正確認(rèn)識低血糖

正確認(rèn)識低血糖當(dāng)前1頁，總共48頁。主要內(nèi)容332413低血糖概述低血糖危害低血糖應(yīng)對低血糖分類當(dāng)前2頁，總共48頁。五駕馬車:

運(yùn)動治療

飲食治療

藥物治療血糖監(jiān)測當(dāng)前3頁，總共48頁。糖尿病糖代謝的控制目標(biāo)（mmol/L）

較好一般較差空腹4.4-6.1≦7.0〉7.0非空腹≦10.0〉10.0當(dāng)前4頁，總共48頁。控制血糖可降低糖尿病并發(fā)癥<6.5%微血管并發(fā)癥心肌梗死HbA1c37%14%糖尿病相關(guān)的死亡21%1%StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.當(dāng)前5頁，總共48頁。什么是低血糖定義：指血糖濃度低于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與體征這一生理或病理狀況。當(dāng)前6頁，總共48頁。低血糖癥及低血糖的定義定義低血糖癥的血糖界限值：非糖尿病患者低血糖1：≤2.8mmol/L

糖尿病患者低血糖2：≤3.9mmol/L新生兒低血糖：≤2.2mmol/L低血糖癥（Whipple三聯(lián)征）

(1)低血糖臨床癥狀

(2)血糖水平降低

(3)補(bǔ)糖后癥狀緩解

1.第7版內(nèi)科學(xué)教科書2.ADA低血糖工作組2005年報告當(dāng)前7頁，總共48頁。低血糖病理生理腦細(xì)胞所需能量來自血糖，需6g葡萄糖/小時血糖低于4.6mmol/L,胰島素分泌抑制血糖

生糖激素分泌增加，交感神經(jīng)興奮血糖低于

大腦皮層抑制皮層下中樞，基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)延髓當(dāng)前8頁，總共48頁。怎么會出現(xiàn)低血糖？葡萄糖儲存于肝臟中，當(dāng)血液中血糖低的時候，肝臟就會釋放肝糖原，轉(zhuǎn)化為葡萄糖。糖尿病患者，低血糖引起的肝糖原反射會受損；特別是使用了胰島素或某些口服降糖藥后，血糖不容易回復(fù)到正常水平,出現(xiàn)低血糖。當(dāng)前9頁，總共48頁。

低血糖癥血糖值低于3.9mmol/L,患者同時有臨床癥狀和體征

無癥狀性低血糖血糖值低于3.9mmol/L,患者沒有臨床癥狀和體征

低血糖反應(yīng)患者有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不低于3.9mmol/L低血糖的分類當(dāng)前10頁，總共48頁。低血糖的癥狀輕度：饑餓感、虛弱、乏力.中度：頭昏、頭暈、出冷汗、心慌、面色蒼白、心動過速、惡心、嘔吐、手抖、視物模糊.重度：出現(xiàn)精神、行為異常、抽搐、嗜睡以至危及生命而死亡.少數(shù)患者以全身不適、頭痛、惡心、口唇麻木等非特異癥狀。當(dāng)前11頁，總共48頁。低血糖的臨床癥狀當(dāng)前12頁，總共48頁。低血糖的危害?低血糖減少對腦細(xì)胞的供能，多次反復(fù)的低血糖可使腦細(xì)胞受到損害，使記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，甚至癡呆;?

低血糖使糖尿病患者，特別是老年患者，心臟的供能、供氧受到阻礙而產(chǎn)生心律紊亂，甚至急性心肌梗塞;?

低血糖可造成意外事件的發(fā)生，如跌倒、摔傷。當(dāng)前13頁，總共48頁。一步之遙

——低血糖與缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作

腦梗死低血糖嚴(yán)重低血糖可逆縱向橫向反復(fù)次數(shù)少反復(fù)次數(shù)多不可逆來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)當(dāng)前14頁，總共48頁。低血糖---“心”“神”之外的危害其他精神負(fù)擔(dān)腎臟眼睛低血糖危害當(dāng)前15頁，總共48頁。低血糖帶來的負(fù)面情緒對低血糖的恐懼應(yīng)激和焦慮低血糖影響糖尿病患者生活中的各個方面：包括工作、駕駛、旅行等等進(jìn)一步加重自主神經(jīng)衰竭來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)當(dāng)前16頁，總共48頁。低血糖的誘因????運(yùn)動過量；飲酒過度，尤其是空腹飲酒；情緒不穩(wěn)或驟變；肝腎功能不全，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥物的清除率降低；?合并其他疾病或狀況時，如腎上腺、

甲狀腺或垂體功能減退，妊娠等。當(dāng)前17頁，總共48頁。?與口服藥物相關(guān)的因素磺脲類藥物：如格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲格列奈類藥物：如瑞格列奈、那格列奈?胰島素治療當(dāng)前18頁，總共48頁。胰島素治療過程中的發(fā)生低血糖的原因1.劑量過大是引起低血糖最常見的原因.2.應(yīng)激因素去除后未及時調(diào)整劑量.3.注射部位胰島素的吸收改變.4.胰島素抗體形成.注射不純的胰島素易產(chǎn)生抗體并與以后注射的胰島素結(jié)合使其半衰期延長，致糖尿病病情不穩(wěn)定.當(dāng)前19頁，總共48頁。5.進(jìn)食減少或延遲進(jìn)食6.空腹飲酒乙醇可抑制肝臟葡萄糖輸出.7.加大運(yùn)動量或變更運(yùn)動時間.8.合用具有降糖藥物如磺胺類或水楊酸類藥物，青霉素等。當(dāng)前20頁，總共48頁。特殊類型低血糖當(dāng)前21頁，總共48頁。夜間低血糖 1、胰島素的分泌曲線不同，低血糖發(fā)生的時間不同2、應(yīng)用長效(低精蛋白)胰島素劑量過大或注射時間過早，注射后的高峰時間在6～12小時，恰好在夜間胰島素需要的低谷，所以在凌晨1～3小時易發(fā)生低血糖。

3、夜間低血糖也可發(fā)生于晚餐前服用過量的中、長效磺酰脲類降糖藥。備注：夜間血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通?？梢跃S持?jǐn)?shù)小時而不驚醒患者。夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死.當(dāng)前22頁，總共48頁。夜間發(fā)生的低血糖的預(yù)防：如果患者睡前血糖水平低于5.0—6.0mmol/L,則表明患者有可能在睡前需要加餐。當(dāng)前23頁，總共48頁。酒精后低血糖

包括2種情況：餐后酒精性低血糖癥：飲酒后3-4小時發(fā)生機(jī)理：刺激胰島素分泌空腹酒精性低血糖癥：飲酒后8-12小時發(fā)生機(jī)理：見于大量飲酒后不吃食物，儲存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從而造成低血糖。當(dāng)前24頁，總共48頁。胃大部切除術(shù)后低血糖

又稱滋養(yǎng)性低血糖機(jī)理：進(jìn)食后胃排空太快，糖吸收迅速，于30-60分鐘內(nèi)達(dá)高峰，刺激胰島素過量釋放，餐后2小時左右出現(xiàn)低血糖，急性低血糖。

治療：少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進(jìn)食消化慢的糖類（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。備注：鑒別傾倒綜合征：胃腸吻合術(shù)后大量滲透性負(fù)荷通過胃腸引起體液迅速移動，發(fā)生在餐后15-25分鐘，表現(xiàn)為上腹不適、惡心、軟弱、頭暈、出汗、低血糖。當(dāng)前25頁，總共48頁。低血糖的分級輕度：血糖低于3.9mmol/L，僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：血糖低于2.8mmol/L心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：血糖低于1.7mmol/L，是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。當(dāng)前26頁，總共48頁。輕度低血糖的處理1.輕度低血糖：血糖低于3.9mmol/L,患者出現(xiàn)空腹感、惡心、想吐、心悸、出汗等，囑患者進(jìn)食含有15克碳水化合物的食物或含糖飲料。2.囑患者服用含糖食物后15-20分鐘，觀察癥狀是否緩解，再次監(jiān)測血糖。3.如果血糖仍然低于3.9mmol/L,再次進(jìn)食含有15克碳水化合物的食物。每隔15到20分鐘重復(fù)治療并監(jiān)測血糖，直到血糖3.9mmol/L。

備注：含有15克碳水化合物（1份碳水化合物食物，在15分鐘內(nèi)能把血糖提升）的食物舉例，包括：3片葡萄糖咀嚼片、飲料125ml(?杯)或果汁、蘇打餅干3塊、2湯匙（20克）蜂蜜、糖漿或果凍。當(dāng)前27頁，總共48頁。輕度低血糖的處理4.進(jìn)食后引起的血糖升高的反應(yīng)較為短暫，建議患者在血糖水平回到正常范圍后，再吃些碳水化合物。

5.應(yīng)用長效胰島素或長效磺脲類藥物造成的低血糖往往不易恢復(fù)（尤其時在腎功能不全的患者），常需持續(xù)靜脈輸入葡萄糖，并觀察24-48小時的血糖。

6.低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。當(dāng)前28頁，總共48頁。中度低血糖的處理中度低血糖：低于2.8mmol/L,思考困難、注意力不集中、復(fù)視、協(xié)調(diào)能力差、疲乏、精神錯亂、易怒等處理原則：

1、絕對臥床休息；

2、快速補(bǔ)充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵。及時補(bǔ)糖將使癥狀完全緩解；而延誤治療則出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在低血糖發(fā)作的當(dāng)時，服用20克碳水化合物，選擇易嚼碎并且容易吞咽的食物最好選用葡萄糖片；或者立即給予任何含糖較高的物質(zhì)。當(dāng)前29頁，總共48頁。重度低血糖的處理

重度低血糖：低于1.7mmol/L,意識消失、行動異常（如癲癇或痙攣）處理原則立即靜脈推注50%葡萄糖60ml是嚴(yán)重低血糖搶救最常用和有效的方法。若病情不嚴(yán)重，尚未造成嚴(yán)重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神志可立即清醒。此時，如果沒有靜脈推注葡萄糖，而是選用碳水化合物，其攝入總量必須等同于30克碳水化合物。

當(dāng)前30頁，總共48頁。如何預(yù)防低血糖？1.監(jiān)測血糖，及早發(fā)現(xiàn)低血糖，熟悉低血糖的癥狀以及自我處理低血糖的方法2.飲食定時定量，戒酒或少量飲酒3.按醫(yī)護(hù)人員的指示用藥，胰島素注射時劑量要準(zhǔn)確4.外出時，隨身攜帶糖尿病卡、少量糖和食物5.預(yù)防夜間低血糖：如果睡前血糖水平低于6-7mmol/L：–可在睡前適當(dāng)加餐–減少晚飯前或睡前胰島素劑量–加強(qiáng)夜間血糖監(jiān)測6.合并感染、厭食、嘔吐、腹瀉等時，應(yīng)積極治療合并癥，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整糖尿病用藥7.如果低血糖持續(xù)或頻繁出現(xiàn)，應(yīng)及早就醫(yī).當(dāng)前31頁，總共48頁。如何避免使用胰島素時出現(xiàn)的低血糖？從小劑量開始使用，密切的監(jiān)測血糖，逐漸調(diào)整胰島素的用量，使胰島素的用量逐漸的達(dá)到既能將血糖控制滿意，又不至于出現(xiàn)低血糖的合適劑量。

2.注射胰島素后一定要按時進(jìn)餐，進(jìn)餐量和活動量也要固定，如果注射胰島素后不按時進(jìn)餐，或者在注射胰島素后進(jìn)行劇烈的運(yùn)動，都可能出現(xiàn)低 血糖。3.對于注射胰島素的病人一定要隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便在出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時能及時進(jìn)行自我救治。當(dāng)前32頁，總共48頁。使用胰島素會額外增加低血糖風(fēng)險嗎？當(dāng)前33頁，總共48頁。如何預(yù)防低血糖合理飲食，主食應(yīng)選擇干性食物，避免饑餓。流質(zhì)吸收快，餐后 血糖升高快，維持時間短，易造成下一餐的低血糖，而干性食物

吸收慢，餐后血糖升高慢，維持時間長。避免飲酒，尤其是空腹飲酒。啤酒350ml/日,葡萄酒150ml/日,低度白酒45ml/日合理運(yùn)動，最好在飯后1小時運(yùn)動，有條件的，可在運(yùn)動前、中、 后監(jiān)測血糖，以便緩解不同運(yùn)動形式和運(yùn)動量可以降低血糖的程 度，如果血糖＜5.5mmol/L，應(yīng)停止運(yùn)動，及時進(jìn)食。采用降糖藥與胰島素治療的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑正確用藥，監(jiān)測血糖， 與醫(yī)生溝通自己低血糖的現(xiàn)象，以便醫(yī)生了解您用藥后的反應(yīng)， 謹(jǐn)慎調(diào)整劑量。當(dāng)前34頁，總共48頁。病例討論1趙××女50歲退休住院號xxxx入院時間：2013.10.31，主訴因發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，雙下肢瘙癢1年，血糖控制不佳1個月收入院?；颊咦栽V自診斷糖尿病之日起，規(guī)律服用降糖藥、嚴(yán)格控制飲食?；颊咦栽V曾經(jīng)有低血糖癥狀，表現(xiàn)為乏力、大汗、心悸，但未測血糖，自行口服糖2塊升糖，約50分鐘后癥狀緩解。當(dāng)前35頁，總共48頁。病例討論2王××男45歲教師住院號xxxx入院時間：2013.11.31,主訴發(fā)現(xiàn)血糖升高11年，血糖控制不佳半月個月收入院?；颊咦栽V自診斷糖尿病之日起，規(guī)律服用降糖藥、嚴(yán)格控制飲食。患者自訴曾經(jīng)將胰島素注射到大腿上,下樓梯買飯，出現(xiàn)低血糖癥狀，表現(xiàn)為乏力、大汗、心悸，測血糖2.9mmol/L自行口服巧克力2塊；后又進(jìn)食餅干1包，約30分鐘后癥狀稍緩解。當(dāng)前36頁，總共48頁。不同食物引起血糖升高速度不同?葡萄糖﹥蜂蜜﹥白糖水﹥可樂﹥果汁﹥葡萄干﹥牛奶﹥冰激凌﹥巧克力

備注：巧克力不作為低血糖時急救首選食品，因?yàn)槠渲械闹緯p緩葡萄糖的吸收而使血糖回升緩慢。當(dāng)前37頁，總共48頁。病例討論3孫××男82歲教師住院號xxxx入院時間：2014.01.31，主因發(fā)現(xiàn)血糖升高20年，血糖控制不佳半月個月收入院。患者自訴自診斷糖尿病之日起，規(guī)律服用降糖藥?；颊咦栽V前日測隨機(jī)血糖，為3.2mmol/L，主訴無明顯癥狀，自行口服餅干2塊，約30分鐘復(fù)測血糖為7.2mmol/L。當(dāng)前38頁，總共48頁。隨身攜帶“信息卡”和高糖食物當(dāng)前39頁，總共48頁。DM相關(guān)性低血糖大家族低血糖，還有多少被我們忽略了…無意識性低血糖夜間低血糖自發(fā)性低血糖仍在探索…早期糖尿病反應(yīng)性低血糖蘇木杰現(xiàn)象黎明現(xiàn)象當(dāng)前40頁，總共48頁?！耙?/p>