不斷完善病歷書寫質(zhì)量主動應(yīng)對“舉證倒置”

不斷完善病歷書寫質(zhì)量

主動應(yīng)對“舉證倒置”江蘇省中醫(yī)院吳榮華1/5/20231

案例一

女子治眼睛被治成植物人

醫(yī)院被判賠償113萬元

——摘自《揚子晚報》2006年9月20日1/5/20232

事件回放

某女，2004年9月29日去美容院洗面，回家后感覺眼睛刺痛，而且不停流淚，9月30日去某醫(yī)院就診決定為其進行氧氟沙星與葡萄糖注射液靜滴抗感染治療。在輸液幾分鐘后患者出現(xiàn)瘙癢不適癥狀，不到10分鐘其下巴開始出現(xiàn)紅斑，咨詢醫(yī)生，醫(yī)生查看病人后，認為其正常反應(yīng)。隨后，病人出現(xiàn)心慌、氣急、四肢抽搐等，且癥狀不斷惡化，最終心跳停止。醫(yī)院通過3天搶救，患者生命體征平穩(wěn)，但卻持續(xù)出現(xiàn)昏迷，以致成了植物人。

后經(jīng)多家醫(yī)院一致診斷：“患者系過敏性休克、急性缺氧性腦病。1/5/20233

庭審焦點

一、復(fù)蘇過程是否得當其中：原告還認為，醫(yī)院事后為規(guī)避責(zé)任，還曾篡改、偽造病歷。原告指出，醫(yī)院事后擅自在2004年9月30日的門診病歷上，將入診時間8:40改為9時，而輸液卡記錄為9月31日，而事實上，9月并無31日這天。另外，醫(yī)院還把輸液10多分鐘改為2分鐘。1/5/20234法院判定

——醫(yī)院分擔80％醫(yī)療損失

法院審理認為，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“被告不能舉證證實為原告輸液的醫(yī)療行為無過錯，該醫(yī)療行為與原告的損害結(jié)果存在因果關(guān)系。1/5/20235

案例二

雖非醫(yī)療事故，律師巧妙訴訟

雙胞胎盲童打贏官司

——摘自《揚子晚報》2006年9月8日1/5/20236故事梗概2006年2月15日，隨著南京白下區(qū)人民法院的當庭宣判，一對雙胞胎小朋友因視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致雙目失明，訴南京某醫(yī)院人身侵權(quán)損害賠償糾紛一案終于塵埃落定。一審判決院方賠償原告各種費用352772.23元。1/5/20237

事件回放

一、早產(chǎn)吸氧，雙胞胎成盲童

二、山重水復(fù)，訴訟陷入僵局

三、另辟蹊徑，兩患兒終獲勝1/5/20238

獲勝焦點

律師以醫(yī)鑒（2004）085號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院在患兒出院時的醫(yī)囑中，并沒有告知其家長患兒有產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變（ROP）的可能，使家長延誤了治療的最佳時間，而這和兩個患兒最終失明是有因果關(guān)系的。而且經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變”原稱“晶體后纖維增生癥”，1984年就由世界眼科學(xué)會正式定名。也就是說，早在1984年，這種病變就已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)界共識。作為一家醫(yī)院理應(yīng)早已知道這種病變的后果，所以醫(yī)院沒有告知，應(yīng)該存在重大過失，也就具備了依據(jù)該司法解釋進行訴訟的前提。1/5/20239

案例三

血透時莫名染上丙肝

醫(yī)院難洗“清白”，賠錢

——摘自《揚子晚報》2006年9月1日1/5/202310故事梗梗概某縣一農(nóng)民民，因患嚴嚴重的尿毒毒癥，長期期做血透。。高額的費費用讓他和和家人不堪堪重負，于于是狠狠心心決定換腎腎，但在換換腎前夕，，這位患者者意外地被被查出患有有丙肝，腎腎也就換不不成了，患患者認為丙丙肝是在醫(yī)醫(yī)院做血透透所致；醫(yī)醫(yī)院認為此此事與他們們無關(guān)，訴訴諸法院后后，一審敗敗訴，二審審法院提出出“舉證責(zé)責(zé)任倒置””，結(jié)果醫(yī)醫(yī)院不能證證明自己無無錯，最后后補償65000元元。12/29/202211案例例四四嬰兒兒死死亡亡6天天竟竟““復(fù)復(fù)活活””醫(yī)院院稱稱護護士士筆筆誤誤，，家家屬屬索索賠賠6萬萬———摘自自《《揚揚子子晚晚報報》》2005年年8月月10日日12/29/202212焦點點一名名4個個月月嬰嬰兒兒，，因因病病在在醫(yī)醫(yī)院院死死亡亡，，但但令令人人稱稱奇奇的的是是，，這這個個嬰嬰兒兒在在醫(yī)醫(yī)院院的的檔檔案案中中竟竟有有4個個相相差差懸懸殊殊的的年年齡齡，，在在嬰嬰兒兒死死亡亡6天天后后，，其家家人人在在醫(yī)醫(yī)院院危危重重病病人人護護理理記記錄錄上上卻卻發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，，醫(yī)醫(yī)院院還還在在對對嬰嬰兒兒做做護護理理記記錄錄，且且記記錄錄的的內(nèi)內(nèi)容容極極為為詳詳細細。。難難道道嬰嬰兒兒真真的的復(fù)復(fù)活活了了？？12/29/202213案例五住院46天天花費近40萬突然然離世病人死亡后后醫(yī)療費用用竟未停——摘自《《揚子晚報報》2006年7月月9日12/29/202214故事梗梗概某醫(yī)院于5月22日日發(fā)出的《《出院病人人問卷調(diào)查查表》寄到到某女士的的手中，信信封上的收收信人是該該女士已經(jīng)經(jīng)死亡的丈丈夫，這封封信讓悲痛痛剛剛平復(fù)復(fù)的張女士士很受刺激激，同時也也勾起了她她對院方種種種不可能能讓她理解解行為的不不滿。12/29/202215焦點點張女士丈夫夫死亡通知知書上時間間為2006年1月月5日10時30分分，然而當當天發(fā)生的的費用都是是按照全天天收取的，，而且1月月6日的時時候，醫(yī)療療費的清單單上又出現(xiàn)現(xiàn)了大堆各各種費用。。后來找護護士長要說說法，這筆筆費用才取取消。但是是5日的一一些費用全全天收費肯肯定不正常常，也沒有有退給該女女士12/29/202216案例六臨終前他大大喊“醫(yī)院院問題太大大了”面對患者家家人查出的的醫(yī)院篡改改病歷等惡惡劣行為，，醫(yī)院開出國國內(nèi)第一高高價賠償單單——摘自《《現(xiàn)代快報報》2006年3月月15日12/29/202217【事件】患者入院11月丟了了性命【痛訴】一、醫(yī)生擅擅自改變手手術(shù)方式二二、病歷歷上多處都都被篡改三三、輸血血反應(yīng)卻寫寫“無反應(yīng)應(yīng)”四四、、隱瞞病情情藏匿檢查查結(jié)果12/29/202218【結(jié)果果】一、患患者在在劇痛痛中含含恨離離世二二、遺遺體停停放醫(yī)醫(yī)院8個月月三三、、高額額賠償償據(jù)稱稱全國國第一一12/29/202219案例七七心臟還還在跳跳，醫(yī)醫(yī)生說說已死死了家屬質(zhì)質(zhì)疑醫(yī)醫(yī)生見見死不不救，，醫(yī)院院堅稱稱自己己沒有有責(zé)任任——摘摘自《《揚子子晚報報》2006年年2月月15日12/29/202220故事事梗梗概概2月14日日上午午一名名年僅僅24歲的的男子子深夜夜突然然發(fā)病病，被被緊急急送往往海南南省文文昌市市龍樓樓鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院院搶救救，可可到醫(yī)醫(yī)院后后接診診醫(yī)生生未采采取任任何救救治措措施。。病人人家屬屬質(zhì)疑疑醫(yī)生生見死死不救救，而而醫(yī)生生則聲聲稱病病人在在送到到醫(yī)院院時就就已經(jīng)經(jīng)死亡亡，醫(yī)醫(yī)患雙雙方各各執(zhí)一一詞。。12/29/202221一、死者者母親到醫(yī)院時時兒子還還活著二、目擊擊者介紹紹醫(yī)生沒有有搶救病病人三、醫(yī)生生說法到醫(yī)院前前就已死死亡四、病人人死亡醫(yī)院沒做做任何記記錄五、專家家表示確認死亡亡有嚴格格程序12/29/202222案例八驚喜于““病歷丟丟失天價價賠”——摘自自《現(xiàn)代代快報》》2006年9月18日12/29/202223故事梗梗概概楊某父親親因病五五次住進進北京市市大紅門門醫(yī)院，，去年年9月10日死死亡。去去年11月29日，醫(yī)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)現(xiàn)患者住住院病歷歷部分丟丟失。法法院認為為，醫(yī)院院對楊某某父親的的病歷保保管不力力，應(yīng)承承擔賠償償責(zé)任。。法院最最后酌定定由大紅紅門醫(yī)院院承擔全全部經(jīng)濟濟損失的的70％％（10萬元））。12/29/202224案例九醫(yī)院放棄棄舉證等等同有錯錯北京某醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療糾紛遭遭敗訴——摘摘自《健健康報》》2006年11月16日12/29/202225故事梗梗概概北京一家家美容外外科?？瓶漆t(yī)院，，因為放放棄醫(yī)療療事故訴訴訟中的的舉證義義務(wù)，而而被一審審法院直直接判決決為放棄棄舉證等等同于承承認醫(yī)院院存在醫(yī)醫(yī)療過錯錯，而且且醫(yī)療過過錯與患患者的損損害存在在因果關(guān)關(guān)系，最最終敗訴訴。12/29/202226從上述案案例中我我們應(yīng)吸吸取哪些些經(jīng)驗和教訓(xùn)訓(xùn)？應(yīng)了解哪哪些法律律、法規(guī)規(guī)，不斷斷完善病歷的的書寫質(zhì)質(zhì)量，主主動應(yīng)對對“舉證證倒置”？12/29/202227何謂舉證證倒置？？因醫(yī)療行行為引起起的侵權(quán)權(quán)訴訟，，由醫(yī)療療機構(gòu)就就醫(yī)療行行為與損損害之間間不存在在醫(yī)療過過錯承擔擔舉證責(zé)責(zé)任。12/29/202228“舉證倒倒置”一一詞的來來源最高人民民法院法法釋【2001】33號，《最高人人民法院院關(guān)于民民事訴訟訟證據(jù)的的若干規(guī)定》》有關(guān)醫(yī)醫(yī)患糾紛紛作為特特殊民事事侵權(quán)案件將將適用舉舉證倒置置的司法法解釋于于2002年4月月1日起起施行。。12/29/202229中華人民民共和國國國務(wù)院院令第351號《醫(yī)療事事故處理理條例》》已經(jīng)于2002年2月月20日日國務(wù)院院第55次常務(wù)務(wù)會議通通過，現(xiàn)現(xiàn)予公布布，自2002年9月月1日起起實施。?？偫碇扉F基2002年4月月4日12/29/202230《醫(yī)療事故故處理條例例》第二條本條例所稱稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療療機構(gòu)及其其醫(yī)務(wù)人員員在醫(yī)療活活動中，違違反醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理法法律、行政政法規(guī)、部部門規(guī)章和和診療護理理規(guī)范、常常規(guī)，過失失造成患者者人身損害害的事故。。12/29/202231《護士條例例》第十六條護士執(zhí)業(yè)，，應(yīng)當遵守守法律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章和診療療技術(shù)規(guī)范范的規(guī)定。12/29/202232《護士條例例》第十七條護士在執(zhí)業(yè)業(yè)活動中，，發(fā)現(xiàn)患者者病情危急急，應(yīng)當立即通知醫(yī)醫(yī)師；在緊緊急情況下下為搶救垂垂?；颊呱?，應(yīng)當先先行實施必必要的緊急急救護。護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)囑違反法法律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章或或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)規(guī)定的，應(yīng)應(yīng)當及時向向開具醫(yī)囑囑的醫(yī)師提提出；必要時時，應(yīng)當向向該醫(yī)師所所在科室的的負責(zé)人或或者醫(yī)療衛(wèi)生生機構(gòu)負責(zé)責(zé)醫(yī)療服務(wù)務(wù)管理的人人員報告。。12/29/202233《醫(yī)療事事故處理理條例》》第十條患者有權(quán)權(quán)復(fù)印其其門診病病歷、住住院志、、體溫單、、醫(yī)囑單單、化驗單單（檢驗驗報告））、醫(yī)療療影像檢檢查資料料、特殊殊檢查同同意書、、手術(shù)同同意書、、手術(shù)及及麻醉記記錄單、、病理資資料、護理記錄錄以及國務(wù)務(wù)院衛(wèi)生生行政部部門規(guī)定定的其他他病歷資資料。12/29/202234《醫(yī)療事事故處理理條例》》第十六條條發(fā)生醫(yī)療療事故爭爭議時，，死亡病病例討論論記錄、、疑難病病例討論論記錄、、上級醫(yī)醫(yī)師查房房記錄、、會診意意見、病病程記錄錄應(yīng)當在在醫(yī)患雙雙方在場場的情況況下封存存和啟封封。封存存的病歷歷資料可可以是復(fù)復(fù)印件，，由醫(yī)療療機構(gòu)保保管。12/29/2022352002年8月月，衛(wèi)生生部、國國家中醫(yī)醫(yī)藥管理理局制定定了《中醫(yī)、、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范（試試行）》》共四章三三十七條條。其中中對護理理記錄作作了明確確的要求求。12/29/202236《中醫(yī)、、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書寫寫與基本本規(guī)規(guī)范范（試行行）》第三章住住院病歷歷書寫要要求及內(nèi)內(nèi)容第十七條條住住院病歷歷內(nèi)容包包括住院院病案首首頁、住住院志體溫單、、醫(yī)囑單單、化驗單單(檢驗驗報告)、醫(yī)學(xué)學(xué)影像檢檢查資料、特特殊檢查查(治療療)同意意書、手手術(shù)同意意書、麻麻醉記錄單、手手術(shù)及手手術(shù)護理理記錄單單、病理理資料、、護理記錄錄出院記錄錄(或死死亡記錄錄)、病病程記錄錄(含搶搶救記錄錄)、疑疑難病例討討論記錄錄、會診診意見、、上級醫(yī)醫(yī)師查房房記錄、、死亡病例討討論記錄錄等。12/29/202237《中中醫(yī)醫(yī)、、中中西西醫(yī)醫(yī)結(jié)結(jié)合合病病歷歷書書寫寫與與基基本本規(guī)規(guī)范范（（試試行行））》》第三三十十三三條條護理理記記錄錄分分為為一一般般患患者者護護理理記記錄錄和和危危重重患患者者護護理理記記錄錄。。12/29/202238一般般患患者者護護理理記記錄錄是指指護護士士根根據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)囑囑和和病病情情對對一一般般患患者者住住院院期期間間護護理理過過程程的的客客觀觀記記錄錄。。內(nèi)內(nèi)容容包包括括患患者者姓姓名名、、科科室室、、住住院院病病歷歷號號（（或或病病案案號號））、、床床位位號號、、頁頁碼碼、、記記錄錄日日期期和和時時間間、、病病情情觀觀察察情情況況、、護護理理措措施施和和效效果果、、護護士士簽簽名名等等。。12/29/202239六.護護理理記記錄錄單單格格式式江蘇蘇省省中中醫(yī)醫(yī)院院護理理記記錄錄單單姓名名科科別別病病區(qū)區(qū)床床號號住住院院號號日期時間T℃P次分R次分BPmmHg內(nèi)容簽名12/29/202240危重患患者護護理記記錄是指護護士根根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑和和病情情對危危重患患者住住院期期間護護理過過程的的客觀觀記錄錄。危危重患患者護護理記記錄應(yīng)應(yīng)當根根據(jù)相相應(yīng)專專科的的護理理特點點書寫寫。內(nèi)內(nèi)容包包括患患者姓姓名、、科室室、住住院病病歷號號（或或病案案號））、床床位號號、頁頁碼、、記錄錄日期期和時時間、、出入入液量量、體體溫、、脈搏搏、呼呼吸、、血壓壓等病病情觀觀察、、護理理措施施和效效果、、護士士簽名名等。。記錄錄時間間應(yīng)當當具體體到分分鐘。。12/29/202241采取中中醫(yī)護護理措措施應(yīng)應(yīng)當體體現(xiàn)辨辨證施施護。。12/29/202242辨證施施治〔〔護〕〕所謂辨辨證，，就是是將四四診（（望、、聞、、問、、切））所收收集的的資料料、癥癥狀和和體征征，通通過分分析、、綜合合、辨辨清疾疾病的的原因因、性性質(zhì)、、部位位以及及邪正正之間間的關(guān)關(guān)系概概括判判斷為為某種種性質(zhì)質(zhì)的證證。論論治（（護）），又又稱施施治（（護）），則則是根根據(jù)辨辨證的的結(jié)果果，確確定相相應(yīng)的的治療療（護護理））方法法。12/29/202243辨證是是決定定治療療（護護理））的前前提和和依據(jù)據(jù)。施治（（護））是治治療（（護理理）疾疾病的的手段段和方法法。12/29/202244我們?nèi)缛绾蝹鱾鞒泻秃桶l(fā)揚揚祖國國醫(yī)學(xué)學(xué)的寶貴遺遺產(chǎn)，，用中中醫(yī)理理論指指導(dǎo)護護理實實踐，，做好飲飲食護護理、、情志志護理理（心心理護護理）、、健康康教育育、服服藥護護理等等。12/29/202245為了加加強醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)病病歷管管理，，保證證病歷歷資料料客觀觀、真真實、、完整整，根根據(jù)《《醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)管理理條例例》和和《醫(yī)醫(yī)療事事故處處理條條例》》、衛(wèi)衛(wèi)生部部、國國家中中醫(yī)藥藥管理理局制制定了了《醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)病歷歷管理理規(guī)定定》。本規(guī)規(guī)定自自2002年9月1日日起實實施。。12/29/202246《中醫(yī)醫(yī)、中中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合合病歷歷書寫寫基本本規(guī)規(guī)范（（試行行）》》第一章章基基本要要求12/29/202247《中醫(yī)、、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書寫寫基本本規(guī)規(guī)范（試試行）》》第一條病歷是指指醫(yī)務(wù)人人員在醫(yī)醫(yī)療活動動過程中中形成的的文字、、符號、、圖表、、影像、、切片等等資料的的總和，，包括門門（急））診病歷歷和住院院病歷。。12/29/202248第三條病歷書寫寫應(yīng)當客客觀、真真實、準準確、及及時、完完整?！吨嗅t(yī)、、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書寫寫基本本規(guī)范（（試行））》12/29/202249《中醫(yī)、、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書寫寫基本本規(guī)范（（試行））》第四條住院病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當使用用藍黑墨水水、碳素墨水，門(急急)診病病歷和需需復(fù)寫的的資料可可以使用藍藍或黑色色油水的的圓珠筆筆。12/29/202250第六條病歷書寫寫應(yīng)當文文字工整整，字跡跡清晰，，表述準準確，語語句通順順，標點點正確。。書寫過過程中出出現(xiàn)錯字字時，應(yīng)應(yīng)當用雙雙劃線在在錯字上上，不得得采用刮刮、粘、、涂等方方法掩蓋蓋或去除除原來的的字跡。?！吨嗅t(yī)、、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書寫寫基本本規(guī)規(guī)范（試試行）》》12/29/202251第九條因搶救急危危患者，未未能及時書書寫病歷的的，有關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員在在搶救結(jié)束束后6小時時內(nèi)據(jù)實補補記，并加加以注明。?！吨嗅t(yī)、中中西醫(yī)結(jié)合合病歷書寫寫基本本規(guī)范（（試行）》》12/29/202252根據(jù)《醫(yī)療療事故處理理條例》、、《醫(yī)療機機構(gòu)病歷管管理規(guī)定》》、《中醫(yī)醫(yī)、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病歷歷書寫基本本規(guī)范（試試行）》中中與護理工工作有直接接關(guān)系的部部分主要有有：體溫單單、醫(yī)囑單單、護理記記錄，但與與其他的記記錄均有間間接關(guān)系。。12/29/202253病歷既反映映醫(yī)院管理理、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和業(yè)務(wù)務(wù)水平，也也是臨床教教學(xué)、科研研和信息管管理的重要要資料；同同時也是考考核醫(yī)務(wù)人人員醫(yī)德、、評價醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)量量、醫(yī)院工工作績效的的主要依據(jù)據(jù)。12/29/202254病歷是具有有法律效力力的醫(yī)療文文件。因此此，臨床醫(yī)醫(yī)護人員必必須以極端端負責(zé)的精精神和實事事求是的態(tài)態(tài)度，嚴肅肅認真地書書寫病歷。。12/29/202255目前病歷書書寫質(zhì)量能能應(yīng)對“舉舉證倒置””嗎？上述案例告告訴我們，，——相距甚遠12/29/202256主要存在問問題有哪些些？怎么辦辦？問題一：多年養(yǎng)成的的不良習(xí)慣慣，使病歷歷內(nèi)容缺乏乏真實性、、嚴謹性。。12/29/202257舉例例書寫不規(guī)范范如：654－－210mg654－210mg硫酸鎂2.5ml25％硫酸鎂10ml青霉素過敏敏與皮試陽陽性的區(qū)別別時間記錄上上的誤差12/29/202258醫(yī)囑不正確確如：肝素素封管生大黃30g灌灌腸今晚流質(zhì)灌灌腸懸紅2U紅懸2U面積的描述述不正確正確：1×1cm21cm×1cm錯誤：1×1cm12/29/202259年齡上的誤誤差劑量不準確確如：西地蘭蘭0.4mg西西地蘭蘭0.4硝酸甘油0.5mg硝硝酸甘甘油0.5病歷首頁病程記錄護理記錄檢查報告單單檢驗單12/29/202260問題二：護理人員對對國家的有有關(guān)法律法法規(guī)不了解解，法律意意識淡漠。。12/29/202261問題題三三：：護理理管管理理者者制制訂訂有有關(guān)關(guān)標標準準時時，，重重形形