造成肝臟衰竭。消化系統(tǒng)疾病患者第68頁(yè)（一）臨床表現(xiàn)

肝功效受損造成肝臟分泌代謝功效紊亂，可造成三種后果：門脈高壓肝臟代謝功效減退膽汁生成和排泄受損消化系統(tǒng)疾病患者第69頁(yè)急性肝衰竭常出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：黃疸腹脹皮下出血傾向神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肝腎綜合征（二）治療關(guān)鍵點(diǎn)1.對(duì)癥支持治療2.綜合治療3.治療并發(fā)癥腹水肝性腦病肝腎綜合征出血消化系統(tǒng)疾病患者第70頁(yè)（三）護(hù)理問(wèn)題與辦法

1.常見護(hù)理診療/問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力與疲乏、發(fā)燒相關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、攝入量不足、惡心嘔吐、肝功效代謝功效紊亂、貧血相關(guān)

消化系統(tǒng)疾病患者第71頁(yè)液體不足或體液過(guò)多與出血、腹水形成造成體循環(huán)容量降低及凝血機(jī)制異常相關(guān)有感染危險(xiǎn)與肝細(xì)胞對(duì)細(xì)菌吞噬功效減退相關(guān)有意識(shí)障礙危險(xiǎn)與肝臟解毒功效下降，中樞神經(jīng)毒性產(chǎn)物影響相關(guān)消化系統(tǒng)疾病患者第72頁(yè)

2、護(hù)理辦法（1）監(jiān)測(cè)病情改變：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、尿量和血凝固及纖維蛋白溶解蛋白溶解情況，包含凝血時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、纖維蛋白原及凝血因子V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及血小板等各項(xiàng)試驗(yàn)指標(biāo)。監(jiān)護(hù)患者循環(huán)及呼吸系統(tǒng)情況，掌握血?dú)夥治鰯?shù)值，中央靜脈壓及顱內(nèi)壓改變，評(píng)定患者是否有腦水腫情況。消化系統(tǒng)疾病患者第73頁(yè)

（2）防止誘因及加重原因：主動(dòng)糾正和防止造成或加重肝臟功效受損原因預(yù)防繼發(fā)性感染或交叉感染，當(dāng)常規(guī)血液透析效果不佳時(shí)，需要依循醫(yī)囑準(zhǔn)備人工肝支持療法消化系統(tǒng)疾病患者第74頁(yè)

（3）飲食護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持：假如患者肝功效尚在正常范圍內(nèi)，應(yīng)保證高熱量和足夠蛋白質(zhì)攝入，每日80~100g若患者發(fā)生急性肝功效衰竭應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，隨肝功效恢復(fù)而逐步加蛋白質(zhì)攝入補(bǔ)充起源于肝臟合成維生素A，B，D，K。監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，如血清蛋白含量、氮平衡、體重等消化系統(tǒng)疾病患者第75頁(yè)（4）維持水、電解質(zhì)酸堿平衡：限制水、鹽攝入，以免造成腹水或外周組織水腫加重及增加腎臟負(fù)擔(dān)。使用甘露醇及補(bǔ)充白蛋白以維持膠體滲透壓和循環(huán)血容量平衡。消化系統(tǒng)疾病患者第76頁(yè)（5）用藥護(hù)理：盡可能防止使用鎮(zhèn)靜藥品，因?yàn)樗軌蛟斐苫蚣又馗涡阅X病使用質(zhì)子泵抑制劑、硫糖鋁等以預(yù)防胃炎和潰瘍發(fā)生在使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意降低鉀離子攝入消化系統(tǒng)疾病患者第77頁(yè)（6）預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：監(jiān)測(cè)有沒有感染征象，侵入性操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌，定時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)使用肝腎性較小抗生素預(yù)防出血發(fā)生，備新鮮冰凍血漿、血小板制品補(bǔ)充凝血因子及血小板消化系統(tǒng)疾病患者第78頁(yè)控制腹水，每日測(cè)量腹圍和體重以觀察腹水情況。腹水發(fā)生時(shí)應(yīng)控制液體和鈉鹽攝入，鈉鹽攝入量應(yīng)小于500mg/d。抬高床頭45°以利于呼吸和血液循環(huán)需要時(shí)可行腹水穿刺以減輕癥狀，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)鈉、鉀等電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)腎功效及尿量，防止使用腎毒性藥品消化系統(tǒng)疾病患者第79頁(yè)急性胰腺炎病因和機(jī)制病因：引發(fā)急性胰腺炎病因較多，有地域差異。最常見是膽道疾病（國(guó)內(nèi)）和大量飲酒（國(guó)外）機(jī)制：各種病因可分別或同時(shí)引發(fā)發(fā)病基礎(chǔ)。1.胰腺分泌過(guò)渡旺盛2.胰液排泄障礙3.胰腺血液循環(huán)紊亂4.生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)降低消化系統(tǒng)疾病患者第80頁(yè)評(píng)估病史評(píng)定癥狀評(píng)定血流動(dòng)力學(xué)評(píng)定輔助檢驗(yàn)病情評(píng)定消化系統(tǒng)疾病患者第81頁(yè)病史評(píng)定

問(wèn)詢是否存在可能引發(fā)急性胰腺炎全部病因和誘因，尤其是膽道系統(tǒng)疾病、膽結(jié)石、使用激素等患者可能會(huì)有腹脹、腹痛等主訴，尤其是腹痛等癥狀需仔細(xì)問(wèn)詢疼痛部位、連續(xù)時(shí)間、誘發(fā)原因以及與飲食和體位關(guān)系注意問(wèn)詢尿液顏色改變，評(píng)定是否與阻塞性黃疸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病患者第82頁(yè)癥狀評(píng)定

腹痛：腹痛大多突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1-2小時(shí)發(fā)病；疼痛為連續(xù)性，有陣發(fā)性加??；常位于上腹或左上腹發(fā)燒：大部分患者有中度發(fā)燒，出血壞死型呈高熱或連續(xù)不退惡心、嘔吐與腹脹：起病時(shí)惡心、嘔吐，有時(shí)發(fā)生較頻繁黃疸：發(fā)病后第2-3天可出現(xiàn)輕度黃疸，數(shù)天后即消退休克：急性出血壞死型胰腺炎休克可逐步發(fā)生后突然出現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病患者第83頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)定

親密觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)燒時(shí)可伴隨心跳加速及血壓上升；當(dāng)患者出現(xiàn)出血時(shí)可能有心跳加緊、血壓下降、低心排等現(xiàn)象。當(dāng)患者出現(xiàn)肺血管阻力增加時(shí)可能出現(xiàn)急性呼吸衰竭或肺栓塞，需要親密觀察心臟功效及系統(tǒng)血壓改變消化系統(tǒng)疾病患者第84頁(yè)輔助檢驗(yàn)

血液檢驗(yàn)：1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)2、血細(xì)胞比容3、3P試驗(yàn)4、血糖5、血鈣6、血脂7、C反應(yīng)蛋白8、血清正鐵血紅蛋白9、細(xì)胞因子酶類測(cè)定：1、淀粉酶2、血清脂肪酶3、胰蛋白酶4、血清磷脂酶A25、多形核細(xì)胞彈力蛋白酶其