心肌炎診 - 副本

病毒性心肌炎診斷及治療陳少輝心肌炎定義Myocarditisisdefinedclinicallyasinflammationoftheheartmuscle.1986年，心肌炎組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)—“達(dá)拉斯標(biāo)準(zhǔn)”：一種具有特征性的炎癥侵入心肌的過程，伴有心肌的壞死及或鄰近心肌的退變，排除由于冠心病造成的典型心肌缺血。臨界性心肌炎：炎癥的侵入過于輕微，或光鏡不能確定的心肌細(xì)胞損害，或兩者兼而有之。心肌炎病理切片病因?qū)W：感染柯薩奇B組艾柯病毒及腺病毒流感病毒、風(fēng)疹病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒腮腺炎病毒皰疹病毒麻疹病毒副流感病毒登革病毒肝炎病毒黃熱病病毒狂犬病病毒天花病毒國內(nèi)報道柯薩奇B感染的人中占33-40%,小兒更為明顯,占43.6%,其次是腺病毒占21.2%,再為Echo病毒占10.9%。病因?qū)W：感染細(xì)菌感染任何細(xì)菌來源地菌血癥均可導(dǎo)致心肌炎，最常見的是腦膜炎雙球菌，鏈球菌及李斯特菌螺旋體感染207例的兒童萊姆病的研究，33例（16%）有中型到暴發(fā)性心肌炎。原蟲感染病因?qū)W：毒素及過敏反應(yīng)蒽環(huán)類抗生素環(huán)磷酰胺苯妥英苯丙胺可卡因藥物介導(dǎo)的過敏性心肌炎病毒性心肌炎診斷及治療流行病學(xué)資料發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制第一期:病毒感染期0-3天第二期:自免反應(yīng)期3-14天第三期:慢性或心肌病期14天后臨床表現(xiàn)可無任何癥狀感冒樣癥狀：發(fā)熱、乏力、肌痛、肌觸痛等非特異病毒感染癥狀，見于前驅(qū)期心臟表現(xiàn)多樣性，包括猝死、心衰、新發(fā)心律失常、AVB、心梗樣表現(xiàn)其他包括乏力、心悸、胸廓疼痛、暈厥發(fā)熱、皮疹、嗜酸細(xì)胞增多提示藥物等物質(zhì)高敏致心肌炎診斷一、病史與體征：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn),如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。二、上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變

1竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。

2多源、成對室性早搏,自主性房性或交界性心動過速,陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速,心房或心室撲動或顫動。

3二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。三、心肌損傷的參考指標(biāo)：病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(強(qiáng)調(diào)定量測定)、CK-MB明顯增高。超聲心動圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動異常和(或)核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。四、病原學(xué)依據(jù)：

1在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

2病毒抗體:第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第一份血清升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周以上)或一次抗體效價≥640者為陽性,320者為可疑陽性(如以1∶32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽性,128為可疑陽性,根據(jù)不同實驗室標(biāo)準(zhǔn)作決定)。

3病毒特異性IgM:以≥1∶320者為陽性(按各實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn),需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下)。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。對同時具有上述一、二(1、2、3中任何一項)、三中任何二項,在排除其他原因心肌疾病后,臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時具有四中1項者,可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎;如僅具有四中2、3項者,在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)---次要參考條件1.超聲心動圖檢查:Mirlzek等報道有67%的超聲心動圖檢查異常,心肌收縮力減弱或局灶性或節(jié)段性運動減低或LVEF減低,或有少量心包積液,一般1-2周可吸收,最快3-9天可吸收。2.X線胸片:可有肺淤血,心臟擴(kuò)大,LV擴(kuò)大或LV、RV均擴(kuò)大,心胸比增大,經(jīng)治療一般3-7天恢復(fù)正常。3.血液動力學(xué)檢查:危重者PCWP↑(輕),CO↓LVDE壓升高,RAP及PAP可輕度增加,見于左心功能不全者。4.影像學(xué)在病毒性心肌炎的診斷:(1)同位素心肌掃描:目前同位素用于心肌炎的診斷有锝及單克隆抗肌凝蛋白抗體心肌顯像。(2)磁共振(MRB),通過三維圖像很好的顯示心臟解剖結(jié)構(gòu),可顯示心肌間質(zhì)水腫、淋巴細(xì)胞浸潤以及心肌壞死等。心電圖非特異性ST-T改變部分呈典型的心梗樣動態(tài)改變新發(fā)Q波或LBBB與高死亡率或心臟移植率相關(guān)敏感性47%心肌標(biāo)記物cTnI升高較CK-MB升高常見，但仍僅見于少部分患者（敏感性89%，特異性34%）推薦所有可疑患者均行cTnI/T、CK、CK-MB檢查心肌標(biāo)記物正常不能除外心肌炎超聲心動圖無特異性表現(xiàn)，室壁節(jié)段性或普遍性運動異常等均可與心梗相似主要用于排除其他原因的心衰暴發(fā)性心肌炎常表現(xiàn)為正常心腔直徑和室壁增厚其他輔助檢查心臟ECT、MR用于擬診患者定位及評估心肌炎癥，并指導(dǎo)心內(nèi)膜活檢Thediagnosisofmyocarditisisdependentinlargepartonclinicalsuspicionratherthandefinitivediagnostictests.心臟MRI心臟MRI作為一種無創(chuàng)的檢查手段，越來越多的被應(yīng)用于懷疑心肌炎患者。通過T1及T2加權(quán)成像，可以評價組織損傷的程度（細(xì)胞內(nèi)及間質(zhì)水腫，壞死及纖維化），敏感性100%，特異性>90%心臟MRI可用于指導(dǎo)心內(nèi)膜活檢心內(nèi)膜心肌活檢依然是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”心內(nèi)膜活檢（EMB）1986年達(dá)拉斯標(biāo)準(zhǔn)：確立心肌炎的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)ACC及ESC目前把EMB定位于科研中應(yīng)用有兩種情況下應(yīng)用EMB是I類推薦

1、患者2周內(nèi)新出現(xiàn)不能解釋的急性心功能不全，左室正?；驍U(kuò)大，血流動力學(xué)穩(wěn)定；

2、新出現(xiàn)的心衰癥狀持續(xù)2周到3個月，合并左室擴(kuò)大，室性心律失常，或高度房室傳導(dǎo)阻滯，臨床病理分類—暴發(fā)性心肌炎常有明顯的病毒感染的前驅(qū)癥狀有明顯的左室功能不全且常有心原性休克通常左室不擴(kuò)大或僅輕度擴(kuò)大，常有室壁增厚一兩周內(nèi)完全恢復(fù)或死亡感染的組織變化完全恢復(fù)正常心肌標(biāo)記物可升高但也可以正常臨床病理分類—急性心肌炎最常見病毒感染時間不確切中度的左室功能不全常有不同程度的左室擴(kuò)大可發(fā)展成擴(kuò)心病感染的組織變化完全恢復(fù)正常心肌標(biāo)記物可以正常臨床病理分類—慢性活動性心肌炎病毒感染時間不確切中度的左室功能不全左室擴(kuò)大不明顯心功能緩慢惡化并可發(fā)展成限制型心肌病感染的組織變化持續(xù)存在伴纖維化心肌標(biāo)記物可以正常臨床病理分類—慢性持續(xù)性心肌炎病毒感染時間不確切心功能正常心室結(jié)構(gòu)正常癥狀主要表現(xiàn)為心悸、不典型胸痛、心律失常感染的組織變化持續(xù)存在，主要為淋巴細(xì)胞侵潤心肌標(biāo)記物可以正常治療至今無肯定的治療方法，原則同心衰指南充分休息、支持療法是重點藥物治療無效必需使用IABP和心室輔助ECMO疾病早期慎用免疫抑制療法激素?zé)o確切療效小規(guī)模試驗顯示干擾素治療有效但仍需進(jìn)一步觀察心臟移植與其他病因心衰的移植效果相同治療的特殊問題

——心律失常保守治療為主對有癥狀的心動過緩或高度AVB，可置入臨時起搏器對持續(xù)有癥狀的室性心律失?？捎冒返馔?，甚至植入ICD（盡管炎癥依然存在）治療的特殊問題

——抗病毒治療資料來源于動物實驗心肌炎診斷常在病毒感染數(shù)周后，此時抗病毒治療效果差干擾素對病毒持續(xù)存在的、慢性穩(wěn)定的擴(kuò)張型心肌病可能有效治療的特殊問題

——免疫調(diào)節(jié)IVIG在急性擴(kuò)張型心肌病中，與安慰劑效果相同，不推薦在成人常規(guī)使用在兒童的急性心肌炎可能有效治療的特殊問題

——免疫抑制治療對急性淋巴細(xì)胞性心肌炎治療無效對巨細(xì)胞性心肌炎環(huán)孢霉+皮質(zhì)激素可延長非心臟移植期有研究顯示，慢性中-重度擴(kuò)心病并在心肌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)人白細(xì)胞抗原表達(dá)者，硫唑嘌呤+強(qiáng)的松可改善心功能免疫吸附激素免疫抑制劑治療有關(guān)糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、FK506及環(huán)孢素A等免疫抑制劑治療病毒性心肌炎的療效存在一定爭議抗病毒聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)的療法可能是將來的治療的方向，但尚有待于大規(guī)模的臨床驗證激素免疫抑制劑治療病毒性心肌炎急性期最初2周內(nèi)不用激素應(yīng)用激素可抑制抗原抗體反應(yīng)，有利于局部炎癥和水腫的消除，此時激素雖可能使病程遷延，卻能幫助病人渡過危險期，得益大于風(fēng)險，應(yīng)盡早應(yīng)用MasonJW,O’ConnellJB,HerskowitzA,etal;MyocarditisTreatmentTrialInvestigators.Aclinicaltrialofimmunosuppressivetherapyformyocarditis.NEnglJMed.1995;333(5):269-275激素治療心肌炎的作用機(jī)制對離體心肌細(xì)胞病毒感染早期有改善電活動、減輕細(xì)胞病變以及減少鈣離子內(nèi)流等心肌保護(hù)作用可抑制抗原抗體反應(yīng)，有利于局部炎癥和水腫的消除FrustaciA,ChimentiC,CalabreseF,etal;Immunosuppressivetherapyforactivelymphocyticmyocarditis:Virologicalandimmunologicprofileofrespondersversusnonresponders[J].Circulation,2003,107(6):857-863激素治療心肌炎的適應(yīng)癥嚴(yán)重的毒血癥狀心源性休克.嚴(yán)重心力衰竭高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù)性室性心動過速及