醫(yī)院評審匯報(bào)材料

醫(yī)評報(bào)料

以評促建評促改促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)展—XX縣人民醫(yī)院三醫(yī)院評審評工作匯報(bào)尊敬的各領(lǐng)導(dǎo)、各位家：XX人民醫(yī)院自建為國家二級等綜合醫(yī)院來緊緊圍繞《療機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)（試行》和《生部三級綜醫(yī)院評審準(zhǔn)（2011年的要求，取教育、制、監(jiān)督并重的系列措施進(jìn)一步加強(qiáng)院管理規(guī)范醫(yī)療行為保障醫(yī)療全。把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管的核心內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療生管理法律法規(guī)和規(guī)章，立健全各項(xiàng)章制度、崗位責(zé)、診療護(hù)規(guī)范和常規(guī)，化內(nèi)部運(yùn)行制，改進(jìn)服務(wù)程，改善患就醫(yī)體驗(yàn)，強(qiáng)職業(yè)道德和業(yè)作風(fēng)建設(shè)，極開展三級院評審工作，面提升醫(yī)院質(zhì)，有力地推了醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化建?，F(xiàn)將醫(yī)院實(shí)《衛(wèi)生部三綜合醫(yī)院評審準(zhǔn)（2011年版》來的工作情匯報(bào)如下：醫(yī)院基本況XX人民醫(yī)院始于XXXX年，是集醫(yī)療教學(xué)、科研、預(yù)防保健一體的國家級甲等綜合醫(yī)，擔(dān)負(fù)著全XXX萬人民的病治病任務(wù)并輻射XX、XX等周地區(qū)。全院占地面平方米（約XX，務(wù)用房XX方米；醫(yī)院編制病XX張，實(shí)際開放病床XX張；在崗職工XX人其中衛(wèi)技員人、護(hù)士XX、級技術(shù)職稱XX、中級技術(shù)職人；年門診病人XX萬余人次住院病人2

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（一）醫(yī)管理進(jìn)一步范1、實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級管理負(fù)責(zé)制，院長及副院長分工責(zé)明確，各能部門職責(zé)清，有完善的理制度和程序管理組織機(jī)設(shè)置合理。2嚴(yán)格執(zhí)醫(yī)療衛(wèi)生法法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)許可證中規(guī)定的科目從事診療活動業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已規(guī)定注冊，超范圍執(zhí)業(yè)，對外出租、包科室，無虛、違法醫(yī)療告。3、建立健全和修訂完善了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)操作常規(guī)工作流程，構(gòu)建了醫(yī)院工機(jī)制監(jiān)管機(jī)、激勵(lì)機(jī)制堅(jiān)持有章可，違章必究。4、不斷建立健全院、科兩級管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任考核制，以務(wù)效率和服質(zhì)量等綜合指考核科室，層分配任務(wù)指，責(zé)任到科落實(shí)到人，獎(jiǎng)分明。5、建立以聘用制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，逐步完善衛(wèi)生業(yè)技術(shù)人員質(zhì)的認(rèn)定、聘、考核、評管理體系。進(jìn)步強(qiáng)化落實(shí)生專業(yè)技術(shù)人崗前培訓(xùn)、院醫(yī)師規(guī)范化訓(xùn)、繼續(xù)教和梯隊(duì)建設(shè)制并組織實(shí)施6、全面推行績效管理，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服質(zhì)量和工作效取酬以及同同酬的分配制。實(shí)行“尊知識、優(yōu)勞得、兼顧公平，全院向臨床斜、臨床向醫(yī)傾斜、醫(yī)生骨干傾斜的分原則，嚴(yán)格核，動態(tài)管理充分調(diào)動各各類人員的積性和創(chuàng)造性4

7、加強(qiáng)財(cái)務(wù)經(jīng)營管理，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)法規(guī)和制度，實(shí)行重大經(jīng)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)制和責(zé)任追究實(shí)行醫(yī)內(nèi)部成本核算，力降低醫(yī)療務(wù)成本，加強(qiáng)品、材料、備等物資管理基本實(shí)現(xiàn)了員全程的成本制。8、堅(jiān)持務(wù)、黨務(wù)公開對“三重一大”熱點(diǎn)和敏感問題實(shí)行體研究決策并經(jīng)職代會審?fù)ㄟ^，在院公開欄或有關(guān)議上公示，加工作透明度9、加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，不斷完善醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)涵體系，確定價(jià)值觀為核，包括醫(yī)院宗、院訓(xùn)、愿、精神、院歌院徽、目標(biāo)信條、管理理、管理模式內(nèi)容的醫(yī)院文建設(shè)內(nèi)涵體。重視員工素教育，始終醫(yī)院精神醫(yī)院文化貫于職工教育的過程經(jīng)常利用院會、中干會、工大會、醫(yī)人文素質(zhì)教育題會等強(qiáng)化工職業(yè)信仰、務(wù)意識和責(zé)意識；積極開主題文化活，開展“崗位兵服務(wù)明道德模范等爭創(chuàng)活動，賦予他們獎(jiǎng)詞，激勵(lì)工工作熱情；心打造醫(yī)院刊、醫(yī)院網(wǎng)站病房健康教系統(tǒng)、文化長等，舉辦豐多彩的文體活，增強(qiáng)凝聚，營造良好的院文化氛圍（二）醫(yī)行為進(jìn)一步范1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理各級組織，明確職責(zé)及規(guī)章并以認(rèn)真落實(shí)2、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，把醫(yī)療質(zhì)量與安全教育納入員培訓(xùn)年度劃，定期扎實(shí)開展式多樣的質(zhì)教育活動舉辦《醫(yī)療全（不良）事報(bào)告制度》“危5

急值”報(bào)制度》培訓(xùn)和醫(yī)療法律法知識講座。季度定期召開療質(zhì)量、醫(yī)投訴分析討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。抓重點(diǎn)科室、點(diǎn)時(shí)段的醫(yī)療量監(jiān)控，防醫(yī)療糾紛，最限度減少醫(yī)差錯(cuò)事故，保醫(yī)療安全。3、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。抓好抓實(shí)急危重癥搶救、徒手心肺蘇物理診斷、外科操臨床技能、病歷書寫基本功訓(xùn)練。定期舉辦基礎(chǔ)護(hù)理操作培訓(xùn)班和護(hù)士長管理習(xí)班，每年展內(nèi)、外科系臨床病理（）討論會及差事故分析討會，開展優(yōu)秀歷評比、青醫(yī)師技能培訓(xùn)考核、心肺蘇操作等技能賽活動、讀報(bào)告會等。組召開院感質(zhì)分析會、耐藥感染防治工協(xié)調(diào)會、多重藥菌疑難病討論會等，不期組織院內(nèi)染知識、手衛(wèi)等培訓(xùn)，增防控意識。4、嚴(yán)格行醫(yī)療核心制，完善并實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制、技術(shù)操作程及各類人崗位職責(zé)。建立全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)防范、控及追溯機(jī)制完善重大醫(yī)療全事件、醫(yī)事故防范預(yù)案程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。保醫(yī)療核心度有效實(shí)施、管、處理。5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技和人員資質(zhì)入、分級管理監(jiān)督評價(jià)管。建立醫(yī)療技風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)，完善并實(shí)施療技術(shù)損害案，對新開展療技術(shù)進(jìn)行全、醫(yī)療質(zhì)量療效等全程蹤管理與評價(jià)6、積極推行臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。定期召開臨6

床路徑領(lǐng)小組會議，析總結(jié)前期臨路徑工作實(shí)效果，對存的問題和不提出改進(jìn)意見扎實(shí)開展抗藥物臨床應(yīng)用項(xiàng)整治活動，將業(yè)科室臨床使基本藥物的品種、價(jià)值藥品收入的例、抗菌藥物用量及時(shí)間納入績效考核（三）服行為進(jìn)一步范1、強(qiáng)化制度建設(shè)，制定了《關(guān)于違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定與服務(wù)規(guī)范為的處理規(guī)醫(yī)務(wù)人員廉潔行守則縣人民醫(yī)尊重和維護(hù)者權(quán)益制度與務(wù)規(guī)范》等系列制度，修完善了《人民醫(yī)院工作員文明服務(wù)規(guī)、倡導(dǎo)用語禁語，從而進(jìn)一步規(guī)員工的言行止和服務(wù)行為。2、加強(qiáng)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，化職業(yè)責(zé)任職業(yè)紀(jì)律教，建立職工人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)案，完善滿意測評制度，開舉報(bào)電話，立意見箱，請社會監(jiān)督員實(shí)行投訴首負(fù)責(zé)制，多渠征詢病人意和建議，強(qiáng)化德考評，堅(jiān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查巡，努力構(gòu)建諧醫(yī)患關(guān)系。3、大力開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范活動，以全面落實(shí)“三好一滿意各項(xiàng)指標(biāo)為機(jī)，把患者是滿意作為工的落腳點(diǎn)。提了“多為患想一想，多在房轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)”服務(wù)理念，對一位入院的者送上入院溫卡，把服務(wù)伸到出院，建對患者的回機(jī)制，注重人關(guān)懷和保護(hù)人隱私，增設(shè)床保護(hù)隔簾確保男女病人室住院，不改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆率達(dá)100%。7

三、持續(xù)進(jìn)，各項(xiàng)工在規(guī)范中不斷升（一）醫(yī)質(zhì)量不斷提通過規(guī)范務(wù)人員的醫(yī)行為，工作中格執(zhí)行各種療指南和術(shù)操作規(guī)范使我院的醫(yī)療量得到了有提升。危重者搶救成功和患者治愈好率明顯提高并發(fā)癥發(fā)生率斷下降，醫(yī)糾紛投訴明顯少；通過實(shí)臨床路徑管理規(guī)范了醫(yī)療為，提高了醫(yī)質(zhì)量，降低總體治療費(fèi)用縮短了平均院日近XX天；通過開展抗菌物臨床應(yīng)用項(xiàng)整治活動規(guī)范了醫(yī)師的藥行為，醫(yī)抗菌藥物各項(xiàng)標(biāo)均達(dá)到衛(wèi)部要求。目前門診患者抗藥物處方比例XX%住院患者抗菌物使用率XX%，住院患者抗菌藥物用強(qiáng)度XXDDD,切口手抗菌藥物預(yù)使用率XX%，送檢率達(dá)XX%（二）服質(zhì)量不斷提通過強(qiáng)化務(wù)意識，規(guī)服務(wù)行為，不持續(xù)完善相制度，優(yōu)服務(wù)流程，善服務(wù)功能，善就醫(yī)環(huán)境增添便民措施，全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范和文明服務(wù)競賽活動等，大大高了就醫(yī)者醫(yī)院的信任感滿意度和忠度，贏得了社、患者和健報(bào)、四川新聞等多家媒體評。如患者家用我心中的XX贊美XXXXXX的事跡被刊登在XXXXXX日健康報(bào)平安醫(yī)院創(chuàng)建亮點(diǎn)欄目；XX科病人謝某救治效放棄治療院時(shí)，為了對全人員的無私獻(xiàn)表示真誠感謝，謝某兒子對著醫(yī)護(hù)員深深地鞠，其感人的場令人動容；科以“責(zé)任愛心熱心耐心、8

細(xì)心”周的服務(wù)和治，贏得了社會患者的充分定和贊揚(yáng)，人群眾由衷地贊他們是“患的貼心人，康的保護(hù)神XX推出的每月由病評選服務(wù)明并及時(shí)上墻公示等措，贏得上級導(dǎo)和社會好評（三）立醫(yī)院改革穩(wěn)推進(jìn)1、認(rèn)真實(shí)便民惠民施。一是優(yōu)化務(wù)流程，方病人就診遵循“以病為核心，以效為導(dǎo)向，以者方便為視覺的原則對門導(dǎo)醫(yī)、掛號、診、收費(fèi)等個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)，全面推廣號服務(wù)，預(yù)約療服務(wù)，增惠民措施，完就醫(yī)流程，便病人就醫(yī)。是完善服務(wù)能，改善就醫(yī)境近幾年來，醫(yī)院投入上千萬元對手術(shù)、急診科、血科、檢驗(yàn)、胃鏡室、ICU、血透室等進(jìn)合理布局改，并優(yōu)化其程；在門診大、候診區(qū)、查室等候區(qū)、士站安裝了調(diào)和電視等設(shè)設(shè)施；開設(shè)理門診、兒保診和無痛胃檢查等，滿足同層次病人醫(yī)需求；拓展務(wù)功能，引核磁共振、法800mA數(shù)字化照光機(jī)、東芝DR、彩超全自動生化分儀、血透機(jī)設(shè)備，開展相應(yīng)療項(xiàng)目；夯基礎(chǔ)建設(shè)，修液氧站、消供應(yīng)中心，啟動急救院醫(yī)技綜合樓的建設(shè)工作，綠化美化、凈化環(huán)境為病人營造適、溫馨的就環(huán)境。2、積極開展衛(wèi)生對口支援工作。完成扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)，認(rèn)真落實(shí)“名醫(yī)師支援村衛(wèi)生”工程對口幫扶縣內(nèi)XX家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。近三年，醫(yī)院派駐到鎮(zhèn)衛(wèi)生院開對口支援人，辦學(xué)術(shù)講座XX9

次，免費(fèi)收進(jìn)修生XX人；完成邊遠(yuǎn)地區(qū)、民族地區(qū)衛(wèi)生對口幫扶作，派駐到洛縣和九寨溝參加對口支XX人。并出完成汶川、樹、蘆山抗震災(zāi)醫(yī)療救援援助非洲安哥等醫(yī)療任務(wù)3取消以藥補(bǔ)”試點(diǎn)工作效明顯。實(shí)施品零差價(jià)，切實(shí)輕了病人負(fù)。2012年日至2013月30日，我院藥品銷總額XX萬元，藥品讓XX萬元；藥占比同下降XX%；出院者人均醫(yī)藥費(fèi)用同比下降XX%其中人均品費(fèi)同比下XX%；診處方均值降到，同比下降XX%；通過就診患者的抽調(diào)查，患者意度達(dá)到XX%，與取消藥加成前同比升個(gè)百分點(diǎn)。（四）社公益日益彰在醫(yī)療服過程中，醫(yī)始終把社會公性放在首位認(rèn)真履行會責(zé)任。一加強(qiáng)急診綠色道管理，認(rèn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)，建立健全急危重癥患者救協(xié)作機(jī)制對急危重癥患實(shí)行“先搶、后付費(fèi)，保障急危重癥患得到及時(shí)治。2013年1-10月院前急救出動救護(hù)車急救患者XX1人次，搶救成功XX%；二是不定期入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、學(xué)校開展診義檢和健教育宣教活動積極履行社會療責(zé)任三是為特殊群體提供醫(yī)療援助大額減“三無病人“特殊病”醫(yī)藥費(fèi)用年1-10月，為現(xiàn)役人、傷殘軍人、烈屬、特困、歲以上老人三無病人”等免掛號人、金額XX萬元，免住院費(fèi)用次，金額元；是積極沉著應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)事件、手足10

病疫情、型H7N9感防控等我院均全力以，積極應(yīng)對，圓滿成了各項(xiàng)救工作，為廣大民群眾的生安全保駕護(hù)航取得了良好社會效益。（五）群路線活動不深入按照上級求，醫(yī)院積開展群眾路線育實(shí)踐活動結(jié)合工作際，及時(shí)制了實(shí)施方案，繞全面推進(jìn)四個(gè)聯(lián)系著力推“三個(gè)加強(qiáng)，重點(diǎn)做好“兩個(gè)促進(jìn)全面開展“個(gè)評議，認(rèn)真做好群路線工作，大提高了患者、社對醫(yī)院的滿度和信任度。過第三方調(diào)患者滿意度同提高5%，表揚(yáng)條款提高15%批評建議條款降62%使我院的眾路線教育踐活動收到了好成效。四、整改高，各項(xiàng)工在提升中持續(xù)展（一）學(xué)建設(shè)成效凸大部分科在提高醫(yī)療量的同時(shí)，該業(yè)也得到了較好的發(fā)。如XX科通過了省乙級重點(diǎn)?？屏㈨?xiàng)評審；規(guī)范調(diào)整分后的科內(nèi)科、XX科、XX和等專業(yè)發(fā)展更好；、XX科等小科建設(shè)也初規(guī)模。今年上半年各項(xiàng)醫(yī)療、經(jīng)指標(biāo)呈現(xiàn)良發(fā)展勢態(tài)；并色承辦了四省繼教“XXXXXXXXXXXXXX”學(xué)習(xí)班、XX市泌尿外、骨科、耳咽喉外科XX心理學(xué)會、XX市理衛(wèi)生協(xié)會等術(shù)會議。（二）科工作長足進(jìn)XX科參與了衛(wèi)部《科主研的《XXXXXXXXXXXXXXXX《XXXXXXXXXXXXXXXXXX分別獲得XX縣科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和三等，經(jīng)外研11

《XXXXXXXXXXXXXXXX》獲市科步三等?！禭XXXXXXXXXXXXX《XXXXXXXXXXXX通過了省級科課題立項(xiàng)和市科研成果鑒《XXXXXXXXXXXX》通了市級科研成果鑒。全院醫(yī)務(wù)員共撰寫論文XXXX余，在省級以上刊物表論文XX篇，任編委人次積極開展新術(shù)、新項(xiàng)余項(xiàng)。（三）教工作不斷提制定出臺《XX縣人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法整了教研室主任秘書，配備了教學(xué)設(shè)備設(shè)2011年創(chuàng)建成住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)聯(lián)合基并開展工作兩年來共培訓(xùn)員XX人，及內(nèi)、外、、兒、醫(yī)學(xué)像五個(gè)基地。全帶教進(jìn)修生XX，接受XX醫(yī)院、XX醫(yī)專、XX衛(wèi)校、職業(yè)技術(shù)學(xué)院、XX校實(shí)習(xí)生人、送培到上三級醫(yī)院修學(xué)習(xí)61，舉辦院內(nèi)學(xué)講座83次，科內(nèi)學(xué)術(shù)活動及研室講座1250次。（四）信化建設(shè)成效著建成了由字化醫(yī)療設(shè)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平和醫(yī)院業(yè)務(wù)軟件組成三位一體綜信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，于2012年月１日通過了XX省數(shù)字化醫(yī)院評審驗(yàn)收，被XX省衛(wèi)生廳授予首批“二星級數(shù)字化醫(yī)。（五）兩效益同步增2013年1-10月，門診總療病人XX人次同比增長XX%，住院病人XX人次同比增XX%開展手術(shù)XX臺次，同比長XX%，藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的同比下12

降XX%，人綜合滿意達(dá)XX%上。三年來，醫(yī)榮獲全國院務(wù)公示范點(diǎn)、XX省縣級醫(yī)院管理優(yōu)秀獎(jiǎng)省級巾幗文明崗、省級數(shù)字化醫(yī)、市級社會治綜合治理平示范單位，被省總工表彰為“女職建功立業(yè)標(biāo)崗，神經(jīng)外科獲XX市工先鋒號。并得全國優(yōu)秀長、全國醫(yī)藥衛(wèi)系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)全國醫(yī)院文化設(shè)先進(jìn)工作等多項(xiàng)個(gè)人項(xiàng)。五、存在主要問題醫(yī)院床位用率偏高，目前正在快推進(jìn)急救