直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療

直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療第1頁/共29頁直腸癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)(LocalrecurrenceLR)又稱局部復(fù)發(fā)性直腸癌(localrecurrentrectalcancerLRRC)，是直腸癌手術(shù)治療失敗及病患死亡的主要原因。

第2頁/共29頁LRRC定義定義：直腸癌根治術(shù)后，又長出和原發(fā)癌病理性質(zhì)相同的病灶。復(fù)發(fā)通常是指手術(shù)后原發(fā)腫瘤部位或手術(shù)野范圍局部再出現(xiàn)的腫瘤，而轉(zhuǎn)移則是指遠(yuǎn)處器官出現(xiàn)的腫瘤，是腫瘤復(fù)發(fā)的一種表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)常同時(shí)存在。

不包括非根治術(shù)切除（R1R2）或姑息性切除病例。第3頁/共29頁復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析1.癌腫部位：腹膜反折以下的直腸無漿膜，所以，該段直腸腫塊一旦累及腸壁全層，很容易向周圍浸潤，而且骨盆狹小，很多情況下難以徹底切除，因此原發(fā)癌腫位置越低，術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能性越大2.病程及組織學(xué)類型影響：病程愈晚，局部復(fù)發(fā)率愈高，DukesB及C期的復(fù)發(fā)率一般分別為28．2％及46．9％。隨著腫瘤向腸腔外侵潤，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率逐漸增高，甚至達(dá)80％。3.下切緣長度及是否行全直腸系膜切除術(shù)(TME)：對于直腸中下段癌，行Dixon手術(shù)時(shí)，一般要求下切緣距腫塊>2cm，切緣均在2～5cm，且術(shù)后病理檢查切緣無癌細(xì)胞，分析復(fù)發(fā)可能是腫瘤周圍的淋巴及脂肪組織切除不徹底所致。4、外科醫(yī)師手術(shù)選擇方式不對，手術(shù)切除范圍不合理也是腫瘤復(fù)發(fā)的因素之一。（局部切除、低位保肛術(shù)選擇不合理）第4頁/共29頁5、無瘤操作技術(shù)：如由遠(yuǎn)及近全面探查，不接觸隔離技術(shù)，先高位離斷相應(yīng)腸管的供養(yǎng)血管，腫瘤兩端腸管結(jié)扎，先清掃遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，然后清掃臨近淋巴結(jié)，整塊切除，避免腸壁損傷破裂，腫瘤切除后更換手套、器械等。6、病人相關(guān)因素：如性別、年齡、免疫功能狀態(tài)等。第5頁/共29頁直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)狀況直腸癌術(shù)后總體復(fù)發(fā)率為10%~40%，隨著全直腸系膜切除（TME）的普及，術(shù)前新輔助和術(shù)后輔助治療的應(yīng)用，局部復(fù)發(fā)率明顯下降，為3%~11%。60%~80%的局部復(fù)發(fā)在術(shù)后2年以內(nèi)，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間在術(shù)后8~22個(gè)月。第6頁/共29頁直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)形式1.直腸癌術(shù)后依據(jù)復(fù)發(fā)部位分為:

吻合口復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性復(fù)發(fā)腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)以及混合型復(fù)發(fā)第7頁/共29頁按復(fù)發(fā)途徑分為轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)：血行轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)淋巴轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)

播散性復(fù)發(fā)：腹膜播散性復(fù)發(fā)臟器播散性復(fù)發(fā)腸道內(nèi)播散性復(fù)發(fā)腹壁、盆壁浸潤性復(fù)發(fā)第8頁/共29頁直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)形式

3.直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)常見

吻合口會陰部骨性盆部盆腔內(nèi)鄰近臟器淋巴結(jié)腹膜和腹壁切口

第9頁/共29頁根據(jù)復(fù)發(fā)病灶與腸壁的關(guān)系分為

1.腔內(nèi)型

2.壁內(nèi)型3.腔外型第10頁/共29頁根據(jù)腫瘤的固定情況分為活動型一側(cè)固定型兩側(cè)或多出固定型

第11頁/共29頁根據(jù)腫瘤與骨盆的位置關(guān)系分為中央型中央型復(fù)發(fā)根治性切除率較高，療效較好

前方型前方型復(fù)發(fā)次之

后方型后方型復(fù)發(fā)療效差

側(cè)方型側(cè)方型復(fù)發(fā)療效差第12頁/共29頁直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)防1.重視直腸癌初始治療前的分期和評估2.合理選擇治療方案和術(shù)式3.重視手術(shù)操作規(guī)范4.重視直腸癌規(guī)范化治療原則，制定合理的個(gè)體化多學(xué)科綜合治療方案。5.定期復(fù)查隨訪第13頁/共29頁直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評估1.病史:了解首次手術(shù)的具體情況、術(shù)前分期、術(shù)前輔助治療；了解有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤的位置、大小、局部浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、吻合方法等；術(shù)后臨床病理分期，術(shù)后輔助治療及隨訪情況。2.臨床表現(xiàn)第14頁/共29頁直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評估

檢查方法：目的在于評估腫瘤

是否復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)類型和部位、復(fù)發(fā)腫瘤與周圍臟器關(guān)系是否有其他部位的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)腫瘤實(shí)施綜合治療后療效判斷復(fù)發(fā)腫瘤能否行根治性切除第15頁/共29頁主要檢查方法有1直腸指診、陰道內(nèi)診

2纖維結(jié)腸鏡檢查和病理活檢3鋇灌腸檢查4超聲檢查、內(nèi)鏡超聲檢查第16頁/共29頁主要檢查方法有5、胸部x線檢查

6、CT或MRI檢查：MRI診斷的敏感性、特異性和精確性優(yōu)于CT7、腫瘤標(biāo)志物檢查8、PET-CT檢查第17頁/共29頁直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療多學(xué)科綜合治療：請外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、放療技術(shù)科等相關(guān)科室聯(lián)合會診，對于有手術(shù)價(jià)值的病人，手術(shù)是直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移唯一可能治愈的方法。再次手術(shù)的目的：⑴結(jié)合其他綜合治療，通過再次手術(shù)達(dá)到根治，延長病人的生存時(shí)間；⑵緩解腫瘤復(fù)發(fā)引起的癥狀，減輕病人的痛苦，提高生存質(zhì)量。第18頁/共29頁直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療常用手術(shù)方式有根治性切除擴(kuò)大根治性切除姑息性手術(shù)

第19頁/共29頁直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療1、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)：根治性切除、聯(lián)合臟器切除。2、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)伴腸梗阻，全身及腹部情況不能切除，可行腸造口或短路手術(shù)，解除梗阻。

3、直腸癌術(shù)后50%~70%的晚期病人會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移第20頁/共29頁直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移行肝切除適應(yīng)證⑴肝轉(zhuǎn)移灶局限，轉(zhuǎn)移灶能全部完整切除；⑵除肝轉(zhuǎn)移外，沒有其他血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移；

⑶肝功能良好，沒有嚴(yán)重的全身疾?。虎雀涡g(shù)后無局部復(fù)發(fā)；⑸異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移切除后的殘肝能維持在30%以上。第21頁/共29頁切除原則

距腫瘤邊緣至少1cm切除全部腫瘤組織，多行肝楔形切除，或行肝段、肝葉切除，也可行腫瘤不規(guī)則切除。術(shù)中應(yīng)用超聲檢查可明確轉(zhuǎn)移灶部位、數(shù)目以及與周圍血管的關(guān)系。

行根治性肝切除術(shù)后5年生存率可達(dá)25%~40%。第22頁/共29頁直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移多發(fā)生在肝轉(zhuǎn)移之后，手術(shù)切除機(jī)會不多。對少數(shù)不伴肝轉(zhuǎn)移的肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為單個(gè)或雖為多個(gè)但局限，能完全切除者，可行肺的區(qū)域切除或肺葉切除。第23頁/共29頁直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)根治術(shù)式復(fù)發(fā)腫瘤切除術(shù)直腸切除術(shù)后盆腔臟器切除術(shù)全盆腔臟器切除術(shù)經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)第24頁/共29頁直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療1首次手術(shù)為經(jīng)肛門局部切除或前切除術(shù)，復(fù)發(fā)局限在直腸吻合口或吻合口附近，即中央型復(fù)發(fā)，可行前切除術(shù)或經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，必要時(shí)加骶尾骨切除。2首次手術(shù)為miles術(shù)，會陰部復(fù)發(fā)，可行經(jīng)會陰或經(jīng)腹會陰切除術(shù)。第25頁/共29頁3直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)侵犯卵巢、子宮及陰道，即前方型復(fù)發(fā)，可行后盆腔臟器切除術(shù)。4直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)侵犯膀胱、輸尿管、前列腺、精囊腺，亦即前方型復(fù)發(fā)，可行全盆腔臟器切除術(shù)。5經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)適用于后方型復(fù)發(fā)，將受侵犯的骶骨連同腫瘤整塊切除。6直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，腫瘤無法切除，如伴有腸梗阻，可行腸造口術(shù)。第26頁