胸科手術(shù)的麻醉

胸科手術(shù)的麻醉

1編輯版ppt第十七章胸科手術(shù)的麻醉掌握剖胸及側(cè)臥位時(shí)呼吸、循環(huán)病理生理的改變掌握剖胸手術(shù)病人麻醉前的估計(jì)和方法及麻醉的基本要求熟悉單肺通氣的生理變化、及單肺通氣的術(shù)中管理熟悉常見胸科手術(shù)的麻醉處理2編輯版ppt第一節(jié)開胸及側(cè)臥位時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)的影響

PhysiologyoftheLateralDecubitusPositionandtheOpenChest

一、開胸的病理生理改變

ThePathophysiologicchangsoftheOpenChest一).開胸后呼吸生理改變二).開胸后對(duì)循環(huán)功能的影響3編輯版ppt一).開胸后呼吸生理改變

Respiratoryphysiologicchangesofopenchest1、開胸側(cè)肺萎陷

(lungcollapse)

原因：開胸側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失、肺泡萎陷。

4編輯版ppt

影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約正常面積的50%），肺循環(huán)阻力增加。無氣管內(nèi)插管和人工呼吸可致開胸側(cè)通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)，繼而造成低氧血癥。5編輯版ppt2、縱隔移動(dòng)(MediastinalShift)縱隔移動(dòng)的原因：開胸側(cè)胸腔由負(fù)壓變成正壓，推使縱隔向健側(cè)移位。

縱隔移動(dòng)造成呼吸困難與低氧，心腔大血管的扭曲致靜脈回流受阻，回心血量減少，心排血量降低。6編輯版ppt縱隔擺動(dòng)概念：隨呼吸兩相的變動(dòng)致縱隔向左右來回?cái)[動(dòng)，稱為縱隔擺動(dòng).7編輯版ppt3、反常呼吸及擺動(dòng)氣

反常呼吸：吸氣時(shí)有部分氣體從開胸側(cè)肺被“吸”入健側(cè)肺，呼氣時(shí)有部分氣體從健側(cè)肺“呼”入開胸側(cè)肺，此種情況稱為反常呼吸。來往于兩側(cè)肺之間的氣體稱為“擺動(dòng)氣(shiftgas)

。擺動(dòng)氣的特點(diǎn)：為無效腔氣體（不參加交換），8編輯版ppt3、縱隔擺動(dòng)及反常呼吸9編輯版ppt4、肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比率異常(Distributionofperfusionandventilation)

開胸側(cè)肺泡萎陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機(jī)制減弱或受抑制而未能相應(yīng)減少，使V/Q小于0.8，靜脈分流增多。其嚴(yán)重程度取決于健側(cè)肺功能狀態(tài)及麻醉期恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

10編輯版ppt二)開胸后對(duì)循環(huán)功能的影響11編輯版ppt1.心排血量降低(cardiacoutputdecreased)

原因：①胸膜腔負(fù)壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負(fù)荷降低。②心臟隨縱隔擺動(dòng)，腔靜脈入口處扭曲，阻礙腔靜脈回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量減少，左室前負(fù)荷降低。④手術(shù)操作直接壓迫心臟及大血管。12編輯版ppt2.心律失常(cardiacdysrhythmias)原因：①心排血量減少，血壓下降影響心肌血供。②呼吸紊亂致低氧、二氧化碳蓄積。③手術(shù)操作對(duì)心臟大血管的刺激，壓迫、牽拉。

室上性心動(dòng)過速常見，嚴(yán)重者有室性心律失常，甚至心跳驟停。

13編輯版ppt二側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響清醒狀態(tài)下FRC下降VA／Q比基本正常全麻下FRC下降VA／Q比失常：下側(cè)肺VA／Q下降，上側(cè)肺VA／Q升高14編輯版ppt15編輯版ppt16編輯版ppt第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

ThePreoperativeEvaluationandPreparation必要性肺部并發(fā)癥最常見圍術(shù)期死亡率居第二位肺功能異常者并發(fā)癥是正常者23倍17編輯版ppt麻醉前評(píng)估一般情狀：吸煙、年齡、肥胖臨床病史和體征有無呼吸困難、哮喘、咳嗽、痰、胸痛、氣管受壓移位、液氣胸、異常呼吸音胸部拍片、肺功能測(cè)定血?dú)夥治?8編輯版ppt肺功能測(cè)定

屏氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)當(dāng)肺功能測(cè)定肺活量(FVC)＜60﹪通氣儲(chǔ)備量＜70﹪FEV1/FVC＜60﹪有術(shù)后呼吸功能不全的可能19編輯版ppt血?dú)夥治?/p>

PaO2了解肺的氧合情況PaCO2肺通氣功能

A-aDO2肺換氣功能20編輯版ppt行全肺切除術(shù)的病人其術(shù)前肺功能測(cè)定結(jié)果最低限度應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①FEV1>2L、FEV1/FVC>50％。②MVV>80L/min，或>50％預(yù)計(jì)值。③RV/TLC<50％④平均肺動(dòng)脈壓＜35mmHg。21編輯版ppt麻醉前準(zhǔn)備1中止吸咽，戒煙數(shù)周可使分泌物大量減少，48小時(shí)停止吸煙即可見碳酸血紅蛋白水平下降2控制肺部感染，抗生素治療3治療支氣管痙攣4鍛煉呼吸功能5吸氧治療6支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等22編輯版ppt第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理

胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散保持Pa02和PaCO2于基本正常水平減輕循環(huán)障礙保持體熱

23編輯版ppt保持Pa02和PaCO2于正常水平吸人較高濃度的氧，通氣量10m1/Kg適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間對(duì)于術(shù)側(cè)肺,以不完全肺萎陷為宜。保持生理范圍內(nèi)的PaCO2水平。如出現(xiàn)PaCO2增高，不宜增大潮氣量，可適當(dāng)增加每分鐘的通氣頻率每小時(shí)定時(shí)擴(kuò)肺24編輯版ppt二，單肺通氣(One-LungVentilation)

適應(yīng)癥濕肺支氣管胸膜瘺胸腔鏡手術(shù)肺葉\全肺部手術(shù)(相對(duì)適應(yīng)癥)25編輯版ppt(一)單肺通氣的生理變化

單肺通氣均有不同程度的肺內(nèi)分流非通氣側(cè)肺產(chǎn)生肺內(nèi)分流通氣側(cè)肺VA/Q異常若缺氧性肺血管收縮（HPV）反應(yīng)良好，雙肺分流量約20-25％若缺氧性肺血管收縮受損，雙肺分流量約≥25％若非通氣側(cè)肺病變?cè)絿?yán)重，分流量越小

26編輯版ppt單肺通氣時(shí)呼吸管理處理的原則：減少非通氣側(cè)的肺血流和避免肺不張、肺泡順應(yīng)性降低27編輯版ppt呼吸管理具體方法盡可能采用雙肺通氣通氣量不能過低或過高，一般10ml/Kg適當(dāng)增加呼吸頻率（比正常增加20％）適當(dāng)用PEEP呼吸，壓力≤5cmH2O非通氣肺內(nèi)可用純氧吹脹，然后關(guān)閉呼吸口，約20分鐘重復(fù)一次單肺通氣改為雙肺通氣時(shí)，首先使非通氣肺膨脹靜脈麻醉為主28編輯版ppt第四節(jié)常見胸科手術(shù)麻醉處理肺部手術(shù)體位測(cè)壓關(guān)胸前應(yīng)檢查有無漏氣、肺是否膨脹接水封瓶并再次膨肺29編輯版ppt(一)肺葉切除對(duì)于無肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散或堵塞危險(xiǎn)的病例，一般均可在氣管內(nèi)插管全麻下完成“濕肺”病人，插雙腔支氣管導(dǎo)管將病肺與健肺隔離。肺大泡的病人注意：麻醉前肺大泡已破裂，應(yīng)先作閉式引流。麻醉前肺大泡未破裂者，警惕肺大泡可能破裂，作間歇正壓必須用較低的壓力30編輯版ppt肺切除術(shù)選用雙腔支氣管導(dǎo)管插管。在術(shù)者切除全肺組織前應(yīng)將支氣管導(dǎo)管退回到氣管內(nèi)，避免被切斷。飄浮導(dǎo)管也應(yīng)在全肺切除前及時(shí)退出?？p閉胸腔時(shí)應(yīng)在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)灌注適量的等滲鹽水等液體安置胸腔引流管應(yīng)置于前胸上部，禁用負(fù)壓吸引引流裝置。肺切除后輸液、輸血量均應(yīng)適當(dāng)控制。31編輯版ppt(三)支氣管胸膜瘺

低壓通氣引流通暢快速誘導(dǎo)插入雙腔支氣管導(dǎo)管32編輯版ppt胸腔鏡手術(shù)

雙腔支氣管插管擴(kuò)肺術(shù)后一般不置胸腔引流，應(yīng)注意出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn)33編輯版ppt食管手術(shù)食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的擴(kuò)大和食物殘留，極易發(fā)生誤吸性肺炎和肺不張。食管裂孔疝病人由于食管下段括約肌張力低，易于出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流胸內(nèi)食管破裂及穿孔可呼吸急促、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及液氣胸食管切除術(shù)常將胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃脹氣影響呼吸功能34編輯版ppt縱隔手術(shù)

縱隔腫瘤對(duì)麻醉的影響主要決定于其壓迫或累及重要器官或血管的情況1）縱隔腫塊壓迫呼吸道：選用有足夠長(zhǎng)度和硬度的氣管導(dǎo)管；清醒氣管內(nèi)插管；縱隔腫瘤侵及呼吸道，用雙腔支氣管導(dǎo)管；注意用肌松藥后有無器管受壓2）重癥肌無力：盡量避免