醫(yī)療不良事件培訓課件

醫(yī)療不良事件

醫(yī)療不良事件

定義1、醫(yī)療不良事件（medicaladverseevent）是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。2、潛在不良事件（potentialadverseevent）是指由于不經(jīng)意或是及時的介入行為，而使其原本可能導致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上?；颊甙踩珕栴}不容樂觀哈佛醫(yī)療實踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億

。1999年美國相關(guān)調(diào)查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護士引起）醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件

核心條款評審標準評審要點3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。報告范圍

1.可能（或已）引起患者人身損害或者死亡的事件。

2.可能（或已）引起患者額外經(jīng)濟損失的事件。

3.可能（或已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。

4.可能（或已）給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件。

5.可能（或已）給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件。

6.可能（或已）給醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件。

7.其他可能（或已）導致不良后果的安全隱患。現(xiàn)

有

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報

告

渠

道如何看待不良事件傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗如何看待不良事件將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯”

“相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責當事人，形成“責備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對差錯的防范如何看待不良事件孰能無錯創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)醫(yī)療安全反思

“錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為?！薄叭藗兎稿e誤在所難免，意料中，即使是在最理想的組織里?！泵绹t(yī)學研究所1999年11月發(fā)表著名的報告：“錯誤人人皆有——

構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)”報告原則保密性非處罰性信息共享性自愿性主要體現(xiàn)非懲罰性主動報告人人參與持續(xù)、動態(tài)、雙向檢查質(zhì)量管理模式

PDCA閉合式管理質(zhì)量管理模式發(fā)現(xiàn)一個問題找到一個根本原因完或善建立一套制