糖尿病用藥指導(dǎo)

糖尿病用藥指導(dǎo)第1頁/共36頁糖尿病用藥指導(dǎo)北湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心第2頁/共36頁血糖的控制目標(biāo)第3頁/共36頁一、血糖的控制目標(biāo)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任李啟富建議：30-40歲的青年糖尿病患者，空腹血糖<6.5mmol/L,餐后兩小時(shí)血糖≤10mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%40-65歲的糖尿病患者，空腹血糖<7.2mmol/L,餐后兩小時(shí)血糖≤10mmol/L，糖化血紅蛋白<7%65歲以上的糖尿病患者，空腹血糖<8mmol/L,餐后兩小時(shí)血糖≤12mmol/L，糖化血紅蛋白<8%----摘自《健康人報(bào)》2013年12月份期刊---《糖尿病人別盯著6.1不放》第4頁/共36頁二、血糖的來源和去路第5頁/共36頁（1）血糖的來路1、進(jìn)餐后，主要來自于含碳水化合物的食物轉(zhuǎn)化而來；2、含碳水化合物的食物有谷類、糖類及水果?？崭箷r(shí)，全部血糖來自肝臟，由肝糖化轉(zhuǎn)化而來；3、另外，體內(nèi)的蛋白質(zhì)來的氨基酸，從脂肪來的甘油三脂及從肌肉生成的乳酸可通過糖原異生過程轉(zhuǎn)化成葡萄糖，另外后者再進(jìn)一步也可以轉(zhuǎn)變成肝糖元貯存在肝臟，必要時(shí)肝糖元又可轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?。?頁/共36頁（2）血糖的去路1、在各組織細(xì)胞中，血糖被利用產(chǎn)生成能量和熱量供人體利用而消耗。2、進(jìn)入肝臟，以肝糖元形式儲(chǔ)存在肝臟。3、進(jìn)入肌肉細(xì)胞，以肌糖元形式儲(chǔ)存在肌肉。4、進(jìn)入脂肪組織，轉(zhuǎn)化成脂肪。5、進(jìn)入各細(xì)胞，轉(zhuǎn)化為細(xì)胞組成部分。第7頁/共36頁三、影響血糖的因素第8頁/共36頁（1）不良情緒

如緊張、焦慮、恐懼、失眠、失望、抱怨、依賴、大喜大悲、過度興奮等情緒變化都會(huì)導(dǎo)致血糖升高。另外生活不規(guī)律，過度疲勞也會(huì)引起血糖的波動(dòng)。第9頁/共36頁（2）治療目標(biāo)不適當(dāng)

治療目標(biāo)必須達(dá)標(biāo)，但確定目標(biāo)應(yīng)因人因時(shí)、因病情而異。第10頁/共36頁（3）飲食的影響不適量、不均衡飲食會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)，患者應(yīng)采取適當(dāng)?shù)?、個(gè)性化飲食方案。（糖尿病人的飲食控制計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)）第11頁/共36頁（4）運(yùn)動(dòng)的影響

適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)對糖尿病有益，運(yùn)動(dòng)量不足則不能起到有效降血糖作用。而過于劇烈的運(yùn)動(dòng)，可能引發(fā)低血糖等。第12頁/共36頁（5）藥物的影響包括藥物選用不當(dāng)、用藥量不足、用藥過量、藥物服用方法不正確、藥物繼發(fā)性失效、其他藥物的干擾。第13頁/共36頁（6）胰島素抵抗

即對胰島素不敏感，多見于體重超標(biāo)的肥胖人群，判斷標(biāo)準(zhǔn)一般是通過檢查C肽和胰島素釋放指標(biāo)，多數(shù)情況下都是高于正常的。第14頁/共36頁（7）應(yīng)激狀態(tài)因伴隨有感冒發(fā)燒、急性感染、外傷、心肌梗死、妊娠期、月經(jīng)等情況，常因應(yīng)激而導(dǎo)致血糖升高。第15頁/共36頁（8）血糖儀的使用不當(dāng)使用者對血糖儀的掌握程度，以及儀器品質(zhì)好壞都會(huì)影響其檢測結(jié)果。1、過于用力擠血、用碘伏消毒會(huì)造成血糖高于正常檢測值2、血糖儀的校正碼與試紙不符，采血量不足或消毒后酒精未完全干就進(jìn)行了采血?jiǎng)t會(huì)造成血糖低于檢測值第16頁/共36頁（9）重要器官功能受損1、肝、腎功能損害容易導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖。2、在持續(xù)血脂高、血壓高的情況下血糖的控制也會(huì)變得很難因此有此類情況的要使用降糖藥的同時(shí)兼顧對肝、腎功能還有高血脂、高血壓的治療。第17頁/共36頁（10）氣候因素秋冬季節(jié)一般較春夏季血糖高，原因有2點(diǎn)：1、寒冷刺激可以促使腎上腺素等胰島素拮抗激素分泌增多，肝糖元輸出增加，肌肉對糖的攝取下降，從而導(dǎo)致血糖升高。2、秋冬季節(jié)白天的時(shí)間比夏季要短，人一般來說活動(dòng)量也較夏季要少，另外寒冷會(huì)促使人在不知不覺中進(jìn)食了更多的飲食。第18頁/共36頁（11）其他藥物的干擾造成血糖升高的藥：抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平）、口服避孕藥、抗凝血藥（雙香豆素、華法林），利尿藥（速尿、利尿酸），胃腸道解痙藥（顛茄、阿托品），腎上腺皮質(zhì)激素（醋酸可的松、氫化可的松、強(qiáng)的松和地塞米松），腎上腺素，去甲腎上腺素和兒茶酚胺。第19頁/共36頁四、糖尿病藥物第20頁/共36頁（一）降糖西藥分類第21頁/共36頁1、促胰島素分泌劑類藥物（1）磺脲類作用機(jī)理：主要通過刺激胰島β細(xì)胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用，增強(qiáng)外周組織對胰島素的敏感性；減少肝糖元的輸出。適應(yīng)癥：適合血糖較高，但必須還有胰島素分泌功能的2型糖尿病患者。禁忌證：1、1型糖尿病禁用；2、胰島β細(xì)胞功能顯著降低或完全喪失者禁用；3、2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進(jìn)行大手術(shù)、肝腎功能不全等禁用。副作用：1、低血糖是此類藥物最重要也是最危險(xiǎn)的副作用；2、長期用（2年或以上）會(huì)導(dǎo)致胰島素功能下降，類似“病牛加鞭”，引起病情惡化。第22頁/共36頁1、促胰島素分泌劑類藥物（2）格列奈類作用機(jī)理：這類藥物也是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，屬于超短效藥物。毒副作用：輕度低血糖，短暫的視力障礙；胃腸道功能紊亂，腹瀉或嘔吐。適應(yīng)癥：主要是降低餐后高血糖，與二甲雙胍合用有協(xié)同作用第23頁/共36頁2、胰島素增敏劑類藥物（1）雙胍類藥物

作用機(jī)理：主要是抑制肝糖原的分解，降低糖元異生，并增加胰島素在外周組織(如肌肉)的敏感性，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用。毒副作用：不引起低血糖反應(yīng)，偶有胃腸道反應(yīng)，口腔有金屬味，極少數(shù)有乳酸增高及乳酸性酸中毒，貧血及血管炎，長期服用者需補(bǔ)充維生素B12適應(yīng)癥：1、是肥胖的2型糖尿病人的一線用藥。2、降低空腹、餐后血糖及糖化血紅蛋白，降低低密度脂蛋白，減輕體重，降低中心性肥胖，延緩動(dòng)脈硬化，價(jià)格低廉。3、降糖強(qiáng)度大于格列奈類，阿卡波糖類，與磺脲類相當(dāng)。第24頁/共36頁2、胰島素增敏劑類藥物（2）噻唑烷二酮類作用機(jī)理：主要增加組織細(xì)胞對胰島素的敏感性，對有胰島素抵抗的患者效果好。本類藥物服用每日1次，時(shí)間固定，低劑量羅格列酮不僅是胰島素增敏劑，還用作抗炎和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物。毒副作用：單獨(dú)使用本類藥物不會(huì)引起低血糖，但要注意其對肝臟有不良影響，故在服藥期間必須定期檢查肝功能。適應(yīng)癥：針對胰島素不敏感或胰島素抵抗人群（C肽及胰島素分泌偏高人群的首選用藥）第25頁/共36頁3、α-糖苷酶抑制劑類藥物作用機(jī)理：主要可抑制小腸的葡萄糖苷酶，導(dǎo)致食物中碳水化合物不能在此段腸腔全部分解成單個(gè)葡萄糖，從而延緩葡萄糖的腸道吸收、降低餐后高血糖。毒副作用：腸脹氣，便秘，腹脹，惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，皮疹，頭暈乏力等。適應(yīng)癥：降餐后血糖,必須吃飯時(shí)服藥，否則沒有作用。第26頁/共36頁5、胰島素

適應(yīng)癥：1型糖尿??；2型糖尿病口服降糖藥繼發(fā)性失效者；糖尿病處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)；糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)；糖尿病患者出現(xiàn)慢性并發(fā)癥或者合并癥時(shí)，妊娠糖尿病者；老年2型糖尿病的患者明顯消瘦，營養(yǎng)不良等；繼發(fā)性糖尿病。毒副作用：沒有成癮性，主要有低血糖，過敏反應(yīng),體重增加,水腫，胰島素抵抗，注射部位皮下紅、癢,硬結(jié),脂肪萎縮適應(yīng)人群：1型和2型糖尿病，降空腹和餐后血糖都有效第27頁/共36頁五、糖尿病中成藥消渴丸【功效主治】滋腎養(yǎng)陰，益氣生津。用于多飲，多尿，多食，消瘦,體倦無力,眠差腰痛，尿糖及血糖升高之氣陰兩虛型消渴癥。(每10丸消渴丸含一片優(yōu)降糖(格列本脲)2.5mg)【用法用量】口服，一次5-10丸，一日2-3次，飯前用溫開水送服。另外還有玉泉丸，金芪降糖片，參芪降糖顆粒，糖尿樂膠囊等第28頁/共36頁口服降糖藥選擇的基本原則1、藥物的選用（年齡、肝腎功能狀況，并發(fā)癥情況以及血糖變化規(guī)律的特點(diǎn)、體型胖瘦、胰島素分泌功能的不同有針對性地選擇。）2、用藥劑量降糖藥用量過大，血糖降得過快太低，會(huì)引起交感神經(jīng)興奮及升糖激素分泌增加，促進(jìn)肝糖元的分解，使血糖反跳性增高，此時(shí)若繼續(xù)增加藥量，血糖反而更高，這就是所謂的“物極必反”。3、藥物的服用方法（餐前，餐后，餐中，睡前，是否要嚼服等）4、藥物繼發(fā)性失效（主要是針對使用磺脲類藥物后，療效滿意，在使用過程中突然或逐漸療效消失，雖使用最大劑量，觀察足夠時(shí)間（<3個(gè)月）仍無效者。有報(bào)告指出服用磺脲類藥物2-3年的出現(xiàn)繼發(fā)性失效的發(fā)生率達(dá)11.6%））5、其他藥物的干擾第29頁/共36頁空腹血糖持續(xù)高的原因及用藥指導(dǎo)在排除夜間有飲酒或暴飲暴食的情況下，可以通過讓患者查夜間0、2、4、6、8點(diǎn)多次的血糖來鑒別，一般有三種情況：（1）夜間胰島素作用不足此類情況的夜間多個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖一般都較高，屬于晚上降糖藥用量不足，則需要增加晚上降糖藥的用量（2）“黎明現(xiàn)象”即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時(shí)間出現(xiàn)高血糖，此類情況一般給患者說明情況，不用給患者調(diào)整用藥（3）“Somogyi現(xiàn)象”即夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺，繼而發(fā)生低血糖后反應(yīng)性的高血糖，此類情況多發(fā)現(xiàn)于用胰島素的患者，在用藥劑量上則晚間降糖藥用量宜適當(dāng)減少。第30頁/共36頁餐后血糖持續(xù)高的用藥指導(dǎo)1、首選α-糖苷酶抑制劑（1）阿卡波糖（常用有拜糖蘋，規(guī)格50毫克）起始劑量為25毫克，每日3次，在進(jìn)餐時(shí)與第一口食物一起嚼服。以后根據(jù)餐后血糖水平逐漸調(diào)整劑量，最大劑量100毫克，每日3次。單獨(dú)應(yīng)用阿卡波糖不易發(fā)生低血糖，使用比較安全。（2）伏格列波糖（常用倍欣，規(guī)格0.2毫克），0.2毫克，每日3次，飯前服。如降糖效果不明顯，可將每次劑量增加到0.3毫克，老年患者應(yīng)從小劑量（每次0.1毫克）開始。2、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑--格列奈類（1）瑞格列奈（常用諾和龍，規(guī)格0.5毫克\1.0毫克\2.0毫克）,開始劑量0.5毫克,餐前15分鐘內(nèi)服用,以后根據(jù)餐后血糖濃度,可每周或每2周作劑量調(diào)整，最大單次劑量4毫克。對身體衰弱和營養(yǎng)不良者應(yīng)慎用。（2）那格列柰（常用倍欣，規(guī)格60毫克\120毫克），常用劑量120毫克，每日3次，餐前10分鐘服用。3、磺脲類胰島素促泌劑格列吡嗪（常用美吡達(dá)，規(guī)格5毫克）,開始劑量2.5毫克-5毫克，每日3次。第31頁/共36頁臨床案例一患者，劉？？，重慶人，男，69歲，退休職工，肥胖體型，患2型糖尿病9年余，有高血壓20+年，近期查肝、腎功能正常，糖化血化蛋白7.5%，空腹血糖8.23mmol/L,早餐后2小時(shí)血糖17.7mmol/L,甘油三脂略高，現(xiàn)用藥格列齊特早中晚各1片，二甲雙胍早中晚餐后各1片，諾和龍中午餐前1片，太羅早上服1片，胰島素諾和銳30R早晚各18個(gè)單位，自訴目前血壓控制很好，其飲食控制不好和因雙膝關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動(dòng)較少。請問患者目前除配合戴可普外，是否需要調(diào)整西藥，如何需要調(diào)整西藥，應(yīng)該如何調(diào)整？第32頁/共36頁臨床案例二患者，王？太，濟(jì)南人，男，55歲，某大型國企副總，患2型糖尿病3年，近期在三甲醫(yī)院查空腹血糖6.2mmol/L、餐后兩小時(shí)血糖7.7mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%、肝功、腎功正常，C肽未查，甘油三脂高，有高血壓10+年，尿常規(guī)中白蛋白（++），尿微量白蛋白超正常高值2倍多，目前用穩(wěn)壓1號(hào)后血壓較平穩(wěn)，未用降糖藥，患者自訴對病情重視，飲食有專人負(fù)責(zé)，每天早上都會(huì)慢跑兩小時(shí)。請問患者目前除配合戴可普外，是否需要調(diào)整用藥，如何需要調(diào)整用藥，應(yīng)該如何調(diào)整？第33頁/共36頁臨床案例三患者，王？忠，重慶人，企業(yè)在職員工，男，50歲，患糖尿病10+年，近期體檢報(bào)告示肝、腎功能均有部分指標(biāo)偏高，空腹和餐后C肽均低于正常低值，糖化血糖蛋白11.2%，空腹血糖13.0mmol/L,患者訴曾不規(guī)律用過格列齊特，二甲雙胍，消渴丸等西藥，但因?yàn)楦杏X效果都不太好，于近兩年停用了全部西藥，但飲食和運(yùn)動(dòng)自訴做得很好，對糖尿病治療很悲觀。請問患者目前除配合戴可普外，是否需要調(diào)整用藥，如何需要調(diào)整用藥，應(yīng)該如何調(diào)整