慢性心力衰竭心臟再同步(CRT)治療

慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢性心衰CRT臨床實踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學當前1頁，總共66頁。心衰的患病率和發(fā)生率患病率全球：2250萬美國：500萬發(fā)生率全球：每年200萬新病例美國：每年40－70萬新病例當前2頁，總共66頁。中國心衰流行病學狀況中國成人患病率為0.9%估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為600萬

男性0.7%女性1.0%

中國北方1.4%中國南方0.5%

城市人口1.1%農(nóng)村人口0.8%當前3頁，總共66頁。Framingham研究通過40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。荷蘭RotterdamStudy對5255人4年隨訪發(fā)現(xiàn)：心力衰竭患者的年齡調(diào)整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的風險增加4~6倍。相關調(diào)查顯示：中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。慢性心力衰竭的預后與轉(zhuǎn)歸當前4頁，總共66頁。慢性心力衰竭的治療策略藥物治療：進展大，是心衰治療的基礎，但仍有無效者心臟移植：宗教信仰、供體有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治療：發(fā)展快，治療心衰的有效補充手段當前5頁，總共66頁。慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢性心衰CRT臨床實踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學當前6頁，總共66頁。舒張期收縮期正常心臟收縮當前7頁，總共66頁。部分心衰患者的機械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降當前8頁，總共66頁。房室不同步正常情況下心房收縮應在心室舒張期末，心室舒張期心房內(nèi)壓力始終大于心室內(nèi)壓力，使得血液由心房流向心室PR間期延長，心房收縮處于心室舒張的早期或中期，心室舒張期末心室內(nèi)壓力高于心房內(nèi)壓力，造成二尖瓣舒張期返流，同時心室舒張充盈時間縮短計算左室舒張充盈時間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在當前9頁，總共66頁。部分心衰患者的機械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降當前10頁，總共66頁。左、右心室間收縮不同步正常人右心室先收縮，左心室后收縮，時間差<30ms左心室收縮較右心室收縮延遲>40ms－左右心室間收縮不同步（左心室收縮延遲）左右心室間收縮不同步（右心室收縮延遲）時，右心室收縮較左心室收縮延遲當前11頁，總共66頁。當前12頁，總共66頁。當前13頁，總共66頁。組織多普勒測量左心室內(nèi)不同步正常心臟各節(jié)段達峰時間一致，最大差值不超過30-40ms各節(jié)段達峰時間差值增加時，表示左心室內(nèi)收縮不同步左心室收縮同步左心室收縮不同步當前14頁，總共66頁。當前15頁，總共66頁。心室不同步的發(fā)病情況和預后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見當前16頁，總共66頁。當前17頁，總共66頁。心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級病人電子掃描3,654ECGQRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220當前18頁，總共66頁。CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性當前19頁，總共66頁。當前20頁，總共66頁。當前21頁，總共66頁。當前22頁，總共66頁。151當前23頁，總共66頁。當前24頁，總共66頁。當前25頁，總共66頁。當前26頁，總共66頁。改善室內(nèi)同步－二尖瓣返流減少當前27頁，總共66頁。當前28頁，總共66頁。當前29頁，總共66頁。慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢性心衰CRT臨床實踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學當前30頁，總共66頁。1998年適應證依據(jù)長PR間期的患者多數(shù)受益長期療效有限Hochleitenr首次報告起搏治療心衰NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏＋短AV間期LV當前31頁，總共66頁。2002年適應證依據(jù)（1）臨床試驗主要入選標準主要研究結(jié)果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ級<0.30>120ms心功能射血分數(shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSyncⅢ-Ⅳ級<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ級<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ級≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率當前32頁，總共66頁。2002年ACC/AHA/NASPE適應證I類適應證

合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應證

Ⅲ類適應證（略）

IIa：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病，

NHYA心功能Ⅲ-IV級，QRS寬度≥130ms,

LVEDD≥55mm,LVEF≤35％

(A)IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨

PR延長，起搏證實即刻血流動力學改善(C)當前33頁，總共66頁。2005年適應證依據(jù)（1）全因死亡率降低（24%）但未達統(tǒng)計學意義薈萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC進行性心衰死亡率降低51%COMPANION當前34頁，總共66頁。2005年適應證依據(jù)（2）全因死亡率降低36%

入選標準

NHYA心功能Ⅲ-IV級

LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mm

QRS寬度≥150ms或

QRS寬度120-149ms合并以下任兩條

主動脈射血前延遲140ms

心室間機械延遲40ms

左室后外側(cè)壁激動延遲CARE-HF當前35頁，總共66頁。

射血分數(shù)降低的充血性心力衰竭標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級心室運動不同步：QRS寬度>120ms

I類適應證

改善癥狀（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）2005年ESC適應證當前36頁，總共66頁。I類適應證證據(jù)A級

LVEF≤35％的充血性心力衰竭竇性心律標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級心臟運動不同步

QRS寬度>120ms2005年ACC/AHA適應證當前37頁，總共66頁。2007年中國慢性心衰治療指南

CRT/CRT–D治療的適應證

Ⅰ類

凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應接受CRTLVEF≤35%竇性心律LVEDD≥55mm心臟不同步（QRS>120ms)盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級（Ⅰ類，A級）

Ⅱa類NYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的發(fā)病率和死亡率（Ⅱa，B級）當前38頁，總共66頁。2008ACC/AHA/HRS

關于再同步化治療裝置的最新指南

I類

LVEF≤35%

竇性心律

心臟不同步（QRS>120ms)

盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級（LOE：A）

IIa類

（1）LVEF≤35%，QRS間期≥0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下心功能為NYHAIII級或ambulatoryIV級患者（LOE：B）（2）LVEF≤35%的心室起搏依賴患者，在最佳藥物治療下心功能NYHAIII級或ambulatoryIV級，推薦植入CRT-P（LOE：C）當前39頁，總共66頁。2008年CRT／CRTD適應證的更新和進展CRT治療充血性心力衰竭的進入I類適應證（2002年僅為IIa類）新的CRT的IIa類適應證——房顫患者和起搏依賴患者拓展的CRTD適應證條件與CRT相同當前40頁，總共66頁。慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢性心衰CRT臨床實踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學當前41頁，總共66頁。

CRT臨床試驗進展累計圖當前42頁，總共66頁。當前43頁，總共66頁。當前44頁，總共66頁。當前45頁，總共66頁。當前46頁，總共66頁。當前47頁，總共66頁。當前48頁，總共66頁。當前49頁，總共66頁。當前50頁，總共66頁。當前51頁，總共66頁。

在2005ESC9月7日會議上公布繼續(xù)隨訪另外7個月CAREHF的數(shù)據(jù)當前52頁，總共66頁。全因死亡率下降40%當前53頁，總共66頁。心衰惡化死亡下降45%當前54頁，總共66頁。猝死危險下降45%當前55頁，總共66頁。當前56頁，總共66頁。當前57頁，總共66頁。平行、隨機臨床試驗OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1隨機分組BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究設計目的:評判是否雙室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;

增加總生存率;改善運動能力當前58頁，總共66頁。主要研究終點：CRT和CRT－D均明顯降低全因死亡率和心衰住院率的復合終點當前59頁，總共66頁。二級終點－全因死亡風險：CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059當前60頁，總共66頁。MADIT-CRT（輕度心力衰竭伴心臟運動不同步患者）研究旨在明確：ICD／早期CRT-D治療研究者在4.5年間共收集1820例：左室射血分數(shù)≤30％，QRS間期≥130ms，NYHA分級I或II隨機以3：2的比例分入CRT-D組（n＝1089）或ICD組（n＝731）主要終點：全因死亡或心衰事件，平均隨訪2.4年結(jié)果顯示:

主要終點事件：CRT-D組187例（17.2％）

ICD組185例（25.3％）（HR=0.66,P=0.001）

同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯(lián)合終點發(fā)生率達34％、心衰事件發(fā)生率達41％。無論缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能從CRT-D中獲益;女性患者獲益大于男性患者；QRS越寬獲益越大。與ICD比較，CRT-D明顯縮小了左室容積，改善了左室射血分數(shù)。ESC報道2009年9月當前61頁，總共66頁。PACE研究（心功能正常的常規(guī)起搏適應癥患者）

起搏避免心臟擴大研究（ThePacingtoAvoidCardiacEnlargement,PACE）是一項前瞻性、多中心研究，采用隨機雙盲、平行分層設計。旨在評價心功能正常的心動過緩起搏適應證患者，雙心室起搏是否優(yōu)于右室心尖部起搏。研究對象：177例接受雙室起搏治療后，按舒張功能是否正常進行隨機分層，按1：1比例分至雙心室起搏組和右室起搏組。所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。房室阻滯患者起搏和感知的房室間期分別程控為130ms和100ms；對于竇房結(jié)功能不全患者的房室間期程控為比自身房室間期縮短20ms。主要終點：隨訪12個月時的LVEF和LVESV

當前62頁，總共66頁。PACE研究結(jié)果公布在2009年ESC會議

雙心室起搏(n=89)