浮針結合運動療法治療痙攣性偏癱的臨床研究

鄖陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院太和醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院穆敬平.

浮針結合運動療法治療痙攣性偏癱的臨床研究當前1頁，總共90頁。概述

當前2頁，總共90頁。當前3頁，總共90頁。當前4頁，總共90頁。當前5頁，總共90頁。當前6頁，總共90頁。參照Brunnstrom六階段分期標準：①軟癱期：BrunnstromI-II期，患者的偏癱側肢體主要表現為馳緩性麻痹，沒有隨意的肌肉收縮，或僅出現輕微的聯(lián)合反應。②痙攣期：BrunnstromⅢ-Ⅳ期，患者可明顯的表現出上肢屈肌和下肢伸肌的痙攣。中風后癱瘓分級標準當前7頁，總共90頁。痙攣性偏癱

痙攣是肌張力增高的一種形式，常由上位運動神經元損傷后所致。是一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射逾常為特征的運動障礙。所謂痙攣的速度依賴即為伴隨肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高。當前8頁，總共90頁。當前9頁，總共90頁。當前10頁，總共90頁。當前11頁，總共90頁。當前12頁，總共90頁。當前13頁，總共90頁。當前14頁，總共90頁。主要問題肌肉痙攣腱反射亢進異常的姿勢反射異常的運動模式當前15頁，總共90頁。偏癱的痙攣模式肢體痙攣肌群痙攣模式上肢（屈肌型）肩胛骨后撤、下掣肌群、肩內收肌、內旋肌，肘屈肌，前臂旋前肌，腕指屈肌肩胛帶下沉、后撤，肩關節(jié)內收、內旋，肘關節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關節(jié)掌屈尺偏，手指屈曲下肢（伸展型）骨盆后撤肌，髖關節(jié)內收肌、內旋肌，髖、膝關節(jié)伸肌，踝關節(jié)跖屈內翻肌，足趾屈肌骨盆后撤，髖關節(jié)內收、內旋，髖、膝關節(jié)伸展，踝關節(jié)跖屈內翻，足趾屈曲。當前16頁，總共90頁。改良Ashworth分級法評定標準0級無肌張力的增加1級肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在關節(jié)活動范圍之末時呈現最小阻力或出現突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在關節(jié)活動范圍后50%范圍內出現突然卡住，然后在關節(jié)活動范圍的后50%均呈現最小的阻力2級肌張力較明顯地增加：通過關節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動3級肌張力嚴重增高：被動運動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈僵直狀態(tài)，不能活動當前17頁，總共90頁。當前18頁，總共90頁。痙攣性癱瘓—

浮針結合運動療法針對痙攣性癱瘓采取浮針結合運動療法治療已在太和醫(yī)院開展研究工作相關文章已發(fā)表于《上海針灸雜志》和《針灸推拿醫(yī)學（英文版）》

當前19頁，總共90頁。臨床研究臨床資料1.1病例來源：

180例患者選自2016.1～2017.1湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院住院部簽署知情同意書，隨機數字表隨機分成聯(lián)合組、浮針組、運動組，3組患者一般資料經統(tǒng)計學檢驗，無統(tǒng)計學差異（P<0.05），具有可比性。

當前20頁，總共90頁。1.2診斷標準

1.3納入標準1.4排除標準1.5中止、剔除、脫落標準當前21頁，總共90頁。當前22頁，總共90頁。當前23頁，總共90頁。當前24頁，總共90頁。當前25頁，總共90頁。當前26頁，總共90頁。當前27頁，總共90頁。當前28頁，總共90頁。采用臨床隨機、對照、單盲研究，將痙攣性偏癱患者180例分為浮針組（n=60）：采用浮針治療；運動組（n=60）：采用運動康復治療；聯(lián)合組（n=60）：采用浮針結合運動康復治療；1.3分組方法：當前29頁，總共90頁。2治療方法：浮針結合運動康復治療當前30頁，總共90頁。浮針療法：是用一次性浮針在局限性病痛周圍的皮下組織進行掃散等針刺活動的針刺療法。31當前31頁，總共90頁。操作器具32當前32頁，總共90頁。浮針治療嚴格掌握適應癥：痙攣期、精神狀態(tài)好、胃腸道健康反復尋找MTrP，消除可能同時有的肩手綜合征痛點、頸椎病、腰椎病變、膝關節(jié)病等。治療：肘關節(jié)、膝關節(jié)周圍、前臂、小腿由上向下。當前33頁，總共90頁。操作方法體位選擇明確病痛點（MTrP）進針步驟34當前34頁，總共90頁。明確病痛點（MTrP）

Myoascialtriggerpoint

肌筋膜觸發(fā)點（激痛點）MTrP35當前35頁，總共90頁。當前36頁，總共90頁。當前37頁，總共90頁。當前38頁，總共90頁。當前39頁，總共90頁。當前40頁，總共90頁。當前41頁，總共90頁。當前42頁，總共90頁。當前43頁，總共90頁。當前44頁，總共90頁。當前45頁，總共90頁。當前46頁，總共90頁。當前47頁，總共90頁。問診檢查治療觀察留置軟管如病痛消失或肌肉痙攣大幅緩解，則結束治療。

如仍嚴重開展第二次治療。3分鐘內2分鐘5-20分鐘10分鐘以上5-10分鐘當晚患者或家屬自行取出浮針治療流程圖當前48頁，總共90頁。進針步驟右手持針操作；拇、食、中三指挾持針柄，狀如斜持毛筆，食、中兩指分別緊貼針芯座和軟套管后座；透皮速度要快，不要刺入太深，針體與皮膚呈15°～25°角49當前49頁，總共90頁。掃散時注意要點掃散時以拇指為支點；掃散是浮針療法的核心;動作要穩(wěn)、勻、柔;每個進針點掃散時間一般為2分鐘，次數為200次;在整個運針過程中右手感覺松軟易進，病人沒有酸脹麻等感覺。50當前50頁，總共90頁。留管留管時間為0.5～6小時；留管期間以一次性無菌紗布覆蓋，同時固定針體，針刺局部保持干潔，防止感染；勿劇烈運動；若因針體移動，引起局部刺痛，需立即起管；告訴病人起管時可能出血。51當前51頁，總共90頁。起管由醫(yī)師順勢拔出，起管；按壓進針點前方1～2cm的部位，防止出血；出管即刻按壓進針點3秒；術后以一次性無菌紗布或創(chuàng)可貼覆蓋。52當前52頁，總共90頁。療程初針者可采用：日針一次，連續(xù)治療三天，休息一天；合并并發(fā)癥（中風后肩手綜合征等）：一周一次，根據情況可以間隔更長時間。53當前53頁，總共90頁。運動治療當前54頁，總共90頁。對抗痙攣體位頭頸-軀干保持中立位，左右對稱休息位肢體擺放對抗痙攣活動中對抗痙攣：體位轉換、移動、ADLPT和OT治療中對抗痙攣（上肢-下肢）當前55頁，總共90頁。運動療法①被動運動與按摩②牽張訓練③拮抗肌的主動運動④抑制異常反射性模式：Bobath技術、Rood技術以及PNF技術抑制痙攣模式，調整肌張力，以建立正確的姿勢模式和功能活動模式。當前56頁，總共90頁。當前57頁，總共90頁。當前58頁，總共90頁。當前59頁，總共90頁。當前60頁，總共90頁。當前61頁，總共90頁。當前62頁，總共90頁。當前63頁，總共90頁。當前64頁，總共90頁?？刂脐P鍵點抗痙攣頭頸部肩部骨盆拇趾拇指膝部胸骨柄當前65頁，總共90頁。療效評定治療前后上肢簡化Fugl-Meyer評分比較注：與治療前比較，﹟P＜0.05，﹟﹟P＜0.01；▲與聯(lián)合組比較，P＜0.05。組別N治療前評分治療后14天評分治療后28天評分浮針組6023.05±16.0432.20±17.58﹟42.50±15.30﹟﹟運動組6021.35±15.2430.80±16.37﹟﹟38.03±18.27▲﹟﹟聯(lián)合組6021.25±15.5629.68±18.47﹟47.58±16.10﹟﹟F0.1670.2093.378P0.8470.8120.027當前66頁，總共90頁。)浮針組運動組聯(lián)合組治療后上肢簡化Fugl-Meyer評分比較當前67頁，總共90頁。治療前后下肢簡化Fugl-Meyer評分比較組別N治療前評分治療后14天評分治療后28天評分浮針組4015.95±7.0321.58±6.21﹟﹟25.55±5.76▲﹟﹟運動組4016.00±6.5619.60±6.55﹟23.53±6.71▲﹟聯(lián)合組4017.50±6.8821.40±6.34﹟28.88±4.50﹟F0.6651.1807.87P0.5160.3110.001注：與治療前比較，﹟P＜0.05，﹟﹟P＜0.01；▲與聯(lián)合組比較，P＜0.05。當前68頁，總共90頁。治療后下肢簡化Fugl-Meyer評分比較浮針組運動組聯(lián)合組當前69頁，總共90頁。治療前后功能綜合評定量表(FCA)比較組別N治療前評分治療后14天評分治療后28天評分浮針組4034.05±18.0743.58±17.12﹟52.25±17.11﹟﹟運動組4033.18±16.2340.05±17.0645.05±17.13▲﹟﹟聯(lián)合組4033.35±16.3044.68±15.66﹟﹟55.30±15.69﹟﹟F0.0300.8453.992P0.9700.4320.021注：與治療前比較，﹟P＜0.05，﹟﹟P＜0.01；▲與聯(lián)合組比較，P＜0.05。當前70頁，總共90頁。治療后功能綜合評定量表(FCA)比較浮針組運動組聯(lián)合組當前71頁，總共90頁。討論中醫(yī)理論現代醫(yī)學理論72當前72頁，總共90頁。中醫(yī)理論對痙攣性癱瘓的認識

痙攣性癱瘓在中醫(yī)學中屬“筋病”、“筋痹”、“筋攣”等范疇，《靈樞·刺節(jié)真邪》篇始云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！薄端貑枴ふ{經論》云：“手屈而不伸者，其病在筋?！碑斍?3頁，總共90頁。病因病機主要在于機體陰陽失衡、經筋失養(yǎng)，導致陽氣被損，屬本虛標實?！峨y經·二十難》云：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！庇嗅t(yī)家認為，中風后痙攣狀態(tài)亦為陰陽氣血失調所致，《醫(yī)方類聚卷十三·諸風門一》有載：“夫中風者,皆因陰陽不調，臟腑氣偏，榮衛(wèi)失度，血氣錯亂……風邪之氣乘虛而中人也?！币虼酥委熤酗L后痙攣性癱瘓，應從其病因病機出發(fā)，調整陰陽，使陰陽互濟，氣血得充，筋脈得以濡養(yǎng)，從而改善痙攣狀態(tài)。當前74頁，總共90頁。針刺作為中醫(yī)學的常見治療手法之一，在治療中風后痙攣性癱瘓方面，通過疏通經脈、調理氣機，達到陰陽相調、氣血并補之效。臨床百家爭鳴，各學派代表的針刺治療手法眾多。發(fā)現臨床針刺療法不外重在刺陽（經）、重在刺陰（經）以及陰陽同治，且選擇方法均與病變的性質、位置等因素相關。針刺治療痙攣性癱瘓當前75頁，總共90頁。浮針療法浮針療法是在傳統(tǒng)針灸學基礎上發(fā)展起來的一種治療方法，是對傳統(tǒng)皮部理論、近治原理、以痛為腧、內經刺法的發(fā)揚光大。當前76頁，總共90頁。浮針的中醫(yī)理論

1)皮部理論：浮針通過刺激皮部，調整相應經絡和臟腑功能，促使氣血運行通暢，達到“通則不痛”。浮針針刺部位為皮部皮下疏松結締組織，不易刺傷深部血管、神經及內臟，有較好的醫(yī)療安全性。傳統(tǒng)針灸的酸、麻、脹、痛等“得氣”感，令眾多患者畏懼治療，而皮部進針，不會產生強烈的“得氣”感，相對輕松，痛苦少。2)近治理論：傳統(tǒng)針刺每一腧穴都能治療所在部位局部和鄰近部位的病證，浮針治療即是在病灶周圍進針，針尖朝向病灶，使用了近治原理。當前77頁，總共90頁。浮針的中醫(yī)理論3)以痛為腧理論：“以痛為腧”是《內經》的基本治療法則之一，在痛點施行針刺治療，直接對準病灶，針對性強。雖然浮針的進針點并不在痛點，但疼痛部位是浮針尋找MTrP的重要依據，其針尖正對痛點、并接近痛點，其止痛即時效果明顯。4)《內經》刺法：浮針的最大特點是近部選進針點、皮下進針、進針部位少、留針時間長、與運動結合。這與《內經》的“浮刺”“毛刺”“直針刺”“恢刺”“半刺”“報刺”等有類似之處。近年來，許榮正提出了“針至病所”理論，以傳統(tǒng)經絡的皮部、經筋為治療學基礎，以針調氣，以針引氣，不管從哪個方向刺向病灶均能引氣到達病所而獲得臨床療效，并認為皮部經筋的衛(wèi)氣運行是浮針療法的原動力。當前78頁，總共90頁。浮針源于傳統(tǒng)針刺，但臨床治療浮針幾乎不運用中醫(yī)辨證的思路，更多的是依據現代解剖、生理、病理學等知識。探討浮針療法的機制不能回避中醫(yī)理論，但不能拘泥于中醫(yī)理論。用皮部理論、近治原理、以痛為腧、內經刺法，解釋浮針針刺療法的進針點、進針方向、針后無得氣感覺等諸多臨床現象的特點，較為籠統(tǒng)。浮針刺法沒有傳統(tǒng)針刺八綱辨證，單復式補瀉復雜，兩者相比，浮針操作更簡單明了，療效快捷，易于掌握。當前79頁，總共90頁。.2現代醫(yī)學機理

1)疏松結締組織液晶態(tài)理論。皮下疏松結締組織是浮針療法的靶組織，是浮針獲效的特殊結構和物質基礎。呈液晶狀態(tài)的皮下疏松結締組織，具有壓電效應和反壓電效應，當用浮針行掃散、擠壓、牽拉等運動時，液晶態(tài)的疏松結締組織的空間構型發(fā)生改變，電流被變成所需的化學能或機械能，用以恢復分子、細胞的生理作用，緩解病痛。2)引徠效應。引徠效應就是在人體表面如果先后施以兩個刺激點，后一點的感傳向前一點傳導。浮針療法在非疼痛處進針，局限性疼痛處為刺激第一點，浮針進針點為刺激第二點，通過浮針掃散治療，浮針進針點的感傳就傳向病灶點，而且兩點距離越大，則浮針療法的效應越差，但影響范圍越大，反之，距離越小，效應越好，但影響范圍越小。所以小范圍病痛進針點宜近，大范圍、多痛點的宜遠。當前80頁，總共90頁。2現代醫(yī)學機理3)肌筋膜學說。近20年來，歐美國家的醫(yī)生逐漸地對非器質性神經肌纖維的疼痛綜合征歸類于肌筋膜觸發(fā)點或肌筋膜疼痛綜合征［8］。肌筋膜觸發(fā)點能引起受累骨骼肌局部的疼痛及其遠處的牽涉痛、壓痛和交感現象，包括臨床上所涉及到許多頭頸、四肢和軀干的疼痛［9］。潛在的觸發(fā)點常處于休眠隱匿狀態(tài)，可引起受累的肌無力、骨骼肌的張力改變、關節(jié)運動受限，可持續(xù)存在多年，容易被外在因素激活［10］。針刺是反復在不同的方向上穿刺來破壞或刺激觸發(fā)點和張力帶，從而滅活感覺神經元的疼痛感覺［11］。王淑娟［12］在MTrP施以毫針刺法，短時間內即可使顯性的MTrP變成隱匿性MTrP，改善血液循環(huán)，消除疼痛、麻木、僵硬等癥狀。浮針在針刺過程中，同樣也可消除顯性或隱性的MTrP，效果明顯。當前81頁，總共90頁。2現代醫(yī)學機理4)浮針與再灌注活動。指在浮針治療過程中，醫(yī)生左手或者其他身體部位促使病人有節(jié)律地活動相關關節(jié)和肌肉，或者患者有意識地反復活動與病痛有關的相關關節(jié)和肌肉，這些活動有利于缺血組織的血流再灌注。因為絕大部分軟組織的慢性疼痛都是由于激痛點的存在，激痛點是因為局部缺血缺氧而造成能量危機，這個結論已經被無數的實驗證實。張亞平認為浮針進針后疼痛即刻減輕、甚至消失，可能與局部組織產生鎮(zhèn)痛物質和消炎物質有關。當前82頁，總共90頁。浮針治療機制浮針療法正是解除橫絡卡壓、經脈不通的利器。浮針療法的本質是通過粗大的針身，利用推力，穿破增生黏連的筋膜(纖維結締組織)，使阻滯的低流阻通道(組織通道)貫通，減少組織液壓的阻力，配合患者運動使毛細血管濾出量增多，恢復組織液、血液的運行與代謝，同時通過掃散動作觸及了結締組織內神經末梢和各種感受器，引發(fā)各種電化學效應，使血管舒張，局部肌肉松弛，更利于組織液，血液的運行與代謝，從而達到止痛與治愈經筋病目的。當前83頁，總共90頁。1進針層次：浮針主要作用于皮下疏松結締組織(淺筋膜)，當皮下脂肪組織微少時，也作用在肌肉表面疏松結締組織(深筋膜)，屬于組織通道范疇，組織通道具有傳遞信息、物質、能量，清潔通道、保證微環(huán)境穩(wěn)定等作用［15］。疏通了組織通道，便為維系微環(huán)境的穩(wěn)定創(chuàng)造了必要條件。浮針進針層次屬于筋膜學的范疇。浮針激發(fā)了機體筋膜系統(tǒng)監(jiān)控修復與支持儲備功能。觸及了筋膜內豐富的神經末梢和各種感受器發(fā)放神經電信號，促進筋膜內毛細血管、淋巴管內血液、淋巴液的循環(huán)并釋放和增強化學信號，激活并增強筋膜系統(tǒng)的自體監(jiān)控功能。浮針療法通過針具將最寬的組織通道疏通，結合相關電化學效應的產生，對解決經筋病具有重要意義。當前84頁，總共90頁。2．2進針部位和方向：浮針療法在病痛的周圍進針，針尖對準病灶。浮針屬于平刺，進針之后，針尖對著病灶的目的是為了針體在皮下穿行時，能夠人為的穿通組織通道，在穿通過程中，針尖常常會遇到阻力，這可能就是皮下黏連增生的結締組織;患者常常有脹感，這是局部組織壓力改變的表現。毫針多選擇直刺，斜刺，縱向的通過病灶，通過提插捻轉等手法纏繞筋膜，同時刺激肌肉，神經，血管，或者使用留針、循彈、催氣等方法產生“得氣感”，使局部組織的相對位移達到最大化，來促進組織液、血液的運行。只是由于針體粗細的問題，單一毫針平刺在治療大部分疾病時不能達到顯著療效。當前85頁，總共90頁。2．3掃散動作與患者主動運動：浮針療法在進針之后，需要進行掃散動作，掃散動作的進行與否與療效有較為密切的關系。①拓寬組織液通道。通過旋轉或者左右擺動針體最大程度牽拉結締組織，拓寬通道，使病變局部流阻更低，利于局部組織液、血液運行和代謝。②增大與結締組織接觸面，觸及更多的神經末梢，肥大細胞等，產生更強的生物電、化學效應，通過神經，體液以及局部自身調節(jié)達到止痛、治療目的。此外，掃散動作屬于機械牽拉的一種，其可激活TＲP通道，尤其是TＲPV4(屬于瞬時感受器電位離子通道家族香草素受