水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)外科病人的體液失調(diào)

水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)外科病人的體液失調(diào)體液的分布｛體液內(nèi)液40%外液20%｛血漿5%組織間液15%男性體液占體重的60%，女性50%，嬰兒80%體液代謝的失調(diào)等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水水中毒等滲性脫水概念失水＝失鈉血清[]：135～150滲透壓正常：280～310

外科病人最容易發(fā)生等滲性脫水病因喪失等滲液，其喪失的體液與細(xì)胞外液成分根本相似消化液的急性喪失：腸外瘺，大量嘔吐體液在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：如腹腔內(nèi)感染，腸梗阻，燒傷等等滲性脫水臨床表現(xiàn)病人不口渴，有尿少、厭食、惡心、乏力、舌干、眼球下陷、皮膚枯燥、松弛等表現(xiàn).體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5%時(shí)出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量缺乏的病癥，超過(guò)6%～7%休克.常伴有代謝性酸中毒，如病人喪失的體液主要為胃液可伴有代謝性堿中毒等滲性脫水診斷詳細(xì)詢問(wèn)體液?jiǎn)适闆r，每日的失液量有多少？持續(xù)多少時(shí)間？失液的性狀等.2.實(shí)驗(yàn)室檢查尿:尿比重↑；血：↑↑血液濃縮；電解質(zhì)：，正常；動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏欠癜橛兴釅A中毒等滲性脫水治療原發(fā)病的治療一般用等滲鹽水或平衡鹽液盡快補(bǔ)充有效的血容量，體液?jiǎn)适Я恳堰_(dá)體重的5%者，可快速輸入上述液體約3.0L〔按體重60計(jì)算〕，補(bǔ)等滲鹽水量〔L〕上升值×體重〔〕×0.25正常值

血常規(guī)中的

紅細(xì)胞壓積

正常值

35～50

等滲性脫水治療在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流量減少，影響排氯功能，假設(shè)從靜脈大量輸給等滲鹽水，有導(dǎo)致血過(guò)高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來(lái)治療缺水更加符合生理，可以防止輸入過(guò)多的，并對(duì)酸中毒的糾正有一定幫助等滲性脫水治療注意低鉀血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達(dá)40后補(bǔ)充氯化鉀。低滲性脫水概念鈉水同失，失鈉＞失水<130，滲透壓<280病因因慢性失液，只補(bǔ)液體未補(bǔ)鈉，細(xì)胞外脫水重低滲性脫水病因1.消化液持續(xù)性喪失，反復(fù)的嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓。2.大創(chuàng)面的滲液。3.排鈉利尿劑的應(yīng)用。4.補(bǔ)充水分過(guò)多。低滲性脫水臨床表現(xiàn)常見(jiàn)病癥有頭暈、視覺(jué)模糊、軟弱無(wú)力、脈搏細(xì)速、嚴(yán)重者神志不清、肌肉痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等。低滲性缺水分為三度：低滲性脫水臨床表現(xiàn)2

、中度缺鈉：除上述病癥外，常有惡心，嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定，視力模糊，尿量少。血清鈉在

130

以下，缺氯化鈉0.5～0.75公斤。3、重度缺鈉：病人神志不清、肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在

120

以下。缺氯化鈉0.75～1.25公斤

低滲性脫水診斷病史和臨床表現(xiàn)可以初步診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)：＜135；尿液檢查：比重＜1.010，↓↓，↓↓血：↑，↑，↑生化：↑鈉濃度越低病情就越重低滲性脫水治療積極處理致病原因用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注估計(jì)法低滲性脫水治療公式法所需鈉量()＝[血鈉的正常值()-血鈉測(cè)得值()]×體重()×0.6〔女性為0.50)171g血鈉的正常值135～150取中間值142低滲性脫水治療當(dāng)天補(bǔ)給一半和日需量4.5g，以5即可，另補(bǔ)日需液體量2000。重度缺鈉：補(bǔ)充血容量；高滲鹽水〔5200~300〕<100~150糾正酸中毒，注意補(bǔ)鉀

高滲性脫水概念失水＞失鈉，>150滲透壓＞310有口渴感高滲性脫水病因水分喪失過(guò)多，如高熱大量出汗(汗中含氯化鈉0.25%)、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。攝入水分不夠，如食管癌的吞咽困難，重危病人的給水缺乏，鼻飼高濃度的要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液。高滲性缺水—臨床表現(xiàn)及缺水分度輕度缺水口渴，缺水量為體重的2%～4%中度缺水極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌枯燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4%～6%。重度缺水除上述病癥外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的病癥。缺水量超過(guò)體重的6%高滲性脫水診斷病史和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)：>150尿液檢查：尿比重高：↑、↑、輕度↑高滲性脫水治療去除病因估計(jì)法：按每喪失體重1%補(bǔ)液400~500〔5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水〕公式法：補(bǔ)水量()＝[血鈉測(cè)得值()-血鈉正常值()]×體重()×4高滲性脫水治療及時(shí)補(bǔ)水，分一般分二日補(bǔ)給，當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半，余下的一半在次日補(bǔ)給。適當(dāng)補(bǔ)鈉，先糖后鹽，定期復(fù)查應(yīng)加上每天生理需要量2000見(jiàn)尿補(bǔ)鉀尿量大于40糾正酸堿失調(diào)等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水別稱急性缺水混合性缺水慢性脫水、繼發(fā)性脫水原發(fā)性脫水血鈉135-150<135／L．>150／L滲透壓N降低升高主要病因消化液的急性喪失:大量嘔吐，腸瘺等體液?jiǎn)适Ц腥緟^(qū)體液?jiǎn)适Ц腥緟^(qū)或軟組織內(nèi):腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等

消化液或體液慢性丟失(慢性腸梗阻、長(zhǎng)期胃腸減壓、大創(chuàng)面慢性滲液)；排鈉性利尿劑水分?jǐn)z入不足(食道癌)、大量出汗、糖尿病昏迷、溶質(zhì)性利尿大面積燒傷、脫水調(diào)節(jié)①細(xì)胞外液↓→醛固酮↑→遠(yuǎn)曲小管重吸收↑；②若持續(xù)脫水→細(xì)胞內(nèi)液外移→細(xì)胞缺水①早期：細(xì)胞外液低滲→↓→水鈉重吸收↓、尿量↑，維持滲透壓；②晚期：細(xì)胞外液減少→組織間液入血而減少，血容量↓，→↑→少尿①細(xì)胞外液高滲→↑→水重吸收↑→尿量↓；②若繼續(xù)缺水→循環(huán)血量↓→醛固酮↑→保排、血容量↑→細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移→細(xì)胞內(nèi)缺水失水部位細(xì)胞外液為主組織間液與血漿等比例丟失細(xì)胞外液為主組織間液丟失比例大于血漿細(xì)胞內(nèi)液為主組織間液與血漿丟失血壓降低嚴(yán)重降低(易發(fā)生休克)正常(嚴(yán)重時(shí)降低)休克偶爾發(fā)生容易發(fā)生不容易發(fā)生尿量減少早期正常，休克時(shí)減少減少尿比重增加降低(<1．010)增加(>1．025)尿降低嚴(yán)重減少(<20／L)早期高(>50／L)臨表惡心嘔吐、乏力少尿，不口渴脫水征：皮膚干燥、眼窩凹陷惡心嘔吐、乏力少尿，不口渴站立時(shí)易暈倒口渴，乏力唇舌干燥、煩躁不安、譫妄昏迷補(bǔ)液糾正原發(fā)病，補(bǔ)充生理鹽水含鹽溶液或高滲鹽水5％葡萄糖或O．45％鹽水補(bǔ)液量丟失量+日需量水2000）補(bǔ)’=[正常一測(cè)量]××0．6(女為O．5)補(bǔ)水量[測(cè)量一正常]××4用法平衡液或生理鹽水靜滴先快后慢，總量分次補(bǔ)完計(jì)算量分2天補(bǔ)預(yù)防低低、糾酸低、低體內(nèi)鉀的異常低鉀血癥病因①長(zhǎng)期進(jìn)食缺乏②應(yīng)用速尿、利尿酸等利尿劑腎小管性酸中毒，以及鹽皮質(zhì)激素過(guò)多，使鉀從腎排出過(guò)多③補(bǔ)液病人長(zhǎng)期承受不含鉀鹽的液體低鉀血癥病因④靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充缺乏⑤嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等，鉀從腎外途徑喪失細(xì)胞內(nèi)3低鉀血癥臨床病癥肌無(wú)力，先出現(xiàn)四肢肌軟弱無(wú)力，以后延及軀干和呼吸肌。更后可有軟癱、腱反射減退或消失?？诳?、惡心、嘔吐和腸麻痹等病癥。代謝性堿中毒，反常性酸性尿2低鉀血癥診斷由細(xì)胞內(nèi)移出、交換↑細(xì)胞外液的濃度↓遠(yuǎn)曲腎小管排↓、排↑堿中毒尿呈酸性(反常性酸性尿)低鉀血癥臨床病癥心臟：傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常

心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn)主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。典型段降低、間期延長(zhǎng)和U波

低鉀血癥臨床診斷病史和臨床病癥低鉀血癥治療病因治療補(bǔ)鉀原那么：盡量口服，分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察常每日生理需要氯化鉀40~50〔3~4g〕嚴(yán)重缺鉀，每日可補(bǔ)80~105〔6~8g〕補(bǔ)鉀的原那么補(bǔ)鉀的濃度一般不宜超過(guò)40〔0.3%即3〕補(bǔ)鉀的速度一般不宜超過(guò)20〔1.5g〕〔80滴/分〕每日補(bǔ)鉀量約40～80〔3.0~6g〕見(jiàn)尿補(bǔ)鉀〔尿量>40〕補(bǔ)鉀的原那么盡量口服，分次補(bǔ)鉀不能，只能55001015小于8013.4鉀=1g氯化鉀高鉀血癥病因①進(jìn)入體內(nèi)(或血液內(nèi))的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含鉀藥物，組織損傷，以及大量輸入保存期較久的庫(kù)血等。高鉀血癥病因②腎排泄功能減退，如急性腎功能衰竭，應(yīng)用保鉀利尿劑(如安體舒通、氨苯喋啶)，以及鹽皮質(zhì)激素缺乏等③經(jīng)細(xì)胞的分布異常，如酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿，以及輸注精氨酸等高鉀血癥臨床表現(xiàn)一般無(wú)特異性病癥，有時(shí)有輕度神志模糊或冷淡、感覺(jué)異常和四肢軟弱等嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心搏驟停高鉀血癥臨床表現(xiàn)高鉀血癥，特別是血鉀超過(guò)7時(shí)，幾乎都有心電圖的改變。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高尖，間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)增寬，間期延長(zhǎng)高鉀血癥診斷有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來(lái)解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，電解質(zhì)：血清鉀常增高檢查高鉀血癥治療原那么盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還應(yīng)考慮：1.停給一切帶有鉀的或保鉀的藥物或溶液，盡量不食含鉀量較高的食物，以免血鉀更加增高。2.降低血清鉀濃度(1)使暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)①靜注5360～100后，繼續(xù)靜滴100～200。②25%葡萄糖溶液100～200,每5g糖加1u胰島素靜滴，可每3～4小時(shí)重復(fù)給藥③腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100、11.2%乳酸鈉溶液50、25%葡萄糖溶液400，參加胰島素30u，持續(xù)滴注24小時(shí)，每分鐘6滴。(2)應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹脂：每日口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。同時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉，以防發(fā)生糞塊性腸梗阻。也可加10%葡萄糖溶液200后作保存灌腸。(3)透析療法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述療法仍不能降低血清鉀濃度時(shí)。10%葡萄糖酸鈣溶液20鈣與鉀有對(duì)抗作用，能緩解對(duì)心肌的毒性作用。葡萄糖酸鈣可重復(fù)使用也可用30～40葡萄糖酸鈣參加靜脈補(bǔ)液內(nèi)滴注酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒病因酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多乳酸性酸中毒:失血性和感染性休克酮癥酸中毒：糖尿病及長(zhǎng)時(shí)間饑餓患者，主要是血液內(nèi)酮體〔乙酰乙酸，β－羥丁酸〕生成增多。抽搐、心博驟停醫(yī)源性2.腎性酸中毒腎功能衰竭或體外循環(huán)中長(zhǎng)時(shí)間無(wú)尿時(shí)，腎臟排出H＋或重吸收3－減少。3.堿性物質(zhì)喪失過(guò)多腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，大量3-由消化道中喪失主要由肺和腎調(diào)節(jié)3-→H23→H22刺激呼吸中樞引起呼吸深快2排出增加通過(guò)排出、4+和回收3血漿中323的比值↑正常代謝性酸中毒臨床病癥輕度無(wú)明顯病癥重癥有疲乏、昡暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍煩躁呼吸深、快，頻率40~50次/分，呼氣有酮味面色潮紅，心率快，血壓偏低腱反射減弱或消失，神志不清或昏迷可伴有心律不齊，急性腎功能不全和休克代謝性酸中毒診斷1〕病史：腹瀉、腸瘺等易致代謝性酸中毒的誘因2〕臨床表現(xiàn)3〕血?dú)夥治觯骸?正常，3ˉ↓↓2↓>15輕度15～8中度<8重度代謝性酸中毒治療1)病因的治療2)輕度代謝性酸中毒〔3ˉ：16-18〕，消除病因，輔以補(bǔ)充液體、糾正缺水后多可糾正。不必補(bǔ)堿3)重度代謝性酸中毒〔3ˉ＜10〕，立即輸液和補(bǔ)堿治療首劑5%100-250;2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)5)注意補(bǔ)鈣，防治低鉀正常血漿3－值=245%碳酸氫鈉1003－602=5.32〔40〕=0±3代謝性堿中毒病因1.胃液?jiǎn)适н^(guò)多：嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓2.堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：長(zhǎng)期服用堿性藥物，大量輸注庫(kù)存血4.利尿劑的作用：低氯性堿中毒機(jī)理呼吸代償呼吸淺、慢2腎：排泌3生成3-重吸收代謝性堿中毒臨床病癥呼吸淺慢嗜睡、精神錯(cuò)亂、昏迷低鉀血癥代謝性堿中毒治療2.輕癥低氯性堿中毒：等滲鹽水或葡萄糖鹽水；嚴(yán)重代謝性堿中毒：1鹽酸150生理鹽水1000或葡萄糖鹽水1000注：需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管緩慢滴入〔25~50〕代謝性酸中毒代謝性堿中毒病因①酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多：酮癥酸中毒——糖尿病酸中毒乳酸酸中毒——休克、劇烈運(yùn)動(dòng)組織缺氧過(guò)量供給——氯化銨、鹽酸精氨酸、鹽酸②堿性物質(zhì)丟失過(guò)多(腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺)③腎功能不全①堿性物質(zhì)攝人過(guò)多：長(zhǎng)期服用碳酸氫鈉片、大量輸人庫(kù)存血②酸性物質(zhì)丟失過(guò)多：幽門梗阻(最常見(jiàn))，胃腸減壓、醛固酮增多癥③缺鉀(缺鉀導(dǎo)致堿中毒)④利尿劑(呋塞米、依他尼酸)臨床表現(xiàn)輕度代酸無(wú)癥狀。重度代酸可有呼吸深快，酮味。面色潮紅，肌張力降低，腱反射減弱一般無(wú)癥狀可有呼吸淺慢、神經(jīng)精神癥狀↑↓3﹣↑↓治療①消除病因是首要治療②[3﹣]>16一18／L無(wú)須補(bǔ)堿③[3『]<10／L．立即補(bǔ)堿[3﹣]量=[3﹣正常值一測(cè)得值]××O．4。2—4小時(shí)內(nèi)先給1／2①治療原發(fā)?、谖敢簛G失的代謝性堿中毒補(bǔ)充一，糾正低氯性堿中毒。同時(shí)補(bǔ)充③嚴(yán)重堿中毒可給予稀鹽酸溶液④糾正堿中毒不宜過(guò)速呼吸性酸中毒肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的2，以致血液2增高，引起高碳酸血癥病因：全身麻醉過(guò)深，鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，氣胸，急性肺水腫，慢性阻塞性肺部疾病機(jī)體對(duì)呼吸性酸中毒的代償能力有限診斷：病史+病癥血?dú)夥治?治療：原發(fā)病的治療；改善通氣功能慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很難治愈呼吸性堿中毒病因：肺泡通氣過(guò)度〔癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、肝衰、呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)度等臨床表性：呼吸急促、眩暈、口周麻木和針刺感、肌震顫等治療：積極治療原發(fā)病危重病人發(fā)生呼吸性堿中毒常提示預(yù)后不良或?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥酸堿平衡的調(diào)節(jié)1)體液緩沖系統(tǒng)3-/H23=20/12)肺的調(diào)節(jié):通過(guò)調(diào)節(jié)2的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡3)腎的調(diào)節(jié)：排酸保堿①的交換；②分泌3與結(jié)合成4+排出；③尿的酸化而排出。④3-的重吸收；水電解質(zhì)及酸堿平衡的診斷1〕病史2〕臨床表現(xiàn)：病癥、體征3〕實(shí)驗(yàn)室檢查病史水和食物的攝入情況：飲食受限或不能進(jìn)食體液?jiǎn)适闆r：嘔吐、腹瀉、腸瘺、胰瘺、胃腸減壓、燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎口渴、尿少程度、有無(wú)頭暈、食欲減退、惡心嘔吐、疲乏、四肢軟弱無(wú)力等入院前補(bǔ)液的質(zhì)和量體查生命征(T、P、R、),體重與神志。呼出氣體有無(wú)酮味?(代酸?)皮膚彈性、色澤、溫度、唇舌粘膜濕潤(rùn)及色澤，四肢及皮下靜脈充盈情況、肌肉張力、腱反射、腹脹、腸鳴音變化輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；紅細(xì)胞壓積尿常規(guī)、尿色、尿比重、尿、尿鈉血液生化：、、、、、值、、等血?dú)夥治觯褐怠?、2、3-、2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大根本要素血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)男4.0-5.5×1012女3.5-5.0×1012血紅蛋白男120-160女110-150血清氯離子98-106血鉀3.5-5.5血鈉135-150血鈣2.25-2.75尿液pH5.5-8.01.概念:溶液中濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。意義:↓:失代償性酸中毒

↑:失代償性堿中毒(2)意義:原發(fā)性↑—呼酸

原發(fā)性↓—呼堿概念:物理溶解在動(dòng)脈血漿中的

2分子所產(chǎn)生的張力。正常值P:5.32〔40〕()意義:原發(fā)性…代堿

原發(fā)性…代酸正常值:24概念:標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿HCO3-

濃度。

38C

Hb完全氧合

PCO240mmHg4.實(shí)際碳酸氫鹽

()意義:原發(fā)性…代堿

原發(fā)性…代酸正常值:24概念:

實(shí)際條件下測(cè)得的血漿HCO3-濃度。隔絕空氣實(shí)際血氧飽和度

PCO25.緩沖堿

()意義:原發(fā)性－代酸

原發(fā)性－代堿正常值:48概念:血液中一切具有緩沖

作用的陰離子總量。)意義:正值增大－代堿

負(fù)值增大－代酸正常值:0±3概念:標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血

或血漿滴定到7.4所

需的酸或堿的量。7.陰離子間隙

(，)血濃度減去血－和3－的濃度，等于血漿中未測(cè)定陰離子()與未測(cè)定陽(yáng)離子()的差值。=-=+3-+=--3-

=140-104-24

=12()正常范圍10～14意義:反映血漿固定酸含量

區(qū)分代酸的類型和混