糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用趙明輝

糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用趙明輝第1頁(yè)/共26頁(yè)糖皮質(zhì)激素治療腎臟病的機(jī)理抑制炎癥反應(yīng)抑制促炎癥因子減少炎癥部位白細(xì)胞聚集抑制NF-B抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性免疫抑制第2頁(yè)/共26頁(yè)臨床常用各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的松8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時(shí)應(yīng)用其它藥物而發(fā)生變化第3頁(yè)/共26頁(yè)聯(lián)合用藥對(duì)糖皮質(zhì)激素藥物代謝的影響GC增加清除%減少清除%甲潑尼龍卡馬西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素紅霉素克拉霉素口服避孕藥6050-7050-7050-7050潑尼松龍利福平抗酸藥(減少生物利用度)卡馬西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕藥2750第4頁(yè)/共26頁(yè)糖皮質(zhì)激素藥物代謝異常的處理高清除、對(duì)激素?zé)o效、無(wú)明顯副作用停用干擾藥物而不是激素加量，不然達(dá)不到治療濃度聯(lián)合應(yīng)用癲癇藥物，甲潑尼龍(MP)→潑尼松龍分次服藥長(zhǎng)效制劑第5頁(yè)/共26頁(yè)需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急進(jìn)性腎炎第6頁(yè)/共26頁(yè)腎病綜合征的分類和常見(jiàn)病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD繼發(fā)性過(guò)敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征SLE腎炎過(guò)敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病第7頁(yè)/共26頁(yè)原發(fā)性腎病綜合征單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)有效的病理類型微小病變腎病(MCD)系膜增生性腎炎(MsPGN)；包括IgA腎病局灶節(jié)段性腎病(FSGS)必須聯(lián)合細(xì)胞毒藥物的病理類型特發(fā)性膜性腎病(IMN)第8頁(yè)/共26頁(yè)MCD和MsPGN對(duì)激素的治療反應(yīng)激素敏感型激素依賴型激素抵抗型第9頁(yè)/共26頁(yè)激素敏感型單次發(fā)病---迅速緩解復(fù)發(fā)不常復(fù)發(fā)頭6個(gè)月內(nèi)1次，1年內(nèi)＜3次經(jīng)常復(fù)發(fā)6個(gè)月內(nèi)≥2次，1年內(nèi)≥3次第10頁(yè)/共26頁(yè)激素依賴型激素有效減量中復(fù)發(fā)停用激素2周內(nèi)復(fù)發(fā)第11頁(yè)/共26頁(yè)激素抵抗型激素治療無(wú)效兒童：8周成人：12周FSGS：16-24周根據(jù)病理類型決定進(jìn)一步治療第12頁(yè)/共26頁(yè)原發(fā)性腎病綜合征治療流程單純性腎病綜合征青、少年起病

先用糖皮質(zhì)激素有效(激素敏感)(2-3月內(nèi)尿蛋白↓)

無(wú)效(時(shí)間)(激素抵抗)逐漸撤藥?kù)柟棠虻鞍住?激素依賴)中老年起病腎活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細(xì)胞毒性藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征第13頁(yè)/共26頁(yè)原發(fā)性腎病綜合征(激素敏感型)應(yīng)用激素治療的原則和方案足量：潑尼松：1mg/kg·d口服（等量換算甲潑尼龍）8-12周，一般40-60mg/dFSGS可達(dá)16-24周慢減足量治療后每2周左右減10%,20mg/d后更慢長(zhǎng)期以最小有效劑量(5-10mg/d)維持半年左右第14頁(yè)/共26頁(yè)原發(fā)性腎病綜合征(激素敏感型)激素應(yīng)用的注意事項(xiàng)緩解后撤藥過(guò)快療程不足足療程后撤藥過(guò)快緩解后減量過(guò)慢擔(dān)心復(fù)發(fā)無(wú)緩解則不減量尋找可逆因素除外合并癥考慮加用細(xì)胞毒藥物第15頁(yè)/共26頁(yè)關(guān)于腎病綜合征的注意事項(xiàng)僅少年兒童的單純性NS可先試用激素治療成人NS應(yīng)先腎活檢確定病理類型后決定治療方案老年腎病綜合征應(yīng)先除外繼發(fā)因素第16頁(yè)/共26頁(yè)需要用激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急進(jìn)性腎炎第17頁(yè)/共26頁(yè)繼發(fā)性腎臟疾病狼瘡性腎炎和ANCA相關(guān)小血管炎需要聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞毒藥物急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)腎炎呈腎病綜合征表現(xiàn)的過(guò)敏性紫癜腎炎呈腎病綜合征表現(xiàn)的乙肝腎、丙肝腎第18頁(yè)/共26頁(yè)狼瘡性腎炎和ANCA相關(guān)小血管炎腎損害誘導(dǎo)緩解潑尼松：1mg/kg/dx4-6周甲潑尼龍沖擊：1-3個(gè)療程適應(yīng)證：新月體腎炎，小血管炎(襻壞死)，腎外嚴(yán)重病變7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x3維持緩解小劑量：5-10mg/d長(zhǎng)期：1-2年第19頁(yè)/共26頁(yè)急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎腎活檢證實(shí)后及時(shí)應(yīng)用激素30-40mg/d4-6周注意除外TINU綜合征腎小管間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征第20頁(yè)/共26頁(yè)病毒相關(guān)性腎炎病毒復(fù)制時(shí)積極抗病毒治療腎病綜合征：激素聯(lián)合免疫抑制劑第21頁(yè)/共26頁(yè)需要用激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急進(jìn)性腎炎新月體性腎炎第22頁(yè)/共26頁(yè)急進(jìn)性腎炎(RPGN)分為3型I型：抗腎小球基底膜型II型：免疫復(fù)合物型III型：少，免疫沉積型甲潑尼龍沖擊療法：適于I、II、III型1-3個(gè)療程口服潑尼松：1mg/kg/dx4-6周需聯(lián)合CTX第23頁(yè)/共26頁(yè)激素治療RPGN注意事項(xiàng)并非均需要沖擊