醫(yī)療和護理文件記錄專家講座

第十六章

醫(yī)療和護理文件統(tǒng)計唐山婦幼醫(yī)院邱忠君高振芬醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第1頁學習目標1.掌握住院病歷、出院病案正確排序；醫(yī)囑種類；醫(yī)囑處理注意事項。2.熟悉醫(yī)療和護理文件書寫標準及管理要求。3.了解醫(yī)療和護理文件書寫主要性；病室交班匯報書寫次序及要求。4.能正確繪制體溫單；正確處理各種醫(yī)囑；準確書寫出入液量統(tǒng)計單、特殊護理統(tǒng)計單。5.含有嚴慎重獨工作態(tài)度，具備處理醫(yī)囑與護理文件書寫能力。

醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第2頁重點難點學習重點1.醫(yī)療和護理文件統(tǒng)計要求2.繪制體溫單3.醫(yī)囑種類、處理標準4.出入液量統(tǒng)計

學習難點1.繪制體溫單2.處理醫(yī)囑醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第3頁本章主要內(nèi)容醫(yī)療和護理文件概述第一節(jié)醫(yī)療護理文件書寫第二節(jié)醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第4頁第一節(jié)醫(yī)療和護理文件概述醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第5頁學習內(nèi)容一、統(tǒng)計意義二、統(tǒng)計要求三、醫(yī)療和護理文件管理醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第6頁呼吸內(nèi)科責任護士小李，于清晨9點，接到暫時醫(yī)囑：1床，李某，今日出院。護士小李執(zhí)行了醫(yī)囑，并將辦理好出院病歷送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序標準，需要重新辦理。請問：1.小李該怎樣對出院病案進行排序？2.小李在以后臨床工作中應恪守哪些病案管理標準？

導入情景醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第7頁一、統(tǒng)計意義提供法律依據(jù)提供教學與科研資料提供病人信息資料1提供評價依據(jù)234醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第8頁二、統(tǒng)計要求眉欄、頁碼填寫要完整，各項統(tǒng)計按要求逐項填寫，避免遺漏。每項統(tǒng)計后不留空白，統(tǒng)計者必須簽全名。統(tǒng)計內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠度上真實無誤。醫(yī)療護理統(tǒng)計必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以確保統(tǒng)計時效性。及時統(tǒng)計內(nèi)容應盡可能簡練、流暢、重點突出，使用醫(yī)學術(shù)語和公認縮寫準確完整簡明按要求分別用紅藍鋼筆書寫。字跡清楚、字體端正，不得涂改、或用簡化字。規(guī)范醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第9頁三、醫(yī)療和護理文件管理

1．住院期間病歷排列次序（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）入院統(tǒng)計（4）病史及體格檢驗（5）病程統(tǒng)計（6）會診統(tǒng)計（7）各種檢驗和檢驗匯報單（8）知情同意書（9）尤其護理統(tǒng)計單（10）住院病歷首頁（11）入院證（12）體溫單2．出院病歷排列次序（1）住院病歷首頁（2）入院證，死亡者加死亡匯報單（3）出院或死亡統(tǒng)計（4）入院統(tǒng)計（5）病史及體格檢驗（6）病程統(tǒng)計（7）會診統(tǒng)計（8）各種檢驗及檢驗匯報單（9）知情同意書（10）尤其護理統(tǒng)計單（11）醫(yī)囑單（12）體溫單

醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第10頁課后小結(jié)1.怎樣排列入院病例？2.體溫單繪制時有哪些要求？醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第11頁第二節(jié)醫(yī)療護理文件書寫

醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第12頁學習內(nèi)容一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量統(tǒng)計單四、尤其護理統(tǒng)計單五、病區(qū)交班匯報六、護理病歷醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第13頁婦科病區(qū)：早晨9點，入院一病人，王某，28歲，住院號，296357，平車送入病房，診療：宮外孕，T36.7℃，P96次/分，R18次/分，Bp89/58mmHg,于10點完成手術(shù)前準備，急診手術(shù)。請問：1.護士該怎樣書寫和繪制體溫單內(nèi)容？2.針對該病人怎樣書寫護理病歷和交班匯報？

導入情景醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第14頁一、體溫單護士填寫統(tǒng)計病人體溫、脈搏及呼吸及其它情況醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第15頁（一）眉欄1.眉欄用藍（黑）色墨水筆填寫。2.“日期”欄每頁第1日填寫年、月、日，其余6天只填日。3.“住院日數(shù)”欄從入院當日開始填寫。4.“手術(shù)后日數(shù)”欄用紅色墨水筆填寫。以手術(shù)次日為第1日，連續(xù)寫至14日止。（二）體溫單40～42℃之間填寫用紅色墨水筆填寫?？v行填寫人院、轉(zhuǎn)人、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。（三）體溫、脈搏曲線繪制和呼吸統(tǒng)計1.體溫曲線繪制（1）體溫符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。（2）物理降溫后30分鐘需重新測量體溫，以“○”表示，用紅虛線與降溫前溫度相連。（3）病人拒測、外出，在體溫單40℃～42℃之間用紅鋼筆在對應時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”。醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第16頁2.脈率（心率）曲線繪制（1）脈搏符號：脈率“●”，心率“○”。（2）脈搏短絀：相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率兩曲線之間用紅線填滿

。3.呼吸統(tǒng)計或表示方法（1）將實際測量呼吸次數(shù)，以阿拉伯數(shù)字表示。（2）數(shù)字上下錯開。（四）底欄填寫用藍（黑）色墨水筆填寫，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字統(tǒng)計，不寫計量單位。過敏藥品用紅筆寫出。醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第17頁二、醫(yī)囑單醫(yī)生開寫醫(yī)囑護士負責執(zhí)行醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第18頁（一）醫(yī)囑內(nèi)容日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食等。（二）醫(yī)囑種類1.長久醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停頓時間后方失效。2.暫時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，普通只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑（1）長久備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)生注明停頓時間后方失效。（2）暫時備用醫(yī)囑：僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用。4.特殊醫(yī)囑（三）醫(yī)囑處理標準（1）先急后緩。（2）先暫時后長久。（3）醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名。（四）醫(yī)囑處理方法（1）長久醫(yī)囑（2）暫時醫(yī)囑（3）備用醫(yī)囑①長久備用醫(yī)囑：每次執(zhí)行后，在暫時醫(yī)囑單上統(tǒng)計執(zhí)行時間并簽全名，供下一班參考。②暫時備用醫(yī)囑：可暫不處理，待病人需要時執(zhí)行。（4）停頓醫(yī)囑：護士在對應執(zhí)行單上注銷相關(guān)項目并簽全名。（5）重整醫(yī)囑：長久醫(yī)囑單超出3張或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時應重整。醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第19頁三、出入液量統(tǒng)計單（一）內(nèi)容與要求1.攝入量2.排出量（二）統(tǒng)計方法1.眉欄填寫用藍（黑）色墨水筆填寫統(tǒng)計單眉欄項目及頁碼。2.出入液量統(tǒng)計晨7時到晚19時用藍（黑）色墨水筆，晚19時到次晨7時用紅色墨水筆統(tǒng)計。

3.出入液量總結(jié)普通每日于晚19時作12小時小結(jié)一次，次晨7時做24小時總結(jié)，。4.統(tǒng)計應及時、準確，不需繼續(xù)統(tǒng)計出入液量、病人出院或死亡后，統(tǒng)計單不保留。醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第20頁四、尤其護理統(tǒng)計單（一）內(nèi)容主要內(nèi)容為病人生命體征、出入液量、病情動態(tài)、治療和護理辦法及其效果等。（二）統(tǒng)計方法和要求1.眉欄填寫用藍（黑）色墨水筆填寫眉欄項目及頁碼。2.生命體征和出入液量統(tǒng)計3.病情觀察、治療和護理辦法統(tǒng)計4.小結(jié)和總結(jié)日間（晨7時至晚19時）用藍（黑）色墨水筆統(tǒng)計，夜間（晚19時至次晨7時）用紅色墨水筆統(tǒng)計5.病人出院或死亡后，危重病人護理統(tǒng)計單應歸入病案保留醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第21頁五、病室交班匯報（一）書寫內(nèi)容1.新入院及轉(zhuǎn)入病人2.手術(shù)病人3.危重病人（二）書寫要求1.眉欄填寫用藍（黑）色墨水筆填寫眉欄項目。2.交班匯報次序（1）先寫離開病室病人。（2）再寫進入病室病人。（3）最終寫病室內(nèi)需重點觀察及護理病人。3.時間及署名書寫完成，注明頁數(shù)并簽全名。醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第22頁六、護理病歷相關(guān)病人健康資料、護理問題、護理計劃、護理辦法和效果評價等，均組成了護理病案。醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第23頁課后小結(jié)住院病歷出院病案正確排序、醫(yī)囑種類區(qū)分、醫(yī)囑處理注意事項。醫(yī)療護理文件統(tǒng)計要求正確繪制體溫單、正確處理醫(yī)囑醫(yī)療和護理文件記錄專家講座第24頁思索題1．李某，女，55歲，子宮肌瘤，次日早晨手術(shù)，病人睡眠不佳，醫(yī)囑地西泮5mg肌內(nèi)注射sos。請問：（1）此醫(yī)囑屬于哪類醫(yī)囑？（2）此醫(yī)囑應該怎樣執(zhí)行？2．謝某，男，35歲，因咳嗽、高熱不退3天住院治療。醫(yī)囑：二級護理，半流質(zhì)飲食，急查血常規(guī)，胸部X片，心電圖，青霉素皮試，青霉素480萬U+0.9%氯化鈉250ml靜脈點滴，bid。請問：（1）屬于長久醫(yī)囑是？怎樣執(zhí)行？（2）