中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病-本科

1概念：脫髓鞘疾病是指腦和脊髓以神經(jīng)髓鞘脫失為主，神經(jīng)元胞體及其軸索相對受累較輕為特征的一組疾病，其主要原發(fā)病理改變?yōu)橛兴枨噬窠?jīng)纖維的髓鞘脫失。第一頁，共46頁。2髓鞘的組成及功能組成：包繞神經(jīng)纖維軸突的鞘膜結(jié)構(gòu)；形成：中樞神經(jīng)髓鞘由少突膠質(zhì)細(xì)胞形成；功能：絕緣、保護(hù)，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)；成分：髓鞘堿性蛋白（MBP）

髓鞘蛋白脂蛋白（PLP）

髓磷脂相關(guān)糖蛋白（MAG）第二頁，共46頁。3病理特征髓鞘破壞或脫失明顯；神經(jīng)細(xì)胞、觸索及支持組織相對完整；病變主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)；小靜脈周圍有炎癥細(xì)胞浸潤；無Wallerian變性。第三頁，共46頁。4脫髓鞘病分類

多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎孤立的脫髓鞘性疾?。阂暽窠?jīng)炎、孤立的橫貫性脊髓炎、孤立的腦干綜合征急性播散性腦脊髓彌散性硬化同心圓性硬化等急性和亞急性壞死性出血性腦脊髓炎營養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾?。耗X橋中央髓鞘溶解癥、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、缺氧性腦病、第四頁，共46頁。5多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis第五頁，共46頁。6定義MS是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫性疾病，最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦。主要臨床特點(diǎn)為癥狀體征的空間多發(fā)性及病程的時間多發(fā)性。第六頁，共46頁。7第七頁，共46頁。MS.基礎(chǔ)與臨床流行病學(xué)－地理分布MS在全世界的患病情況差異較大高發(fā)區(qū)(>60/10萬)：北歐、俄羅斯、加拿大、美國北部、新西蘭和澳大利亞南部最高達(dá)300/10萬------Orkney島中等區(qū)(5-25/10萬)：澳大利亞大部、美國南部、歐洲中部和俄國遠(yuǎn)東地區(qū)低發(fā)區(qū)(<5/10萬)：南美、亞洲大部、墨西哥和整個非洲第八頁，共46頁。MS.基礎(chǔ)與臨床流行病學(xué)－人群分布性別：女多于男，女性患者約為男患者的2-3倍年齡：最多見于20-40歲的青壯年種族：白種人患病率高于黃種人和黑人Scandinavia半島的拉普蘭人患病率低于其它種族美國土人患病率低于其它人群第九頁，共46頁。MS.基礎(chǔ)與臨床流行病學(xué)－病因?qū)W研究環(huán)境因素移民研究：20歲以后，低發(fā)區(qū)移民至高發(fā)區(qū)，發(fā)病危險不增加；12歲以下兒童，高發(fā)區(qū)移民至低發(fā)區(qū)，發(fā)病危險降低。遺傳因素雙生子研究：單卵雙生同時患病幾率為30%而異卵雙生則小于5%。第十頁，共46頁。111、病因自身免疫反應(yīng)：直接針對髓鞘抗原的免疫反應(yīng)引起損傷。病毒感染：血清及腦脊液中測到多種病毒抗體滴度升高，如麻疹、人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒1型等。遺傳因素：15%的MS患者有一個患病的親屬，患者一級親屬患病風(fēng)險增高12-15倍。兄弟姐妹發(fā)病率達(dá)5%，異卵雙生5-15%，同卵雙生25-50%。環(huán)境因素：發(fā)病率隨緯度增高。生活環(huán)境、生活方式、食物和毒素。第十一頁，共46頁。122、發(fā)病機(jī)制病毒感染激活T淋巴細(xì)胞自身免疫反應(yīng)髓鞘破壞脫失遺傳素質(zhì)第十二頁，共46頁。133、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)多發(fā)于20-40歲；女性發(fā)病率為男性兩倍；病前可有誘因，如上呼吸道感染、腹瀉；亞急性起病多見，急性和隱匿起病少見；臨床癥狀、體征多種多樣，依病變部位而異；體征常多于癥狀；第十三頁，共46頁。143、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)3.1、空間和時間的多發(fā)性；單病灶少見。3.2、首發(fā)癥狀：一個或多個肢體局部麻木無力、刺痛、發(fā)涼、視力下降、視物模糊、復(fù)視、平衡障礙、排便功能障礙等，痙攣性輕截癱、感覺缺失。3.3、初發(fā)后有緩解期，復(fù)發(fā)可為原有癥狀或新的癥狀。第十四頁，共46頁。153.4臨床癥狀體征運(yùn)動系統(tǒng)：

（1）肢體無力：最多見的癥狀（約83%的患者有）；常見的首發(fā)癥狀（約50%的患者）。一個或多個肢體無力，不對稱癱瘓（下肢重于上肢），腱反射早期正常→亢進(jìn)，淺反射（腹壁反射）減弱或消失，病理反射陽性。

（2）共濟(jì)失調(diào)：約50%患者有。部分晚期患者Charcot三主征：眼震、意向性震顫、吟詩樣語言。感覺系統(tǒng)：約50%患者有感覺障礙。淺感覺障礙：麻木感、發(fā)冷感、蟻?zhàn)吒?、瘙癢感、針刺感、燒灼樣疼痛、感覺過敏；部分患者有深感覺障礙。顱神經(jīng)：約50%患者有眼部癥狀，最常見的首發(fā)癥狀。急性神經(jīng)炎：單眼視力下降→2-3W后另一眼下降；球后視神經(jīng)炎：眼肌麻痹和復(fù)視，特別是核間性眼肌麻痹為多發(fā)性硬化的重要體征。第十五頁，共46頁。163.4臨床癥狀體征▲核間性眼肌麻痹：內(nèi)側(cè)縱束受損引起的眼球水平同向運(yùn)動麻痹，常見腦血管病及多發(fā)性硬化。

前核間性眼肌麻痹：病變位于腦橋側(cè)視中樞與動眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維。表現(xiàn)為兩眼向病變對側(cè)注視時，患眼不能內(nèi)收，對側(cè)眼球外展時伴有眼震，輻輳反射正常。由于雙側(cè)內(nèi)側(cè)縱束受損，出現(xiàn)雙眼均不能內(nèi)收。后核間性眼肌麻痹：病變位于腦橋側(cè)室中樞與展神經(jīng)之間的內(nèi)側(cè)縱束下行纖維，表現(xiàn)為兩眼向病變同側(cè)注視時，患側(cè)眼球不能外展，對側(cè)眼球內(nèi)收正常，刺激前庭患側(cè)可出現(xiàn)正常外展動作，輻輳反射正常。一個半綜合征：一側(cè)腦橋背蓋部病變，引起腦橋側(cè)視中樞和對側(cè)已交叉過來的聯(lián)絡(luò)同側(cè)動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束受累。表現(xiàn)為患側(cè)眼球水平注視時既不能內(nèi)收也不能外展，對側(cè)眼球水平注視時不能內(nèi)收，可以外展，但有水平眼震。第十六頁，共46頁。17第十七頁，共46頁。183.4臨床癥狀體征自主神經(jīng)功能障礙：直腸、膀胱和性功能障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿失禁、便秘、性欲減退、多汗、流涎等。精神癥狀和認(rèn)知功能障礙：抑郁癥、欣快、淡漠、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、猜疑、被害妄想、記憶力減退、認(rèn)知障礙等。發(fā)作性癥狀：多見于復(fù)發(fā)緩解期，強(qiáng)直痙攣、感覺異常、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇、疼痛等。Lhermitte征：前屈頸部時出現(xiàn)異常針刺樣疼痛，自頸部沿脊柱放射至大腿或足部，提示頸髓受累。其他癥狀：可伴有周圍神經(jīng)損傷和多種其它自身免疫性疾病，如風(fēng)濕病、類風(fēng)濕綜合征、干燥綜合征、重癥肌無力等。第十八頁，共46頁。19提示MS的特征性表現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎；核間性眼肌麻痹，并分離性眼震；腦橋被蓋部病變-一個半綜合征-同側(cè)眼球內(nèi)收外展、對側(cè)內(nèi)收不能。雙側(cè)三叉神經(jīng)痛；Charcot三聯(lián)征：眼震、意向情震顫、吟詩樣或繼續(xù)樣語言。發(fā)作性神經(jīng)癥狀：構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、Lhermitte征、痛性痙攣、第十九頁，共46頁。204、MS的臨床分型復(fù)發(fā)-緩解（R-R）型：臨床最常見，占85%，復(fù)發(fā)緩解交替發(fā)生。繼發(fā)進(jìn)展（SP）型：多次復(fù)發(fā)-緩解后持續(xù)進(jìn)展，80%的R-R型發(fā)展為此型。原發(fā)進(jìn)展（PP）型：占10%，發(fā)病后持續(xù)緩慢進(jìn)展，無緩解。進(jìn)展復(fù)發(fā)型：PP型的基礎(chǔ)上伴急性復(fù)發(fā)。第二十頁，共46頁。215、輔助檢查

腦脊液檢查：

▲單核細(xì)胞輕度升高或正常

▲CSF-IgG指數(shù)：約70%的患者IgG指數(shù)升高，>0.7提示鞘內(nèi)合成。

▲CSF-IgG寡克隆帶：IgG鞘內(nèi)合成的指標(biāo)，陽性率95%以上。腦脊液有血清無。誘發(fā)電位檢查：視覺（VEP）、聽覺（BAEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）異常，可以發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶。MRI：腦和脊髓白質(zhì)長T1、長T2信號。病灶大小不一、類圓形，多在側(cè)腦室前后角周圍、半卵圓中心、胼胝體，長軸與側(cè)腦室壁垂直。第二十一頁，共46頁。22IgG指數(shù)=IgGCSF/IgG血清白蛋白CSF/白蛋白血清第二十二頁，共46頁。23多發(fā)性硬化MRI第二十三頁，共46頁。24多發(fā)性硬化MRI第二十四頁，共46頁。25McDonald標(biāo)準(zhǔn)（2005）發(fā)作 病灶 其它MS診斷證據(jù) 是否診斷次數(shù) 個數(shù) 空間多發(fā)時間多發(fā)MS

≥2 ≥2 不需要 不需要 是*≥21 MRI顯示空間的多發(fā)； 不需要是 或兩個及兩個以上與

MS臨床表現(xiàn)一致的MRI

病變加陽性的CSF表現(xiàn) 或再一次不同部位的發(fā)作

1 ≥2 不需要 MRI顯示時間的是 多發(fā)；或第二次 臨床發(fā)作

1 1

MRI顯示空間的多發(fā)，或 MRI顯示時間的多發(fā)是 兩個或兩個以上與MS 或第二次臨床發(fā)作 臨床表現(xiàn)一致的MRI病變 加陽性的CSF表現(xiàn)第二十五頁，共46頁。26McDonald標(biāo)準(zhǔn)中的一些概念MRI顯示的空間多發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)

以下4項中具備3項（1）1個普通釓Gd增強(qiáng)的病灶或9個T2W高信號病灶；（2）至少1個天幕下病灶；（3）至少1個近皮層病灶；（4）至少3個腦室周圍病灶；

病灶在橫斷面直徑應(yīng)該在3mm以上另外脊髓病灶與天幕下病灶有同等價值,1個脊髓增強(qiáng)病灶等同于1個腦增強(qiáng)病灶，1個脊髓T2病灶可代替1個腦內(nèi)病灶

第二十六頁，共46頁。27MRI對于MS病灶時間多發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)1.如果本次未見增強(qiáng)病灶,而以后隨訪發(fā)現(xiàn)1個新T2或增強(qiáng)病灶。2.臨床發(fā)作后≥3個月進(jìn)行第2次MRI,顯示有新增強(qiáng)病灶；或發(fā)病30天后出現(xiàn)T2病灶。第二十七頁，共46頁。28陽性腦脊液的表現(xiàn)：腦脊液中出現(xiàn)與血清不一致的寡克隆帶或IgG指數(shù)升高。原發(fā)進(jìn)展型MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1年疾病進(jìn)展并具備2項以上的證據(jù)：腦MRI陽性病灶（9個T2W高信號病灶或4個以上T2W高信號病灶+VEP陽性）；脊髓MRI陽性（2個T2W高信號病灶）；陽性腦脊液（寡克隆帶和或IgG指數(shù)升高）。第二十八頁，共46頁。29鑒別診斷多發(fā)性腦梗死：年齡大、急性起病、多有高血壓、動脈粥樣硬化病史，MRI病灶長軸與側(cè)腦室壁平行或呈楔形分布。急性播散性腦脊髓炎：感染或接種疫苗后，起病急且兇險，常有意識障礙、發(fā)熱、精神癥狀等，病程短，無緩解復(fù)發(fā)病史。第二十九頁，共46頁。大面積腦梗死30第三十頁，共46頁。31復(fù)發(fā)-緩解型MS的急性期治療1、糖皮質(zhì)激素

（具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物）治療原則：

大劑量，沖擊，短療程,適用于MS的糖皮質(zhì)激素：首選甲基潑尼松龍激素治療的方法

1克（VD3-4h/d)--3d后劑量減半;一般28天減完；

如果第1次大劑量3天或5天緩解不滿意，過3天或5天后可以再用一次1g/天，用3－5天。第三十一頁，共46頁。32復(fù)發(fā)-緩解型MS的急性期治療糖皮質(zhì)激素治療MS的特點(diǎn)總體有效率較高急性發(fā)作明顯時用激素效果較好，發(fā)作不明顯效果反而不明顯短期療效基本認(rèn)可長期療效不肯定長期應(yīng)用副作用增多，不主張對MS患者長期應(yīng)用激素大部分不主張小劑量長時間第三十二頁，共46頁。33復(fù)發(fā)-緩解型MS的急性期治療糖皮質(zhì)激素治療MS的特點(diǎn)副反應(yīng)如電解質(zhì)的紊亂，血糖、血壓、血脂異常等可以預(yù)防大劑量激素引起的心率失常，目前仍然沒有有效的預(yù)防的方法須預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致股骨頭壞死，嚴(yán)重骨折等并發(fā)癥。第三十三頁，共46頁。34復(fù)發(fā)-緩解型MS的急性期治療2、血漿置換（臨床常用方法）

MS的療效不肯定，一般不作為急性期的首選治療，僅在沒有其它方法時作為一個可以選擇的治療手段。3、靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG)

總體療效仍不明確，僅作為一個可選擇的治療手段;

沒有充足的證據(jù)證實長期治療對患者有益。第三十四頁，共46頁。35復(fù)發(fā)-緩解型MS的急性期治療4、對癥治療

①疼痛

卡馬西平、安定類藥等，對比較劇烈的疼痛如三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)根痛，可用加巴噴丁等抗癲癇藥物。

②精神癥狀

可按精神疾病治療，嚴(yán)重抑郁者預(yù)防自殺，并選擇氟西汀、鹽酸帕羅西汀等抗抑郁藥物治療。③疲勞癥狀

疲勞是MS患者較明顯的癥狀，可以選用金剛烷胺。④膀胱直腸功能障礙配合藥物的治療或借助導(dǎo)尿等外科的處理。第三十五頁，共46頁。36復(fù)發(fā)-緩解型MS的緩解期治療1、干擾素-β治療（具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物）

通過免疫調(diào)節(jié)作用減緩或阻止病情進(jìn)展。①干擾素β治療后腦萎縮進(jìn)程明顯減慢，一旦開始β干擾素的治療，如果療效肯定，則應(yīng)長期連續(xù)治療。②干擾素β治療的療效與劑量成正相關(guān)，IFNβ1a(44mcg皮下注射,每周3次)療效顯著優(yōu)于小劑量干擾素β1a(30mcg皮下注射,每周1次)。第三十六頁，共46頁。37復(fù)發(fā)-緩解型MS的緩解期治療2、GlatiramerAcetate醋酸格拉太咪爾（具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物）可替代干擾素β。①人工合成的4種氨基酸隨機(jī)組合的多肽②合成的原意是希望它能模擬MBP③研究發(fā)現(xiàn)事實上它并不模擬MBP④作用機(jī)制目前尚未明確3、免疫抑制劑硫唑嘌呤和大劑量丙球療效不確定?！^發(fā)進(jìn)展型MS治療方法不成熟，糖皮質(zhì)激素?zé)o效，臨床可選用免疫抑制劑或干擾素。第三十七頁，共46頁。38視神經(jīng)脊髓炎(NMO)視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是一種視神經(jīng)和脊髓同時或相繼受累的炎性脫髓鞘病,又稱Devic病。臨床特點(diǎn)為急性或亞急性起病的單眼或雙眼視力下降，其前后數(shù)日-數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)橫貫性或上升性脊髓炎，呈進(jìn)行性或緩解-復(fù)發(fā)病程。目前不再認(rèn)為他是MS的亞型。常伴有其它自身免疫性疾病如甲狀腺炎、干燥綜合征、SLE等。第三十八頁，共46頁。39病因病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與感染、自身免疫反應(yīng)、遺傳因素、環(huán)境因素有關(guān)。體液免疫機(jī)制參與發(fā)?。篘MO-Ig陽性，診斷視神經(jīng)脊髓炎敏感性和特異性達(dá)73%及91%。第三十九頁，共46頁。40臨床表現(xiàn)1、多發(fā)于20-40歲；性別比首次發(fā)病1：1，復(fù)發(fā)病例女性為男性4倍；2、急性或亞急性起病多見，視神經(jīng)和脊髓同時或相繼受累，間隔數(shù)天-數(shù)月不等。單相病程相隔1個月內(nèi)；復(fù)發(fā)病程間隔5個月左右，伴有Lhermitte征、痛性痙攣、神經(jīng)根痛。3、視神經(jīng)損害表現(xiàn)：視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，雙眼同時或相繼受累。4、脊髓損害呈單相型或慢性多相復(fù)發(fā)型。臨床表現(xiàn)為播散性脊髓炎，體征不對稱和不完全性。第四十頁，共46頁。41輔助檢查1、腦脊液：淋巴細(xì)胞輕度升高；急性期WBC>50%，中性粒為主。蛋白正?；蜉p度升高，可見寡克隆帶（20-40%）；2、血清NMO-IgG陽性（91-100%）。3、血清自身抗體：抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、ENA、抗甲狀腺抗體陽性。4、誘發(fā)電位：多數(shù)視覺誘發(fā)電位（VEP）異常，少數(shù)BAEP異常。5、MRI：急性期視神經(jīng)或視交叉腫脹，后期視神經(jīng)變細(xì)、萎縮；脊髓見頸、胸段腫脹增粗，有長T1、長T2信號，累及3個或以上椎體節(jié)段，早期均勻強(qiáng)化，復(fù)發(fā)呈不規(guī)則強(qiáng)化，后期有空洞及萎縮。第四十一頁，共46頁。42NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006)

WingerchukDM,etal.Riviseddiagnosticcriteriaforneuromyelitisoptica.