慢性心力衰竭心臟再同步(CRT)治療

慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢性心衰CRT臨床實(shí)踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學(xué)當(dāng)前1頁，總共66頁。心衰的患病率和發(fā)生率患病率全球：2250萬美國(guó)：500萬發(fā)生率全球：每年200萬新病例美國(guó)：每年40－70萬新病例當(dāng)前2頁，總共66頁。中國(guó)心衰流行病學(xué)狀況中國(guó)成人患病率為0.9%估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為600萬

男性0.7%女性1.0%

中國(guó)北方1.4%中國(guó)南方0.5%

城市人口1.1%農(nóng)村人口0.8%當(dāng)前3頁，總共66頁。Framingham研究通過40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。美國(guó)Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。荷蘭RotterdamStudy對(duì)5255人4年隨訪發(fā)現(xiàn)：心力衰竭患者的年齡調(diào)整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的風(fēng)險(xiǎn)增加4~6倍。相關(guān)調(diào)查顯示：中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預(yù)后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。慢性心力衰竭的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸當(dāng)前4頁，總共66頁。慢性心力衰竭的治療策略藥物治療：進(jìn)展大，是心衰治療的基礎(chǔ)，但仍有無效者心臟移植：宗教信仰、供體有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治療：發(fā)展快，治療心衰的有效補(bǔ)充手段當(dāng)前5頁，總共66頁。慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢性心衰CRT臨床實(shí)踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學(xué)當(dāng)前6頁，總共66頁。舒張期收縮期正常心臟收縮當(dāng)前7頁，總共66頁。部分心衰患者的機(jī)械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降當(dāng)前8頁，總共66頁。房室不同步正常情況下心房收縮應(yīng)在心室舒張期末，心室舒張期心房?jī)?nèi)壓力始終大于心室內(nèi)壓力，使得血液由心房流向心室PR間期延長(zhǎng)，心房收縮處于心室舒張的早期或中期，心室舒張期末心室內(nèi)壓力高于心房?jī)?nèi)壓力，造成二尖瓣舒張期返流，同時(shí)心室舒張充盈時(shí)間縮短計(jì)算左室舒張充盈時(shí)間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在當(dāng)前9頁，總共66頁。部分心衰患者的機(jī)械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降當(dāng)前10頁，總共66頁。左、右心室間收縮不同步正常人右心室先收縮，左心室后收縮，時(shí)間差<30ms左心室收縮較右心室收縮延遲>40ms－左右心室間收縮不同步（左心室收縮延遲）左右心室間收縮不同步（右心室收縮延遲）時(shí)，右心室收縮較左心室收縮延遲當(dāng)前11頁，總共66頁。當(dāng)前12頁，總共66頁。當(dāng)前13頁，總共66頁。組織多普勒測(cè)量左心室內(nèi)不同步正常心臟各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間一致，最大差值不超過30-40ms各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間差值增加時(shí)，表示左心室內(nèi)收縮不同步左心室收縮同步左心室收縮不同步當(dāng)前14頁，總共66頁。當(dāng)前15頁，總共66頁。心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見當(dāng)前16頁，總共66頁。當(dāng)前17頁，總共66頁。心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級(jí)病人電子掃描3,654ECGQRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220當(dāng)前18頁，總共66頁。CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性當(dāng)前19頁，總共66頁。當(dāng)前20頁，總共66頁。當(dāng)前21頁，總共66頁。當(dāng)前22頁，總共66頁。151當(dāng)前23頁，總共66頁。當(dāng)前24頁，總共66頁。當(dāng)前25頁，總共66頁。當(dāng)前26頁，總共66頁。改善室內(nèi)同步－二尖瓣返流減少當(dāng)前27頁，總共66頁。當(dāng)前28頁，總共66頁。當(dāng)前29頁，總共66頁。慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢性心衰CRT臨床實(shí)踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學(xué)當(dāng)前30頁，總共66頁。1998年適應(yīng)證依據(jù)長(zhǎng)PR間期的患者多數(shù)受益長(zhǎng)期療效有限Hochleitenr首次報(bào)告起搏治療心衰NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏＋短AV間期LV當(dāng)前31頁，總共66頁。2002年適應(yīng)證依據(jù)（1）臨床試驗(yàn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要研究結(jié)果NHYA分級(jí)LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ級(jí)<0.30>120ms心功能射血分?jǐn)?shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSyncⅢ-Ⅳ級(jí)<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ級(jí)<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ級(jí)≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率當(dāng)前32頁，總共66頁。2002年ACC/AHA/NASPE適應(yīng)證I類適應(yīng)證

合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證

Ⅲ類適應(yīng)證（略）

IIa：藥物治療無效的擴(kuò)張型或缺血性心肌病，

NHYA心功能Ⅲ-IV級(jí)，QRS寬度≥130ms,

LVEDD≥55mm,LVEF≤35％

(A)IIb：藥物治療無效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨

PR延長(zhǎng)，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C)當(dāng)前33頁，總共66頁。2005年適應(yīng)證依據(jù)（1）全因死亡率降低（24%）但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義薈萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC進(jìn)行性心衰死亡率降低51%COMPANION當(dāng)前34頁，總共66頁。2005年適應(yīng)證依據(jù)（2）全因死亡率降低36%

入選標(biāo)準(zhǔn)

NHYA心功能Ⅲ-IV級(jí)

LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mm

QRS寬度≥150ms或

QRS寬度120-149ms合并以下任兩條

主動(dòng)脈射血前延遲140ms

心室間機(jī)械延遲40ms

左室后外側(cè)壁激動(dòng)延遲CARE-HF當(dāng)前35頁，總共66頁。

射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級(jí)心室運(yùn)動(dòng)不同步：QRS寬度>120ms

I類適應(yīng)證

改善癥狀（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）2005年ESC適應(yīng)證當(dāng)前36頁，總共66頁。I類適應(yīng)證證據(jù)A級(jí)

LVEF≤35％的充血性心力衰竭竇性心律標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級(jí)心臟運(yùn)動(dòng)不同步

QRS寬度>120ms2005年ACC/AHA適應(yīng)證當(dāng)前37頁，總共66頁。2007年中國(guó)慢性心衰治療指南

CRT/CRT–D治療的適應(yīng)證

Ⅰ類

凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應(yīng)接受CRTLVEF≤35%竇性心律LVEDD≥55mm心臟不同步（QRS>120ms)盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級(jí)（Ⅰ類，A級(jí)）

Ⅱa類NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的發(fā)病率和死亡率（Ⅱa，B級(jí)）當(dāng)前38頁，總共66頁。2008ACC/AHA/HRS

關(guān)于再同步化治療裝置的最新指南

I類

LVEF≤35%

竇性心律

心臟不同步（QRS>120ms)

盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級(jí)（LOE：A）

IIa類

（1）LVEF≤35%，QRS間期≥0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下心功能為NYHAIII級(jí)或ambulatoryIV級(jí)患者（LOE：B）（2）LVEF≤35%的心室起搏依賴患者，在最佳藥物治療下心功能NYHAIII級(jí)或ambulatoryIV級(jí)，推薦植入CRT-P（LOE：C）當(dāng)前39頁，總共66頁。2008年CRT／CRTD適應(yīng)證的更新和進(jìn)展CRT治療充血性心力衰竭的進(jìn)入I類適應(yīng)證（2002年僅為IIa類）新的CRT的IIa類適應(yīng)證——房顫患者和起搏依賴患者拓展的CRTD適應(yīng)證條件與CRT相同當(dāng)前40頁，總共66頁。慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢性心衰CRT臨床實(shí)踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學(xué)當(dāng)前41頁，總共66頁。

CRT臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖當(dāng)前42頁，總共66頁。當(dāng)前43頁，總共66頁。當(dāng)前44頁，總共66頁。當(dāng)前45頁，總共66頁。當(dāng)前46頁，總共66頁。當(dāng)前47頁，總共66頁。當(dāng)前48頁，總共66頁。當(dāng)前49頁，總共66頁。當(dāng)前50頁，總共66頁。當(dāng)前51頁，總共66頁。

在2005ESC9月7日會(huì)議上公布繼續(xù)隨訪另外7個(gè)月CAREHF的數(shù)據(jù)當(dāng)前52頁，總共66頁。全因死亡率下降40%當(dāng)前53頁，總共66頁。心衰惡化死亡下降45%當(dāng)前54頁，總共66頁。猝死危險(xiǎn)下降45%當(dāng)前55頁，總共66頁。當(dāng)前56頁，總共66頁。當(dāng)前57頁，總共66頁。平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1隨機(jī)分組BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究設(shè)計(jì)目的:評(píng)判是否雙室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;

增加總生存率;改善運(yùn)動(dòng)能力當(dāng)前58頁，總共66頁。主要研究終點(diǎn)：CRT和CRT－D均明顯降低全因死亡率和心衰住院率的復(fù)合終點(diǎn)當(dāng)前59頁，總共66頁。二級(jí)終點(diǎn)－全因死亡風(fēng)險(xiǎn)：CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059當(dāng)前60頁，總共66頁。MADIT-CRT（輕度心力衰竭伴心臟運(yùn)動(dòng)不同步患者）研究旨在明確：ICD／早期CRT-D治療研究者在4.5年間共收集1820例：左室射血分?jǐn)?shù)≤30％，QRS間期≥130ms，NYHA分級(jí)I或II隨機(jī)以3：2的比例分入CRT-D組（n＝1089）或ICD組（n＝731）主要終點(diǎn)：全因死亡或心衰事件，平均隨訪2.4年結(jié)果顯示:

主要終點(diǎn)事件：CRT-D組187例（17.2％）

ICD組185例（25.3％）（HR=0.66,P=0.001）

同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率達(dá)34％、心衰事件發(fā)生率達(dá)41％。無論缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能從CRT-D中獲益;女性患者獲益大于男性患者；QRS越寬獲益越大。與ICD比較，CRT-D明顯縮小了左室容積，改善了左室射血分?jǐn)?shù)。ESC報(bào)道2009年9月當(dāng)前61頁，總共66頁。PACE研究（心功能正常的常規(guī)起搏適應(yīng)癥患者）

起搏避免心臟擴(kuò)大研究（ThePacingtoAvoidCardiacEnlargement,PACE）是一項(xiàng)前瞻性、多中心研究，采用隨機(jī)雙盲、平行分層設(shè)計(jì)。旨在評(píng)價(jià)心功能正常的心動(dòng)過緩起搏適應(yīng)證患者，雙心室起搏是否優(yōu)于右室心尖部起搏。研究對(duì)象：177例接受雙室起搏治療后，按舒張功能是否正常進(jìn)行隨機(jī)分層，按1：1比例分至雙心室起搏組和右室起搏組。所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。房室阻滯患者起搏和感知的房室間期分別程控為130ms和100ms；對(duì)于竇房結(jié)功能不全患者的房室間期程控為比自身房室間期縮短20ms。主要終點(diǎn)：隨訪12個(gè)月時(shí)的LVEF和LVESV

當(dāng)前62頁，總共66頁。PACE研究結(jié)果公布在2009年ESC會(huì)議

雙心室起搏(n=89)