糖尿病及并發(fā)癥的護(hù)理

糖尿病及并發(fā)癥的護(hù)理第1頁/共73頁評估病人第2頁/共73頁

病人，男，18歲，口干、多飲、多尿、體重減輕10個月，近2天因勞累，出現(xiàn)惡心、嘔吐。體檢：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可聞到爛蘋果味，皮膚干燥，煩躁和嗜睡交替?？崭寡牵?.7mmol／L、餐后2h血糖：13.4mmol／L，血脂高，PH<7.0，尿酮（++）。初步診斷:1型糖尿病,酮癥酸中毒

病例導(dǎo)入見案例視頻23第3頁/共73頁結(jié)合上述病例請思考：1.為什么診斷為1型糖尿病，酮癥酸中毒？2.1型糖尿病與2型糖尿病有什么不同？3.什么是酮癥酸中毒？其誘因是什么？4.怎樣治療、護(hù)理？病例導(dǎo)入第4頁/共73頁概述

糖尿病是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷，以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌-代謝性疾病。第5頁/共73頁低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ細(xì)胞分泌升血糖素胰腺B細(xì)胞釋放胰島素肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸收葡萄糖第6頁/共73頁發(fā)病率越來越高，多見于中老年人第7頁/共73頁1型糖尿病（T1DM）2型糖尿?。═2DM）其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病分類第8頁/共73頁一.病因和發(fā)病機(jī)制第9頁/共73頁（一）病因

I型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫因素。2型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、胎兒和嬰兒期低體重。病毒感染最重要的環(huán)境因素之一老齡化、肥胖、體力活動少、應(yīng)激、化學(xué)物質(zhì)第10頁/共73頁（二）發(fā)病機(jī)制各種因素啟動自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病各種因素胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷1型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素分泌不足2型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素作用缺陷第11頁/共73頁二.臨床表現(xiàn)

第12頁/共73頁（一）代謝紊亂癥候群1型糖尿病主要表現(xiàn)為“三多一少”。多食——血糖不能充分利用，機(jī)體缺乏能量。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。多尿——血糖高，滲透性利尿。多飲——水分丟失及血糖高。第13頁/共73頁酮癥酸中毒高滲性非酮癥昏迷（二）糖尿病急性并發(fā)癥第14頁/共73頁糖代謝紊亂脂肪分解酮體（有機(jī)酸）

酮癥——血（尿）中有酮體

酮癥酸中毒導(dǎo)致產(chǎn)生多見于T1DM第15頁/共73頁酮癥酸中毒表現(xiàn)：

*呼吸深快有爛蘋果味

*三多一少加重

*惡心、嘔吐、脫水

*嗜睡、昏迷*

PH↓、血尿酮（強(qiáng)陽性

）、血糖↑↑第16頁/共73頁感染（以呼吸道、泌尿道最多見）治療不當(dāng)飲食不當(dāng)創(chuàng)傷手術(shù)、麻醉妊娠、分娩精神刺激等酮癥酸中毒的誘因：第17頁/共73頁胰島素有一定儲備，脂肪分解少，無酮癥。

*表現(xiàn)：多飲、多尿、血糖高、精神癥狀（昏迷）（癥狀輕微、不多食、不消瘦）

*誘因：與T1DM相似。多見于T2DM、老年人高滲性非酮癥昏迷第18頁/共73頁請思考:I型糖尿病與II型糖尿病的區(qū)別第19頁/共73頁T1DMT2DM年齡青少年中老年體型消瘦肥胖癥狀有三多一少不明顯對胰島素依賴不依賴并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性昏迷主要死因糖尿病腎病冠心病、腦血管第20頁/共73頁（1）大動脈病變（2）微動脈病變（3）神經(jīng)病變（4）感染（5）糖尿病足（三）糖尿病慢性并發(fā)癥第21頁/共73頁動脈粥樣硬化心、腦病變冠心病和腦血管病

——2型糖尿病的主要死因。糖尿病足：末梢神經(jīng)病變、下肢動脈供血不足、細(xì)菌感染，導(dǎo)致感覺異常、潰瘍、壞疽。（1）大動脈病變

第22頁/共73頁糖尿病腎病：是T1DM主要死因。眼部病變：糖尿病患者失明的主要原因。（2）微動脈病變第23頁/共73頁多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：最常見，表現(xiàn)肢體感覺異常。運動神經(jīng)病變：表現(xiàn)為無力，腱反射異常。自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)在瞳孔、排汗、腸蠕動、血壓、心率、排尿等方面。（3）神經(jīng)病變第24頁/共73頁常發(fā)生皮膚癤、癰等化膿性感染。肺結(jié)核、陰道炎、腎盂腎炎等（4）感染第25頁/共73頁皮膚第26頁/共73頁三、檢查及診斷

第27頁/共73頁1.尿糖——不準(zhǔn)（因有的病人腎糖閾高）2.血糖——空腹及餐后2小時血糖升高是診斷主要依據(jù)。（一）檢查第28頁/共73頁項目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.1-6.9≥7.0OGTT中2h血糖≤7.77.8-11.0≥11.1餐后2h血糖≥11.1任意血糖≥11.1IFG（空腹血糖受損）、IGT（糖耐量異常）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖值匯總表第29頁/共73頁3、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）晨抽空腹血測血糖

75gGS+250-300ml溫水，5min內(nèi)服下

2h后測血糖IGT或糖尿病正常第30頁/共73頁4、糖化血紅蛋白A1反映取血前8-12周血糖狀況。5、血漿胰島素測定不準(zhǔn)確胰島素大部分經(jīng)肝滅活受外源性胰島素影響6、血漿C-肽測定C-肽與胰島素以等分子數(shù)從B細(xì)胞中釋放第31頁/共73頁1.糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖

≥11.1mmol/L2.空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L3.OGTT中2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（二）診斷第32頁/共73頁制定計劃第33頁/共73頁四、治療要點★第34頁/共73頁糖尿病教育藥物治療血糖監(jiān)測運動療法控制飲食糖尿病治療五駕馬車第35頁/共73頁

1、控制飲食以這兩者為基礎(chǔ)，

2、運動療法根據(jù)病情用藥物

3、血糖監(jiān)測

4、藥物治療口服降糖藥注射胰島素

5、糖尿病教育第36頁/共73頁（一）控制飲食*食品交換法：是將食品分為6類，再將每種食品能產(chǎn)生80千卡熱能的重量作為1個食品交換單位，同類食品可以互換，將每日總熱量換算成單位數(shù)，再分配到上述6類食品中，再分配到三餐中。*經(jīng)驗摸索法：是借用與自己每日總熱量相近的現(xiàn)成的飲食分配方案，試驗性進(jìn)食，再根據(jù)血糖情況進(jìn)行微量調(diào)整第37頁/共73頁

1.計算標(biāo)準(zhǔn)體重

2.計算每日總熱量休息——25-30kcal輕體力——30-35kcal中體力——35-40kcal標(biāo)準(zhǔn)體重重體力——40kcalkg日兒、孕、乳、營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)+5%

肥胖-5%▲細(xì)算法：第38頁/共73頁

3.分配三餐1/52/52/51/31/31/31/72/72/72/7

4.分配三大物質(zhì)G50-60%E30%Pr<15%

5.每日攝入纖維＞40g粗制面、米、雜糧第39頁/共73頁

6.計算營養(yǎng)物質(zhì)量根據(jù)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪產(chǎn)熱量，結(jié)合病人每餐所需熱量及三大物質(zhì)所占比例，計算出每餐營養(yǎng)物質(zhì)的量。注意事項①主、副食數(shù)量基本固定。②用降糖藥時，嚴(yán)格按時就餐。③根據(jù)血糖、體重及時調(diào)整飲食。④少食鹽，少食動物脂肪，戒煙酒。第40頁/共73頁1.運動開始時間：餐后1小時，避免空腹。2.運動持續(xù)時間及頻率：每次運動可持續(xù)30～60分鐘。每日運動鍛煉一次。3.運動強(qiáng)度：運動后心率=170-年齡較宜4.運動項目：以有氧運動為主。5.用降糖藥時：不能空腹運動。若運動量大，可以適當(dāng)增加攝入量。6.隨身帶：食品、識別卡。（二）運動療法第41頁/共73頁（三）藥物治療1.口服降糖藥治療*促胰島素分泌劑（1）磺脲類：D860、優(yōu)降糖、達(dá)美康等。（2）非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈等。*雙胍類：餐中、餐后服用。常用二甲雙胍、格華止。最常見的嚴(yán)重副作用低血糖肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線藥物第42頁/共73頁*α-葡萄糖苷酶抑制劑：常用拜糖平、倍欣等。T2DM一線用藥。*胰島素增敏劑：常用文迪雅等。不適用T1DM、孕、乳、兒童。進(jìn)餐第一口服藥早餐前30分鐘服藥第43頁/共73頁2.胰島素治療*動物胰島素速效（普通胰島素）：皮下、靜滴

——餐前15-30分鐘用。中效：皮下

——餐前30分鐘用。長效：皮下

——餐前60分鐘用。1、動物胰島素2、人胰島素第44頁/共73頁*人胰島素速效：諾和靈R中效：諾和靈30R、諾和靈50R、諾和靈N長效：諾和靈UL——諾和靈只能皮下注射。諾和靈及諾和靈筆第45頁/共73頁*胰島素治療方案（1）聯(lián)合療法：口服降糖藥加胰島素治療。（2）常規(guī)胰島素治療：預(yù)混胰島素或中效胰島素于早、晚餐前各注射一次。（3）胰島素強(qiáng)化治療：3餐前短效胰島素加晚睡前中效胰島素注射。*調(diào)整胰島素：根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。*胰島素治療的常見并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等。第46頁/共73頁（四）自我監(jiān)測血糖

見護(hù)理相應(yīng)內(nèi)容。（五）健康教育指導(dǎo)糖尿病飲食、運動、監(jiān)測病情、用藥。告之T2DM的預(yù)防關(guān)鍵是及時篩查出糖尿病高危人群（IGT、IFG），要早檢、早查、盡早干預(yù)處理，延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。第47頁/共73頁（六）其他治療1.糖尿病酮癥酸中毒的治療（1）補液（2）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（3）其他治療2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療同酮癥酸中毒的治療相似。第48頁/共73頁4.糖尿病足的治療*治療病因：血糖、血脂、血壓的控制及全身基礎(chǔ)情況的改善是糖尿病足治療的根本。*神經(jīng)性足潰瘍處理：神經(jīng)性足潰瘍多為難治性足潰瘍。*壞疽病人可考慮截肢。*感染的治療：在血糖控制良好的情況下加強(qiáng)抗感染治療。第49頁/共73頁實施護(hù)理第50頁/共73頁五、護(hù)理診斷/問題

第51頁/共73頁1.營養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機(jī)體需要量與物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。2.有感染的危險與血糖增高可抑制吞噬細(xì)胞功能有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷、糖尿病足、低血糖。4.知識缺乏缺乏有關(guān)糖尿病的基本知識和自我護(hù)理知識。第52頁/共73頁七、護(hù)理措施★第53頁/共73頁（一）飲食護(hù)理1．配合計算飲食量。2．主、副食數(shù)量基本固定。3．嚴(yán)格控制總?cè)肓浚拗聘鞣N甜食。4．選擇食物。5．用降糖藥時，嚴(yán)格按時就餐。6．根據(jù)血糖、體重及時調(diào)整飲食第54頁/共73頁（二）運動護(hù)理1.糖尿病運動適應(yīng)癥：1型糖尿病病情穩(wěn)定者，2型糖尿病血糖在16.7mmol／L以下者，尤其是肥胖者。2.不宜進(jìn)行劇烈運動者：如情緒不穩(wěn)定，伴有急慢性并發(fā)癥者。3.注意運動安全：隨身攜帶糖果，低血糖時食用。若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等情況停止運動。運動時隨身攜帶糖尿病卡。第55頁/共73頁（三）配合治療1．口服降糖藥護(hù)理

（1）護(hù)士應(yīng)了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項，指導(dǎo)病人正確服藥，并注意觀察降糖藥效果和不良反應(yīng)。（2）按時發(fā)藥。（3）注意用藥與飲食、運動的關(guān)系。第56頁/共73頁2．胰島素應(yīng)用護(hù)理*觀察副作用：最嚴(yán)重的副作用是低血糖。此外有過敏、注射局部硬結(jié)、萎縮等*抽藥：先抽速效,后抽中、長效,混勻注射*注射(1)準(zhǔn)時、準(zhǔn)量注射胰島素。(2)注射前搖勻藥液。(3)注射時要注意選擇部位，避開硬結(jié)。(4)選用上臂、大腿、腹壁、臀部等處注射。第57頁/共73頁（5）注射部位錯開，輪換注射，相對固定。各部位吸收速率不同，腹壁＞上臂＞大腿＞臀部。（6）注射后在注射局部停留20秒鐘后，再拔針。*存放：一般放在冰箱冷藏室，禁止冷凍。也可在室溫（＜250C）下放置1月。第58頁/共73頁（1）監(jiān)測時間四點法——三餐前+睡前七點法——四點法加三餐后2小時必要時——測清晨3時（四）自我監(jiān)測血糖護(hù)理

第59頁/共73頁（2）監(jiān)測頻率初治、病情不穩(wěn)定——每日測病情穩(wěn)定——1-2周監(jiān)測1天；2～3個月定期復(fù)查糖化血紅蛋白；每年1～2次全面復(fù)查1次。第60頁/共73頁血糖儀（3）自我監(jiān)測設(shè)備第61頁/共73頁（五）并發(fā)癥護(hù)理1．低血糖護(hù)理*表現(xiàn)：血糖低于2.8mmol/L，伴有心悸、出汗、饑餓、頭暈、面色蒼白、顫抖等。*治療：發(fā)現(xiàn)低血糖要立即補充糖份。*預(yù)防：用降糖藥時，及時按量進(jìn)食，不空腹運動；運動量明顯增大時，適當(dāng)減少降糖藥或增加食物；胰島素注射部位相對固定；清晨血糖高，警惕“Somogyi效應(yīng)”。第62頁/共73頁2、酮癥酸中毒護(hù)理*遵醫(yī)囑用藥：立即建立兩條靜脈通道。*密切觀察病情變化：心功能、血糖、尿糖、尿酮及電解質(zhì)和酸堿平衡情況、記錄24小時出入液量。*加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：吸氧、保暖。

*找尋、避免誘因：如用藥、飲食、感染情況等。第63頁/共73頁出現(xiàn)糖尿病性酮體時應(yīng)該：

第64頁/共73頁3．高滲性昏迷護(hù)理*與酮癥酸中毒護(hù)理相似。因多為老年人，有多臟器損害，要及時識別，綜合護(hù)理。

4．糖尿病足護(hù)理

勤檢查：每日至少檢查雙足一次。促清潔：保持足部清潔衛(wèi)生。善保養(yǎng)：避免足部受壓、損傷、繼發(fā)感染。治外傷：及時到醫(yī)院處理足部疾患。促循環(huán)：運動、保暖、按摩、戒煙。第65頁/共73頁（六）心理護(hù)理