糖尿病性神經(jīng)病

糖尿病性神經(jīng)病第1頁/共71頁

糖尿病性神經(jīng)病的生化代謝異常十分復雜。有些生化異常是糖尿病本身生化代謝中的一部分。有些是繼發(fā)于糖尿病代謝紊亂后造成的神經(jīng)生化代謝異常。主經(jīng)敘述與治療相關(guān)的內(nèi)容第2頁/共71頁神經(jīng)營養(yǎng)物、軸突轉(zhuǎn)運和基因表達受損蛋白和脂肪氧化和亞硝基化過氧化物累積細胞內(nèi)蛋白糖基化細胞外基質(zhì)和血漿蛋白糖基化

GSSG還原酶抑制微小血管阻塞和缺血糖尿病性激素應(yīng)激和非神經(jīng)元脂肪分解VEGFTGG-βNF-KB基因過表達NADPH氧化酶過多血流減少，動脈硬化血管阻塞和周圍炎癥反應(yīng)受其介導的反應(yīng)半衰期延長腺粒體呼吸NADPHNADP+山梨醇葡萄糖自身氧化醛糖還原酶三羧酸6磷酸果糖已糖通路糖分解糖基化前體DecreasedGlycogensynthase二?；视蚿kcNADHNAD+NADHoxidasePAI-1TGF-βAGEreceptoractivationPAI-1血漿原性激活抑制因子-1氧化應(yīng)激和糖尿病神經(jīng)病第3頁/共71頁

大量氧化物或活性氧累積

(ROS)包括(●O-)、（●OH-）、H2O2、一氧化氮結(jié)果抑制重要的糖酵解中磷酸甘油醛脫氫酶（GAPDH）。

然后使葡萄糖、6磷酸果糖2-磷酸甘油醛（AGE）前體大量增加造成惡性循環(huán)。第4頁/共71頁線粒體功能紊亂

由于氧化應(yīng)激、神經(jīng)生長因子和胰島素缺乏。損害線粒體導致神經(jīng)元能量代謝障礙；膜通透性增加，膜小孔開放釋放出細胞色素C，誘發(fā)凋亡因子；改變線粒體膜去極化和鈣濃度；影響感覺神經(jīng)元中位于線粒體的胰島素受體。第5頁/共71頁

神經(jīng)營養(yǎng)因子（NGF）、neurotrophin-3（NT-3）、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子和IGF-1等營養(yǎng)因子減少造成神經(jīng)病。神經(jīng)生長因子通過逆向軸索轉(zhuǎn)運進入細胞體，促進神經(jīng)元的生長功能，但由于逆向軸索轉(zhuǎn)運受累，此作用減少，不利于神經(jīng)再生。神經(jīng)生長因子的缺乏，神經(jīng)再生障礙第6頁/共71頁在動物實驗中BDNF影響感覺神經(jīng)的發(fā)育和功能，也營養(yǎng)運動神經(jīng)元。在糖尿病鼠坐骨神經(jīng)中BDNF和TrKB均減少。BDNF與TrKB有高度親和力。在失神經(jīng)支配的傳入神經(jīng)纖維肌梭上有TrKA、TrKB、

TrKC受體。

TrKB受體與其它2受體重疊。Sinicropi等（2001）亞臨床神經(jīng)病患者皮膚中NGFmRNA、BDNFmRNA、NT-3mRNA、GDNFmRNA減少。第7頁/共71頁

在糖尿病鼠的后根神經(jīng)節(jié)細胞中核素標記的亮氨酸變成蛋白減少40％。神經(jīng)蛋白合成減少第8頁/共71頁

所有的周圍神經(jīng)軸索的結(jié)構(gòu)蛋白和胞漿蛋白的合成是在核周體中，然后合成的蛋白通過軸漿轉(zhuǎn)運到軸索末端。軸突轉(zhuǎn)運（axonaltransport）指神經(jīng)活性物質(zhì)在胞體和軸突末端之間運輸，分為慢轉(zhuǎn)運和快轉(zhuǎn)運。慢轉(zhuǎn)運指以0.2～20mm/d速度，從胞體向軸突終末的單向順行運輸。按運輸速度分為三類：慢成份a、慢成份b和慢成份c。轉(zhuǎn)運的物質(zhì)主要是細胞骨架蛋白包括：微管蛋白、神經(jīng)絲蛋白和肌動蛋白，以及一些與細胞骨架和成份有關(guān)的蛋白等。快轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運速度為20～400mm/d，包括從胞體內(nèi)軸突末端的順行轉(zhuǎn)運和從軸突末端向胞體的逆行轉(zhuǎn)運。按運輸物質(zhì)不同也有快慢之分：轉(zhuǎn)運的物質(zhì)包括：膜和膜相關(guān)物質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、酶、營養(yǎng)因子等。軸漿轉(zhuǎn)運的障礙第9頁/共71頁糖尿病神經(jīng)病中的軸漿轉(zhuǎn)運損害1.慢轉(zhuǎn)運延遲肌動蛋白、微量蛋白(αβ)神經(jīng)絲三聚體等延緩慢成份a比慢成份b損害更嚴重。慢成份a可減慢60%實驗動物的坐骨神經(jīng)視神經(jīng)中受損2.逆向快轉(zhuǎn)運減慢疾病早期有逆向快轉(zhuǎn)運減慢后期并不影響，損害有自限性順行快轉(zhuǎn)運不影響乙酰膽堿脂轉(zhuǎn)移酶，各種神經(jīng)生長因子，6-磷酸果糖激酶減慢不影響的物質(zhì)：乙酰膽堿酯酶去甲腎上腺素：DA-β-羧化酶Na+-K+-ATP酶增速物質(zhì)：P物質(zhì)生長抑素第10頁/共71頁神經(jīng)遞質(zhì)作用疼痛性糖尿病神經(jīng)病:血漿中去甲腎上腺素增多與疼痛的程度呈正相關(guān)。高血糖抑制Ach能轉(zhuǎn)遞，抑制AchE、AchTE。給予胰島素可改善。疼痛性糖尿病神經(jīng)病CSF中β-內(nèi)啡肽下降，與疼痛程度無關(guān)。鴉片樣肽-促黑素-促皮質(zhì)原無變化。第11頁/共71頁神經(jīng)肌醇代謝障礙

實驗鼠坐骨神經(jīng)肌醇含量減少約22%，肌醇的磷酸化減少40%。肌醇減少使運動傳導速度延遲，神經(jīng)損害。長期給予肌醇神經(jīng)傳導改善。第12頁/共71頁髓鞘損害和髓鞘成分合成的異常髓鞘損害：實驗鼠中發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)髓鞘總量減少蛋白組成無變化

Schwann細胞合成蛋白受累，給予胰島素髓鞘蛋白的合成率增加。結(jié)間部髓鞘膜內(nèi)顆粒減少。第13頁/共71頁二.高同型半胱氨酸血癥：影響甲基B12和葉酸的轉(zhuǎn)甲基通路，使MBP合成所需的甲基化精氨酸不足。第14頁/共71頁半乳糖半乳糖神經(jīng)酰氨半乳糖神經(jīng)酰氨神經(jīng)酰氨轉(zhuǎn)移酶（CGT）三.

實驗鼠中坐骨神經(jīng)中CGTmRNA表達明顯增高，造成神經(jīng)形態(tài)異常和神經(jīng)傳導減慢，擺尾功能閾值增加。神經(jīng)酰氨第15頁/共71頁四.

中性半胱氨酸蛋白酶家系中的CalpainⅠ和Ⅱ,前者存在于神經(jīng)之中，后者存在于膜質(zhì)細胞。靜息時CalpainⅡ是酶原異二聚體形式存在。與Ca和Ca調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合時，引起構(gòu)象變化異二聚體解離蛋白活化，活化的CalpainⅡ降解神經(jīng)絲，細胞骨架蛋白、生長激酶等，在細胞凋亡分化，信號傳導，細胞骨架重建中十分重要。正常坐骨神經(jīng)CalpainⅡ極少量激活，但DPN模型鼠中CalpainⅡ的mRNA和蛋白減少與變性病一樣造成神經(jīng)損害。第16頁/共71頁用神經(jīng)生長因子后實驗鼠坐骨神經(jīng)中的CalpainⅡ的mRNA和蛋白增加、神經(jīng)傳導、超微結(jié)構(gòu)擺尾閾值下降。第17頁/共71頁疼痛性DPN離子通道變化實驗鼠中神經(jīng)的T型Ca2+功能上調(diào)，Ca2+內(nèi)流入細胞，造成損害。實驗鼠中神經(jīng)的Na+通道變化，造成疼痛，調(diào)控Na+通道的藥物可改善疼痛。第18頁/共71頁糖尿病神經(jīng)病的分類與臨床表現(xiàn)蔣雨平復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科（200040）第19頁/共71頁一.糖尿病性神經(jīng)病的重要性糖尿病發(fā)生并發(fā)癥很多包括：糖尿病性周圍神經(jīng)病、糖尿病性脊髓病和糖尿病性腦病。糖尿病性骨骼肌病十分罕見。其中糖尿病神經(jīng)病尤為多見。依賴胰島素型糖尿病，非依賴胰島素性糖尿病和繼發(fā)性糖尿病均可引起糖尿病性周圍神經(jīng)病。Bansal等（2006）糖尿病的流行率隨糖尿病的病程增長而增加。糖尿病患者經(jīng)25年的隨訪，其周圍神經(jīng)的發(fā)病率從7.5%增加到25%。第20頁/共71頁糖尿病神經(jīng)病依其診斷方法不同，其患病率也不盡相同。臨床癥狀分析和評估最多達47%。從電生理評估可達90%之多。鐘學禮等（1982）報道糖尿病在糖尿病患者中占90%，其中周圍神經(jīng)病為85%、自主神經(jīng)病為56%。印度南部19.1%的Ⅱ型糖尿病中有周圍神經(jīng)病。有糖尿病后心臟自主神經(jīng)病患者易發(fā)生隱源性心肌硬死、而且生存期短。有自主神經(jīng)病患者5～10年中有25～50%死亡。第21頁/共71頁二.病理分類和表現(xiàn)按損害神經(jīng)的不同解剖部位：糖尿病性單根周圍神經(jīng)病、多根周圍神經(jīng)病、神經(jīng)叢、神經(jīng)根、末梢神經(jīng)和自主神經(jīng)病等從組織學各角看可累及周圍神經(jīng)中的髓鞘的小纖維和大纖維，呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。糖尿病周圍神經(jīng)病理上有早期的節(jié)段性脫髓鞘，軸索損害十分輕。到晚期才有軸索損害，晚期才稱為髓鞘軸索性神經(jīng)病。也有單以軸索損害為主的神經(jīng)病。累及不同的周圍神經(jīng)中的不同纖維。從臨床上糖尿病性神經(jīng)病可以僅有感覺損害的感覺性神經(jīng)?。灰愿杏X-運動障礙性神經(jīng)病或以運動障礙癥狀的運動性神經(jīng)病。第22頁/共71頁表1糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床分類（Bansal2006）一。對稱性多發(fā)性神經(jīng)病糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病疼痛性植物神經(jīng)病惡病質(zhì)消瘦性疼痛性神經(jīng)?。╬ainfuldistalneuropathywithweighloss“dibeliccachexia”）胰島素性神經(jīng)炎酮癥酸中毒后多發(fā)性神經(jīng)病葡萄糖耐量異常性多發(fā)性神經(jīng)病糖尿病性慢性炎性脫髓性多發(fā)性神經(jīng)病二．非對稱性周圍神經(jīng)病神經(jīng)根和叢性周圍神經(jīng)病（Radiculoplexoneuropathies）腰骶段胸段頸段單根周圍神經(jīng)病腕部神經(jīng)病肘部尺神經(jīng)病腓骨小頭腓神經(jīng)病顱神經(jīng)病糖尿病性近端神經(jīng)病第23頁/共71頁表2糖尿病植物神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心動過速、心率變異、疼痛性心肌梗死、直立性低血壓等胃腸道系統(tǒng)胃腸功能紊亂、胃張力低和排空時間延長、便泌/腹瀉、腹脹等泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)源性膀胱、陽萎、性欲減退、尿失禁等其它：出汗障礙、關(guān)節(jié)痛、瞳孔縮小、怕熱、阿羅氏瞳孔等第24頁/共71頁第25頁/共71頁糖尿病性神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)糖尿病性遠端型對稱性多發(fā)性表現(xiàn)四肢肢遠端對稱Distalsymmetricalpdyneuropathy。平均發(fā)病年齡59±9歲，男:女約為2:1，糖尿病程為12±7年。手套、襪子樣感覺障礙，四肢腱反射減低右消失，其中以髁反射幾乎均消失或明顯減退，下肢振動覺障礙或消失。在糖尿病性感覺性多發(fā)性神經(jīng)病有感覺性共濟失調(diào)，出現(xiàn)共濟失調(diào)步態(tài)和Romberg征陽性。合并有四肢遠端的肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失或明顯減退。病程長久者四肢遠端常有皮膚發(fā)冷、色素沉著、干燥等營養(yǎng)障礙。晚期嚴重病例有神經(jīng)源性關(guān)節(jié)、缺血性壞疽和足部潰瘍。足部潰瘍和壞疽可以致死，這種壞疽發(fā)生率僅為0.3%。第26頁/共71頁一旦損害軸索后，分為大纖維神經(jīng)病（largefiberneuropathy）和小纖維神經(jīng)?。⊿mallfiberneu-ropathy）。大纖維神經(jīng)病的臨床特點是痛覺、觸覺、壓覺、振動覺和關(guān)節(jié)位置覺均消失。晚期出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)。神經(jīng)傳導速度緩慢?？捎绊懠×?，日?；顒幽芰ο陆?、生活質(zhì)量降低。小纖維神經(jīng)病有燒灼樣疼痛，痛溫覺減退。常伴有明顯自主神經(jīng)損害的表現(xiàn)。神經(jīng)傳導速度正常。第27頁/共71頁

疼痛性多發(fā)性神經(jīng)病5.6%～10%糖尿病患者有強烈的持續(xù)性疼痛。在大腿小腿或遠端有閃電樣疼痛。在活動、撫摸、接觸衣服等使疼痛加重，十分難受。訴述猶如閃電痛。夜上加重。第28頁/共71頁

不對稱性近端糖尿病性神經(jīng)病又稱糖尿病性近端神經(jīng)病。均發(fā)生于老年患者（50歲以上）大多發(fā)病前并不知道有糖尿病，神經(jīng)疾病發(fā)現(xiàn)后才確診為糖尿病。

Ⅱ型糖尿病合并本征比Ⅰ-型多見。糖尿病性肌萎縮第29頁/共71頁

44例糖尿病性近端神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)（Melinda.1997）臨床表現(xiàn)

例數(shù)

臨床表現(xiàn)

例數(shù)臨床表現(xiàn)

例數(shù)男:女25:19平均年齡(歲)63.1±9.6糖尿病類型T1DM4T2DM40平均糖尿病(6月)的病程132.4±125.4治療病例數(shù)和治療時程(月)

胰島素10(132.3±125.5)

口服降糖藥16(80.6±80.6)

胰島素+口服降糖藥9

無治療和不明9視網(wǎng)膜病10腎病7腦血管病4周圍的腦病5病前患有糖尿病神經(jīng)病19疼痛28臨床有周圍神經(jīng)病依據(jù)44膝反射：雙側(cè)消失或減退42單側(cè)消失1正常1髁反射：雙側(cè)消失或減退42單側(cè)消失或減退2異常的感覺體癥40（下肢24，上下肢16）神經(jīng)損害評分（NIS）46.2±20.6植物神經(jīng)損害評分(CASS)7.78±2.15糖化血紅蛋白(%)4.4±2.9注:CASS為Compositeautonomicscoringscals(Low.1993))NIS為neurologicimparimeutscore.(DYCK1993)第30頁/共71頁

單側(cè)糖尿病性肌萎縮表現(xiàn)的糖尿病性神經(jīng)根神經(jīng)叢病急性起病。以單側(cè)下肢為多見。出現(xiàn)一側(cè)下肢近端無力。逐漸加重，嚴重時有肌萎縮。累及的下肢的膝髁反射可消失或減退。無Babinski征。腦脊液中蛋白含量可以增高。周圍神經(jīng)活檢有軸索變性。肌電圖示神經(jīng)根或叢的損害。病情可自限，預后較好。第31頁/共71頁Krendel等（1995）報道的5例病例，而且認為也是以脫髓鞘的周圍神經(jīng)病的表現(xiàn)[9]。但是Melinda等并沒有發(fā)現(xiàn)此類病例，故認為是一種十分罕見的糖尿病性周圍神經(jīng)病的臨床類型。慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎第32頁/共71頁

6．胰島素性神經(jīng)炎（insulinneuritis）

又稱急速控制血糖后的急性疼痛性神經(jīng)?。╝cutepainfulneuropathy）。發(fā)病于血糖高達18mmol/L以上的依賴胰島素型或非依賴胰島素型的糖尿病。患者用胰島素治療血糖迅速恢復正常范圍后約5周（2～8周）,出現(xiàn)肢體疼痛。疼痛以下肢為主，十分嚴重。呈燒灼樣疼痛，可伴其它異常不適感覺，晚上或衣被觸摸后疼痛加重。體檢時感覺可正?；蛴休p微的下肢遠端觸覺、溫覺等淺感覺減退。除髁反射消失外，無肌力減退，肌萎縮表現(xiàn)。周圍神經(jīng)傳導速度正常。周圍神經(jīng)活檢有慢性神經(jīng)損害和再生；也可有神經(jīng)外膜的血管病變的表現(xiàn)如小動脈減少、扭曲或動靜脈瘺和新生血管。第33頁/共71頁

7．葡萄糖耐量異常性多發(fā)性神經(jīng)病

Singleton等（2001）報道89例原因不明的多發(fā)性神經(jīng)病患者均同時伴有空腹血糖、糖化血紅蛋白（Alc）或OGTT的糖耐量異常的三項中一項。其中28例（31%）最后證實為糖尿病。15例糖耐量異常的患者中肯定有疼痛性感覺性神經(jīng)病7例，感覺運動性神經(jīng)病8例。89例中的46例最后否定患有糖尿病。第34頁/共71頁

糖耐量異常伴有的周圍神經(jīng)病是早期輕型的糖尿病神經(jīng)病。因為OGTT異常是糖尿病的十分危險因素，

OGTT異常的患者必須做周圍神經(jīng)檢查?；颊唠铚\神經(jīng)傳導速度，波幅變化以及癥狀的變化均比糖尿病神經(jīng)病輕。

OGTT異常伴發(fā)的周圍神經(jīng)病的中以小纖維損害為主的感覺性神經(jīng)病和感覺運動性神經(jīng)閏為主。糖尿病周圍神經(jīng)病中以大纖維感覺神經(jīng)病為主。見表4。第35頁/共71頁OGTT周圍神經(jīng)病和糖尿病神經(jīng)病理關(guān)系OGTT情況小纖維損害為主的感覺神經(jīng)病大纖維感覺神經(jīng)病感覺運動性神經(jīng)病糖耐量異常n=26(%)11(42.3)4(15.3)11(42.3)糖尿病n=15(%)1（6.67）5(33.3)9(60)第36頁/共71頁8．非對稱性單根或多根周圍神經(jīng)病下肢以坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)為多見。上肢以臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)損害為多見。腓神經(jīng)、尺神經(jīng)、岡上神經(jīng)、胸長神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等處均可累及腦神經(jīng)病變：多見于老年人起病急驟。以單側(cè)動眼神經(jīng)損害為多見。其次為展神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)。舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)、副神經(jīng)障礙十分少見，僅偶爾發(fā)生。極少數(shù)病人出現(xiàn)兩側(cè)性或多數(shù)性腦神經(jīng)損害，甚至多次復發(fā)。糖尿病性神經(jīng)病病人盡管視力和視網(wǎng)膜功能正常，但視覺誘發(fā)電位的潛伏期有延遲，第37頁/共71頁糖尿病性周圍神經(jīng)病的診斷和鑒別診斷蔣雨平復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科第38頁/共71頁糖尿病性周圍神經(jīng)病的診斷條件糖尿病的存在確定的周圍神經(jīng)損害（臨床癥狀和體癥、肌電圖、神經(jīng)病理、生化）長期隨訪第39頁/共71頁從神經(jīng)科角度看糖尿病診斷糖尿病性神經(jīng)病時，確診糖尿病的存在是十分重要的依據(jù)之一。必須空腹口服75克葡萄糖耐量試驗來決定（75goralglucosetolerancetest,OGTT）。Singleton等已提出OGTT試驗的敏感性和重要性。糖尿病的診斷不能僅依據(jù)糖化血紅蛋白和空腹血糖來判斷。必須要用典型的OGTT方法。Singleton等和Sumner等提出糖耐量異常性多發(fā)性神經(jīng)病。這是一種早期的糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病。臨床癥狀，神經(jīng)傳導度和波幅影響等均比糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病輕。如果不進行OGTT試驗就無法評價這類糖尿病，更無法診斷糖尿病性神經(jīng)病。所以對有糖耐量異常的多發(fā)病糖尿病需要隨訪，才不致于誤診?？梢奜GTT的多次隨訪的重要性。第40頁/共71頁Singleton等（2001）報道121例原因不明的多發(fā)性神經(jīng)病的分析結(jié)果。89例有空腹血糖、糖化血紅蛋白（Alc）或OGTT的糖耐量異常三項中的一項不正常。通過研究89例中有28例（31%）最后確為糖尿病病因。另外15例糖耐量異?；颊咧?，肯定患疼痛性感覺性神經(jīng)病7例，感覺運動性神經(jīng)病8例。89例中的46例最后否定患糖尿病第41頁/共71頁糖尿病周圍神經(jīng)中神經(jīng)損害的依據(jù)在糖尿病神經(jīng)病的診斷中臨床癥狀、體癥是重要的診斷依據(jù)，肌電圖和病理檢查尢其重要。但不能完全輕臨床，重檢查。四肢/或下肢有疼痛的糖耐量異?；颊卟荒茌p易用肌電圖檢查否定其周圍神經(jīng)病的存在。肌電圖不是唯一診斷神經(jīng)病存在與否條件。Singleton等報道中提到15例糖耐量試驗異常性疼痛性感覺性多發(fā)性神經(jīng)病中有4例肌電圖和傳導速度均正常。其周圍神經(jīng)病的診斷依據(jù)是靠雙側(cè)遠端的麻木-疼痛，最后皮膚活檢中發(fā)現(xiàn)小纖維軸索缺失。周圍神經(jīng)由感覺、運動和自主神經(jīng)纖維及其它結(jié)締組織、血管等組成。所以從臨床、電生理、病理、生化等方面了解這此結(jié)構(gòu)的直接或間接損害的依據(jù)，是一個完整的診斷步驟，尢其早期診斷神經(jīng)病的重要方法。第42頁/共71頁神經(jīng)病的臨床指標

在糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病的癥狀和體癥評估中我們（2003，1993）報道60例和22例DPN患者的各項指標糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病（DPN）中感覺，第一趾振動覺、踝反射三項具有十重要意義。

60例DPN有39例（65%）患者有疼痛和(或)麻木，69.2％患者有第一趾振動覺異常出現(xiàn)，75％患者有踝反射消失出現(xiàn)。這是3個異常率最高的臨床情況，在診斷和觀察本病中有重要意義。比較6個月隨訪前后的雙側(cè)二頭肌、橈骨膜反射、肌力等體征均無統(tǒng)計學意義。第43頁/共71頁60例患者在6個月觀察中臨床情況的變動

臨床情況持續(xù)正常例數(shù)和%持續(xù)異常例數(shù)和%正常轉(zhuǎn)為異常例數(shù)和%異常轉(zhuǎn)為正常例數(shù)和%疼痛和(或)麻木*915.03050.0915.01220.0第一趾振動覺*3125.87159.21210.065.0內(nèi)踝振動覺3125.86655.01714.165.0踝反射*2621.77058.32016.743.3膝反射6554.13428.31210.097.5第44頁/共71頁

在多根周圍神經(jīng)感覺和運動傳導速度隨訪中最初和隨訪6個月材料的比較時發(fā)現(xiàn)他們的數(shù)值變化較大，但主側(cè)腓總神經(jīng)感覺傳導速度(SSNC)變化相對最小，且也比較恒定。在SSNC值小于各研究中心的同一年齡組均值以下2SD時，SSNC的異常率相當穩(wěn)定和有意義，它幾乎占93.75％。在各研究組中的肌電圖的其他項指標不敏感，無特異性，干涉大而不易判斷。主側(cè)SSNO為32±9.9m/s,輔側(cè)為41.7土10.9m/s。主側(cè)SSN0比輔側(cè)明顯異常，這說明主側(cè)SSNO是一個可靠指標。主側(cè)SSNO較第1期和第2期明顯變壞，說明病程長,主側(cè)SSNC更能反映疾病的的嚴重度.神經(jīng)病的電生理第45頁/共71頁6個月觀察中腓總神經(jīng)感覺傳導速度的變化（WHONTF）持續(xù)正常例數(shù)持續(xù)異常例數(shù)正常轉(zhuǎn)為異常異常轉(zhuǎn)為正常例數(shù)伊巴丹0910馬德里0310上海01152第46頁/共71頁臨床資料在診斷糖尿病神經(jīng)病中的應(yīng)用

一.單神經(jīng)病1.

尺神經(jīng)損害可出現(xiàn)運動障礙（屈腕時手向橈側(cè)偏斜。各手指不能分開，小指不能運動，拇指不能內(nèi)收。大小魚際肌和骨間肌萎縮，呈爪形手）。感覺障礙分布在手掌和手背尺側(cè)。小指和無名指的尺側(cè)一半。通過分段的神經(jīng)運動傳速度測定可區(qū)分出損害局限手肘管等處。2.

橈神經(jīng)主要表現(xiàn)為伸腕伸脂障礙，（在肩部附損害時可有伸肘困難。）表現(xiàn)為腕下垂、腕和手指不能伸直，拇指不能伸直外展。感覺障礙分布手背（拇、食、中指末節(jié)及其至腕背范圍）第47頁/共71頁3．正中神經(jīng)是糖尿病神經(jīng)病中多見的損害，如可造成腕管綜合征。運動障礙（腕不能外展和屈曲，拇、食、中指不能屈曲、拇指不對掌、外展及屈曲。大魚際明顯萎縮、拇指緊靠食指）。感覺障礙為手掌橈側(cè)、橈側(cè)三指和無名指橈一半感覺障礙。肌電圖的分段測定神經(jīng)運動速度可區(qū)分出損害部位,如局限在腕骨或其它部位。4．腓總神經(jīng)損害的運動障礙造成痛足不能背屈和趾、伸足外翻困難。呈足下垂。脛前肌群、腓骨肌萎縮。腓總神經(jīng)感覺傳導速度測定在糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病有診斷意義。第48頁/共71頁5.顱神經(jīng):動眼神經(jīng)麻痹造成損害側(cè)眼球上、下、內(nèi)收困難。出現(xiàn)復視和早期眼眶疼痛。受損側(cè)瞳孔不一定散大但對光反應(yīng)差。這一點切勿誤解。外展神經(jīng)損害造成受累側(cè)眼球外展困難、復視。第49頁/共71頁

末稍神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)為四肢遠端呈手套和/或襪子樣對稱感覺障礙，伴肌萎縮無力。末梢神經(jīng)損害也稱為多發(fā)性神經(jīng)病損害，末梢神經(jīng)損害可單純感覺，稱之為感覺性多發(fā)性神經(jīng)病，其中可專累及疼痛，也可專累及深感覺，也可深淺感覺同時受累。如單累及運動稱之為運動性多發(fā)性神經(jīng)病。第50頁/共71頁電生理和病理的診斷意義

電生理的肌電圖檢查可幫判定周圍神經(jīng)損害，部位、范圍、髓鞘和/或軸索等，應(yīng)作為常規(guī)可靠的資料。神經(jīng)組織的病理活檢在鑒別診斷的診斷也具有一定價值。但因為有創(chuàng)傷性，故慎重選擇。第51頁/共71頁其它檢查的診斷意義Malik(2003)報道用共聚焦顯微鏡（confoaalmicrosc-opy）進行患者角膜檢查，發(fā)現(xiàn)角膜的Bowman層中神經(jīng)纖維密度、長度、分枝密度明顯減少，這與神經(jīng)病變嚴重度成正比。這是一個非創(chuàng)傷性方法。瞳孔反應(yīng)潛伏變化，可作為糖尿病性自主神經(jīng)病的早期診斷指標。交感皮膚反應(yīng)（SSR）波幅消失或降低指示交感神經(jīng)纖維受損。站立時心率變化微動描記圖第52頁/共71頁改良MDNS（改良Feldman等1994）（一）神經(jīng)體癥：①感覺，包括雙下肢振動覺、觸覺和痛覺。分級標準：0級：無感覺障礙，l級：感覺減退，2級：感覺消失。1～2級為異常。

二．神經(jīng)功能障礙嚴重度評估第53頁/共71頁②肌力分級：0級：無肌力減退；1級：輕中度減退，能對抗一定阻力；2級：重度減退．有動作不能對抗阻力；3級：無動作。1～3級為異常。③腱反射包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、踝反射。分級標準：0級：反射正常；1級：加強后引出；2級：反射消失。l～2級為異常。第54頁/共71頁（二）肌電圖：神經(jīng)傳導速度：恒定室溫和皮膚深度下測定患者主側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的感覺傳導速度(SCV)和正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動傳導速度(MCV)，低于正常人2個標準差為異常第55頁/共71頁（一）肌力損害的評分標準。每1級肌力減退25%計算，逐漸遞加，4級肌力減退為100%。感覺和反射評分標準：正常者為0，減退為1，完全消失為2。NIS評分（neurologicimpairmentscore）第56頁/共71頁（二）肌電圖：隨訪一根以上的神經(jīng)傳導速度減慢（傳導速度減慢低于正常的30%，波幅低于正常下限的80%）；傳導阻滯（在10cm節(jié)段距離中復合動作電位波幅，減少20%以上）；刺激遠端和近端后復合動作電位短時下降大于15%）；運端潛伏期延長大于正常上限的150%。F波消失或潛伏期延長超過正常上限的150%。第57頁/共71頁

包括促汗、心臟迷走神經(jīng)功能測定：0為正常，依次加重，最重評分為3。腎上腺素能神經(jīng)功能正常為0，依次加重，最重為4（嚴重加直立性低血壓）?？偡?～6為中度自主神經(jīng)功能衰竭；超過6為嚴重植物神經(jīng)功能衰竭。綜合自主神經(jīng)評估（compositeautonomicscoringscaleCASS）第58頁/共71頁糖尿病神經(jīng)病的診斷標準糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病①肯定有糖尿病，即有異常的符合糖尿病標準的糖耐量曲線和空腹血糖；②四肢(至少在雙下肢)有持續(xù)性疼痛和(或)感覺障礙；③雙拇趾(或至少有一拇趾)的振動覺異?！梅侄纫舨嬖谀粗耗╆P(guān)節(jié)處測3次振動覺的均值小于正常同一年齡組的均值(如在50～60歲組<6.2土1.2)；④雙踝反射消失；⑤主側(cè)SSNC低于同一年齡組的正常均值的1標準差。第59頁/共71頁1.肯定存在糖尿病。2.

肢體近端無亞急性加重(1~3月之內(nèi))。3.

先波及1側(cè)肢體無力；或先累及1側(cè)肢體在2月內(nèi)，再累及另一側(cè)肢體）；4.

膝反射消失或減退;5.

腦脊液蛋白含量增加。6.

病情至少在2月內(nèi)進展。7.

有多個神經(jīng)根損害的肌電圖依據(jù)。不對稱性近端糖尿病性神經(jīng)病的診斷標準：第60頁/共71頁糖尿病性近端神經(jīng)?。―PN）、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）和單側(cè)糖尿病性神經(jīng)根神經(jīng)叢病（UDA）的臨床鑒別臨床表現(xiàn)UDACIDPDPN發(fā)病急性病程慢性加重亞急性病程上肢無力無有少見感覺障礙罕見中度罕見腱反射消失下肢全身下肢腦脊液蛋白增高少見多見多見周圍神經(jīng)病理的軸索損害常見罕見常見肌電圖損害根、叢周圍神經(jīng)根性預后良好無治療者預后差良好免疫治療療效不清楚良好可能有效第61頁/共71頁

在有疼痛、麻等感覺性多發(fā)性神經(jīng)病應(yīng)與振動綜合征、陳發(fā)性手指血腫、Febry病、呋喃類藥物中毒、肢痛性癲癇等相鑒別。第62頁/共71頁糖尿病神經(jīng)病的治療進展復旦大學華山醫(yī)院蔣雨平第63頁/共71頁

糖尿病周圍神經(jīng)病尚無一個肯定有效和安全性好的治療方法。近來有下述方法的應(yīng)用。在Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病患者或伴神經(jīng)病患者中控制血糖可減緩和預防糖尿病神經(jīng)病。

Kennedy等（1990）報道胰島素移植患者3.5年后，血糖控制、糖尿病神經(jīng)病不再惡化，反而有好轉(zhuǎn)。

Muller等（