PD診斷與鑒別診斷修改

1.帕金森病(Parkinson,sdisease,PD)簡(jiǎn)介23神經(jīng)變性疾病中發(fā)生頻率最高的一種疾病，病因系錐體系外病變所致，黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)元可明顯變性或減少，甚至完全消失患病率

約為100/10萬(wàn)；而在65歲以上的人群中其患病率為200/10萬(wàn)；我國(guó)65歲以上老年人群患病率為2%。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，帕金森病的患病率將進(jìn)一步增加。Factor3癥狀以運(yùn)動(dòng)減少和運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常為特征第一頁(yè)，共62頁(yè)。他是誰(shuí)？患的什么病？MuhammadAli第二頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病(PD)主要有四大癥狀靜止性震顫（60~70%）(Tremor)、強(qiáng)直(Rigidity)、動(dòng)作緩慢(Akinesia)姿勢(shì)平衡障礙(Posturalrefleximpairment)，簡(jiǎn)稱為TRAP。第三頁(yè)，共62頁(yè)。靜止性震顫震顫(tremor)指促動(dòng)肌-拮抗肌交替收縮或不規(guī)則同步收縮引起身體的任何部位不自主節(jié)律性振蕩運(yùn)動(dòng)。靜止性震顫

第四頁(yè)，共62頁(yè)。靜止性震顫手指的節(jié)律性震顫使手部不斷地作出旋前旋后的動(dòng)作，即“搓丸樣動(dòng)作”。搓丸樣動(dòng)作第五頁(yè)，共62頁(yè)。靜止性震顫特點(diǎn)：一側(cè)遠(yuǎn)端開始；靜止時(shí)明顯，緊張時(shí)加重，隨意動(dòng)作時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失；行走、興奮或焦慮時(shí)易出現(xiàn)；天氣變化易加重、感染時(shí)可減輕。第六頁(yè)，共62頁(yè)。肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直(rigidity)：指錐體外系病變所導(dǎo)致的肌張力增高，表現(xiàn)為促動(dòng)肌和拮抗肌張力均增高。鉛管樣強(qiáng)直：在關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)感到有均勻的阻力，類似彎曲鉛管的感覺；肌強(qiáng)直第七頁(yè)，共62頁(yè)。肌強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直：伴有震顫者在被動(dòng)屈伸患者肢體時(shí)可感到在均勻增高的阻力上有斷續(xù)的停頓，像齒輪的轉(zhuǎn)動(dòng)，故稱為“齒輪樣強(qiáng)直”肩、腰、髖關(guān)節(jié)疼痛易誤診頸、腰椎病。第八頁(yè)，共62頁(yè)。動(dòng)作遲緩動(dòng)作遲緩(akinesia)或運(yùn)動(dòng)減少是PD的一種特殊運(yùn)動(dòng)障礙，隨意動(dòng)作減少，各種動(dòng)作啟動(dòng)困難以及運(yùn)動(dòng)緩慢（如起床、翻身、轉(zhuǎn)彎和行走困難）；輪替動(dòng)作幅度小，速度緩慢，并且運(yùn)動(dòng)過(guò)程停止也緩慢；同時(shí)完成兩個(gè)動(dòng)作或進(jìn)行連貫動(dòng)作困難，如不能一邊回答問(wèn)題一邊寫字，或安靜時(shí)可以和人打招呼而活動(dòng)時(shí)不能；第九頁(yè)，共62頁(yè)。動(dòng)作遲緩面部表情肌少動(dòng)，呆板、瞬目減少、雙目瞪視（即“面具臉”或“撲克臉”）；精細(xì)動(dòng)作笨拙，書寫困難“寫字過(guò)小征”；第十頁(yè)，共62頁(yè)。姿勢(shì)與平衡障礙姿勢(shì)和平衡障礙(posturalrefleximpairment)可能是所有PD運(yùn)動(dòng)癥狀之中最不特異的表現(xiàn)，但是對(duì)生活的影響卻最重。多見于晚期PD患者，且多與凍結(jié)現(xiàn)象同時(shí)發(fā)生，常常導(dǎo)致髖骨骨折。特殊姿勢(shì)：屈曲體姿第十一頁(yè)，共62頁(yè)。姿勢(shì)與平衡障礙步態(tài)障礙：走路時(shí)步態(tài)拖曳，起步困難，邁開步后就以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱為慌張步態(tài)。轉(zhuǎn)彎時(shí)需采取連續(xù)小步使軀干和頭部一起轉(zhuǎn)彎。因有平衡障礙，患者在行走時(shí)易于向前傾跌。伴有軀干強(qiáng)直和少動(dòng)的姿勢(shì)和平衡障礙患者常在試圖坐下時(shí)，倒在椅子上。姿勢(shì)和平衡障礙第十二頁(yè)，共62頁(yè)。其他癥狀（非運(yùn)動(dòng)癥狀）自主神經(jīng)功能障礙（大部分在運(yùn)動(dòng)癥狀之前）出現(xiàn)頑固性便秘，常見尿頻和排尿不暢、尿失禁，50%的患者存在性功能障礙，有些患者大量出汗、睡眠障礙等，直立性低血壓。情緒障礙：有40%的PD患者在病前或病程中會(huì)出現(xiàn)情緒障礙，其中以情緒低落即抑郁最為多見并伴有焦慮。第十三頁(yè)，共62頁(yè)。其他癥狀（非運(yùn)動(dòng)癥狀）癡呆：近來(lái)研究證實(shí)癡呆可能是PD四大主要臨床癥狀以外又一常見的癥狀。PD患者癡呆的發(fā)生率為10%～20%，個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)55%左右。70歲以上PD患者合并癡呆發(fā)生率明顯增高。其臨床特點(diǎn)是：智能障礙、視覺空間障礙和記憶力障礙。晚發(fā)PD患者的認(rèn)知障礙發(fā)生率高，且并進(jìn)展快，認(rèn)知障礙程度重。第十四頁(yè)，共62頁(yè)。其他癥狀（非運(yùn)動(dòng)癥狀）嗅覺與帕金森病1975年發(fā)現(xiàn)PD患者嗅覺減退，雙側(cè)對(duì)稱；主觀嗅覺和嗅覺事件相關(guān)電位；荷蘭Berends報(bào)道:幾乎所有帕金森病患者早期均有嗅覺減退的出現(xiàn),而且隨著病情的發(fā)展,嗅覺障礙愈發(fā)嚴(yán)重.因此,他認(rèn)為嗅覺損害在帕金森病的早期診斷中有重要意義.加拿大Smithones等比較了80例ET與96例PD患者的嗅覺功能,結(jié)果顯示:PD組嗅覺障礙遠(yuǎn)高于對(duì)照組,而ET組和對(duì)照組相近.第十五頁(yè)，共62頁(yè)。2.PD研究歷史概況1817JamesParkinson首次報(bào)道1893認(rèn)識(shí)到PD與中腦損害有關(guān)1913發(fā)現(xiàn)Lewy小體1940’s1950’s1960’s1970’s1980’s1990’s早期近代現(xiàn)代首次通過(guò)手術(shù)治療PD發(fā)現(xiàn)PD與腦內(nèi)DA缺乏有關(guān)試用L-Dopa治療PDHoehn&Yahr對(duì)疾病分級(jí)發(fā)現(xiàn)MPTP可復(fù)制PD癥狀蒼白球損毀開啟功能神經(jīng)外科治療PD開展DBSPET用于PD診斷發(fā)現(xiàn)PD致病基因第十六頁(yè)，共62頁(yè)。大體改變：腦干檢查可見中腦黑質(zhì)色淡甚至完全無(wú)色，腦橋藍(lán)斑亦有類似改變3.PD的神經(jīng)病理學(xué)正常中腦黑質(zhì)色澤PD中腦黑質(zhì)色澤第十七頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的病理生化改變選擇性黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元喪失（50－70％）;紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）;與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比;路易氏（Lewy）小體：含大量突觸核蛋白;膠質(zhì)細(xì)胞增生;進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡。

第十八頁(yè)，共62頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查采用高效液相色譜：腦脊液中DA代謝產(chǎn)物高香草酸和5-羥色胺代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸含量降低。應(yīng)用帕金森病的生物學(xué)標(biāo)志進(jìn)行診斷：非運(yùn)動(dòng)癥狀：植物神經(jīng)、嗅覺；影像：PET,超聲；生化：腦脊液、基因檢查等。第十九頁(yè)，共62頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查功能顯像診斷：采用PET或SPECT進(jìn)行特定的放射性核素檢測(cè)，可顯示腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）功能顯著降低，多巴胺遞質(zhì)合成減少以及D2型多巴胺受體活性早期超敏、晚期低敏，對(duì)早期診斷、鑒別診斷及監(jiān)測(cè)病情有一定價(jià)值。第二十頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森癥（Parkinsonism)原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性帕金森病帕金森疊加綜合征遺傳變性病遺傳家族性帕金森病第二十一頁(yè)，共62頁(yè)。運(yùn)動(dòng)癥狀:靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)平衡障礙非運(yùn)動(dòng)癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，多汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLS，嗅覺障礙帕金森病的臨床特征第二十二頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病診斷的重要性

正確的診斷是指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后的關(guān)鍵帕金森病的UK腦庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁(yè)，共62頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)倫敦：（1992年）PD臨床診斷與病理吻合率76%（100人）UK:（2002年）PD臨床診斷與病理吻合率98.6%（73人）上海200例自報(bào)告診斷PD婦女，用UK標(biāo)準(zhǔn)吻合率53.3%。第二十四頁(yè)，共62頁(yè)。診斷性分期運(yùn)動(dòng)前期1:（9、10運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核）嗅覺；運(yùn)動(dòng)前期2:（延髓和橋腦被蓋）睡眠、情感、頭痛、運(yùn)動(dòng)減少；運(yùn)動(dòng)前期3:（致密度）色覺、體溫調(diào)節(jié)、認(rèn)知、抑郁、疼痛；期4：四主癥；期5：運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞；期6：精神癥狀錯(cuò)亂，視幻覺，癡呆第二十五頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少要具備4個(gè)典型癥狀和體征（靜止性震顫、少動(dòng)、僵直和位置性反射障礙）中的2個(gè)；除外不典型癥狀和體征，如錐體束征、失用性步態(tài)障礙、小腦征、意向性震顫、凝視麻痹、嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀；腦脊液中高香草酸減少，對(duì)確診早期帕金森病和對(duì)特發(fā)性震顫、藥物性帕金森綜合征與帕金森病的鑒別有幫助。

……全國(guó)錐體外系疾病討論會(huì)（1984）第二十六頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的UK腦庫(kù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)步驟Ⅰ(必須包括)運(yùn)動(dòng)減少：隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低。至少符合下述一項(xiàng)：

A.肌肉強(qiáng)直B.靜止性震顫（4－6Hz）C.直立不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成）第二十七頁(yè)，共62頁(yè)。步驟Ⅱ：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)腦卒中反復(fù)的發(fā)作史，后逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史

有眼球運(yùn)動(dòng)障礙

在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累

核上性麻痹第二十八頁(yè)，共62頁(yè)。步驟Ⅱ：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語(yǔ)言和行為障礙錐體束征陽(yáng)性（Babinski+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無(wú)效（除外吸收障礙）接觸過(guò)MPTP，一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物，對(duì)黑質(zhì)細(xì)胞有特異性毒性第二十九頁(yè)，共62頁(yè)。步驟Ⅲ：帕金森病的支持性標(biāo)準(zhǔn)確診為帕金森病需要至少符合下列3項(xiàng)以上：

單側(cè)起病靜止性震顫

疾病逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累

對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100％）應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）第三十頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷原發(fā)性震顫（家族性震顫、ET）60%以上家族史，中老年多見；姿勢(shì)性或隨意運(yùn)動(dòng)中震顫，靜止時(shí)消失；震顫以上肢、頭、下頜為主；沒(méi)有強(qiáng)直、少動(dòng)及姿勢(shì)障礙；（年輕人需排除甲亢、肝豆）病情進(jìn)展緩慢，一般不影響生活，飲酒有效。第三十一頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷頸、腰椎?。顾栊停┗颊咴V說(shuō)肢體無(wú)力、沉重。檢查：一側(cè)肢體可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙；通常伴有肢體的麻木或疼痛；頸、腰椎MRI顯示椎間盤脫出或脊髓受壓。（需與強(qiáng)直型PD鑒別）第三十二頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷增強(qiáng)的生理性震顫:焦慮,恐懼,情緒激動(dòng)易出現(xiàn)震顫.1.癥狀性:甲亢,低血糖,酒精戒斷,嗜鉻細(xì)胞瘤2.藥物副作用:鋰,丙戊酸,安定類,抗抑郁藥,激素類,茶堿類,支氣管擴(kuò)張劑等3.毒性物質(zhì):汞,鉛,砷,CO等預(yù)防:少飲咖啡和茶普萘洛爾第三十三頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷正常顱壓腦積水類似帕金森綜合征表現(xiàn)步態(tài)及姿勢(shì)不穩(wěn)，伴有運(yùn)動(dòng)減少，嚴(yán)重者有二便障礙，或伴有輕度癡呆，無(wú)靜止性震顫和強(qiáng)直，CT或MRI：腦室大，腦室周圍水腫。第三十四頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷1.繼發(fā)性帕金森綜合征1.1藥物性帕金森綜合征精神科藥物(奮乃靜,舒必利,抗抑郁藥)消化道藥物(胃復(fù)安,多潘立酮等)心,腦血管(利血平,降壓靈,西比靈,桂利嗪等)癥狀多為兩側(cè)對(duì)稱,停藥后癥狀可逐漸消失.第三十五頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷1.2血管性帕金森綜合征：由紋狀體中微血管堵塞引起臨床上步態(tài)障礙明顯、震顫較少見、常為對(duì)稱常伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征（如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)、癡呆等）起病突然，病程呈階梯樣進(jìn)展或者進(jìn)展不大。左旋多巴制劑一般無(wú)效第三十六頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷1.3腦炎后帕金森綜合征：可發(fā)生于任何年齡，常見于40歲前人群起病前有發(fā)熱、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史震顫等癥狀的發(fā)展快于一般的帕金森病常見動(dòng)眼危象，流涎等1.4外傷性帕金森綜合征：

有無(wú)外傷等病史可加以鑒別第三十七頁(yè)，共62頁(yè)。何時(shí)該懷疑非典型帕金森綜合征?非典型臨床進(jìn)程癥狀快速進(jìn)展早期出現(xiàn)的姿勢(shì)不穩(wěn)早期出現(xiàn)的癡呆早期出現(xiàn)的幻覺早期出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能障礙對(duì)左旋多巴反應(yīng)差第三十八頁(yè)，共62頁(yè)。何時(shí)該懷疑非典型帕金森綜合征?出現(xiàn)不尋常的癥狀、體征核上性凝視麻痹錐體束征小腦體征肢體異常感綜合征第三十九頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷2.帕金森疊加綜合征1、起病時(shí)癥狀以少動(dòng)和強(qiáng)直為主，震顫少見2、病情進(jìn)展快3、出現(xiàn)基底節(jié)以外的神經(jīng)系統(tǒng)體征4、左旋多巴治療療效短暫或無(wú)效第四十頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷2.1進(jìn)行性核上性麻痹臨床多為動(dòng)作減少，軸性、對(duì)稱性帕金森征面肌收縮，少見震顫早期出現(xiàn)平衡障礙，出現(xiàn)向后倒頸部伸拉并稍后仰而不是屈位、嚴(yán)重的痙攣性構(gòu)音障礙或假性球麻痹，眼動(dòng)慢、瞬目速度慢、向下凝視不能，垂直凝視麻痹必有的特征但見于晚期L-dopa治療反應(yīng)差。第四十一頁(yè)，共62頁(yè)。第四十二頁(yè)，共62頁(yè)。第四十三頁(yè)，共62頁(yè)。第四十四頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷2.2皮質(zhì)基底節(jié)變性強(qiáng)直-運(yùn)動(dòng)不能，L-dopa無(wú)效肌張力障礙，jerk粗大震顫，肌陣攣肢體忽略，失用，皮層感覺障礙認(rèn)知障礙無(wú)自主神經(jīng)功能紊亂第四十五頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷2.2皮質(zhì)基底節(jié)變性常以單側(cè)上肢笨拙、僵硬、陣攣和感覺異常為首發(fā)癥狀；失用癥：病人無(wú)法模仿特定的手式，抱怨無(wú)法控制自己的手；皮質(zhì)感覺損害：關(guān)節(jié)位置覺和輕觸覺喪失肌陣攣，尤其在輕微刺激后；核上性共視運(yùn)動(dòng)障礙認(rèn)知障礙左旋多巴制劑治療無(wú)效第四十六頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷2.3彌漫性Lewy體病癡呆發(fā)病在先(較重)，或者在PD發(fā)病后一年內(nèi)發(fā)生癡呆早期出現(xiàn)幻覺(視)、妄想、譫妄波動(dòng)性認(rèn)知障礙，覺醒和注意力變化對(duì)稱性帕金森征，多為動(dòng)作減少，震顫輕，對(duì)鎮(zhèn)靜劑敏感性增強(qiáng)第四十七頁(yè)，共62頁(yè)。帕金森病的鑒別診斷2.4多系統(tǒng)萎縮(MSA)SOPCA、SDS和SND是不同作者對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)一個(gè)獨(dú)立的變性疾病的分別描述和命名，它們之間僅存在著受累部位和嚴(yán)重程度的差異；在臨床上表現(xiàn)有某一系統(tǒng)的癥狀出現(xiàn)較早，或者受累嚴(yán)重，其它系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較晚，或者受累程度相對(duì)較輕；神經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)各個(gè)系統(tǒng)受累程度與臨床表現(xiàn)的特征是完全一致的。第四十八頁(yè)，共62頁(yè)。MSA的病理改變特點(diǎn)大體觀察SOPCA患者主要表現(xiàn)為橋腦、小腦和額葉的萎縮；SDS以腰骶段脊髓、橋腦和基底節(jié)萎縮為著；SND以腦干黑質(zhì)、藍(lán)斑和基底神經(jīng)節(jié)萎縮最為明顯。第四十九頁(yè)，共62頁(yè)。MSA分型帕金森病型(MSA-Parkinsonian,MSA-P)：以PD或PDS為主要臨床表現(xiàn)小腦萎縮型(MSA-Cerebellar,MSA-C)：以小腦共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)自主神經(jīng)型(MSA-Autonomic,MSA-A)：以Shy-Drager綜合征為主要表現(xiàn)混合型第五十頁(yè)，共62頁(yè)。多系統(tǒng)萎縮(MSA)(SND)紋狀體黑質(zhì)變性（MSA-P）臨床