醫(yī)院手術室醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查評分表

1、醫(yī)院 手術室 醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查評分表標準內(nèi)容扣分標準扣分原因1成立臨床醫(yī)院感染管理小組，有醫(yī)院感染 管理制度并落實。認真履行科室感染管理 小組職責。有院感應急處理預案及流程。 有職業(yè)暴露的處理方法和報告。定期進行 院感管理質(zhì)量分析 ，有持續(xù)質(zhì)量改進措 施，有記錄。院感工作手冊記錄及時、齊5查看記錄、實 地察看。落實不 到位扣2分2醫(yī)院感染管理臺帳 (層流更換、消毒液更 換、消毒記錄、醫(yī)廢、追溯等) 記錄規(guī)范 、及時、齊全。5 項不符合要求扣 2分3布局合理，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)標志 明確，有實際屏障，嚴格分區(qū)管理。2一項不符合要求扣 2分。4進入手術室人員均應嚴格遵循操作規(guī)范，換鞋

2、、更衣、戴帽子、 口罩。感染手術病例實施標 準預防。不能從污染手術間直接進入無菌手術 間。出手術室換外出衣服、鞋。5一項不符合要求扣 2分5嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的要求，及時修剪指甲。5實地查看，有一例 不合格扣2分。6嚴格控制進入手術室內(nèi)人員數(shù)量。工作人員 及參觀人員執(zhí)行省手術室感染管理SOP 。 手術間的門除人員及物品通過時，均應關閉。 有預防患者低溫措施。4未嚴格控制扣2分7接臺手術時，層流自凈時間30分鐘，應有記 錄。5查看記錄，不符合 要求不得分。8接送病人要用對接車，用后消毒，特殊感染 專車專用。2一項不符合要求扣 2分9手術病人術前應做四項檢查；隔離病人手術 通知單應注明感染情況，手

3、術應單獨房間或最 后進行；標本按隔離要求處理，術畢嚴格終末 消毒；工作人員實施標準預防。5抽查手術病人一例 不符合要求扣2分所有進入潔凈區(qū)的物品、設備，均應拆除外 包裝，擦拭干凈方可進入。無菌柜整潔，無菌 物品放置規(guī)范、有序，標志清楚，無過期。5一項不符合要求扣 2分 。有過期包不 得分。麻醉用具應定期清潔、消毒。導管及面罩一 人一用一消毒。嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管 理規(guī)定。5一項不符合要求扣 2分手術器械使用后直接置于密閉的容器中， 由 供應室集中處理。5一項不符合要求扣 2分嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，每周固定衛(wèi)生日濕 式清潔 。手術完畢及時清場 。拖把分區(qū)有標 記，懸掛晾干。5一項不符合要求扣 2分消毒滅菌劑按時更換并注明時間，濃度符合 要求，容器定期更換。2現(xiàn)場查看，一項不 符合要求扣2分。規(guī)范管理層流手術室?；仫L口物品、 回風口 清潔、初、中、高效過濾棉、管道清理等。5查看記錄，一項不 符合要求扣2分低溫滅菌柜每周生物監(jiān)測。5查看記錄，一項不 符合要求扣2分每月做好衛(wèi)生學監(jiān)測及其它各項監(jiān)測工作， 監(jiān)測資料齊全，有分析、有記錄并有相應質(zhì)量 持續(xù)改進措施。20查資料，一項不符 合要求扣2分。醫(yī)療廢物