血液濾過與血液透析濾過課件

山東大學第二醫(yī)院肖合存

2012年07月血液濾過與血液透析濾過

操作規(guī)程

1山東大學第二醫(yī)院肖合存血液濾過與血液透析濾過

操作規(guī)程

機器類型2

機器類型2

血液濾過（HF）定義

血液濾過（HF）模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過具有對血液動力學影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。

3血液濾過（HF）定義血液濾過（HF）模仿正常人腎小球濾（一）HF適應癥HF適合急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下情況者1、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓；2、頑固性高血壓；3、常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭；4、嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；5、尿毒癥神經(jīng)病變；6、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。4（一）HF適應癥HF適合急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下

（二）HF禁忌癥

HF無絕對禁忌證，但出現(xiàn)如下情況時應慎用：1、藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓；2、嚴重心肌病變導致的心力衰竭；3、嚴重心律失常；4、精神障礙不能配合血液凈化治療。5

（二）HF禁忌癥

HF無絕對禁忌證，但出現(xiàn)如下情況時應HF方式前稀釋置換法:置換液在血濾器之前輸入后稀釋置換法:置換液在血濾器之后輸入混合稀釋法:置換液在血濾器前及后輸入6HF方式6

HF處方每次HF治療4h，血流量>250ml/min.前稀釋置換法:優(yōu)點是血液阻力小，率過濾穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。缺點是清除率低，所需置換液量較大。前稀釋置換法置換量不低于40-50L。患者需做無肝素血濾時，建議選擇本方式。后稀釋置換法:置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高，但高凝狀態(tài)的患者容易導致濾器凝血。后稀釋法置換量為20-30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式?；旌舷♂尫?清除效率較高，濾器不宜堵塞，對于血細胞比容高者較實用。置換量可參照前稀釋法。7

HF處方每次HF治療4h，血流量>250ml/min.7

血管通路

包括以下幾種通路：（一）臨時性血管通路：中心靜脈導管；（二）永久性血管通路：動-靜脈內(nèi)瘺、移植血管、中心靜脈長期留置導管等。8

血管通路

包括以下幾種通路：8抗凝

治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇9抗凝

治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇9血濾器選擇

使用高通量透析器或濾器。（一）具有高水分通透性和高溶質(zhì)濾過率，有足夠的超濾系數(shù)通?！?0ml/(h·mmHg)]，以保證中小分子毒素被有效清除。（二）根據(jù)患者體表面積選擇濾器的膜面積。10血濾器選擇

使用高通量透析器或濾器。10置換液

（一）置換液的組成1、無菌、無致熱源置換液內(nèi)毒素＜0.03EU/ml、細菌數(shù)＜1×10-6cfu/ml。2、置換液的成份應與細胞外液一致。盡量做到個體化治療，做到可調(diào)鈉、鈣。常用置換液配方（mmol/L）：鈉135～145、鉀2.0～3.0、鈣1.25～1.75、鎂0.5～0.75、氯103～110、碳酸氫鹽30～34。11置換液

（一）置換液的組成11（二）置換液的制備

血液濾過的置換液必須為無菌、無病毒和無致熱源，制備方式有以下兩種：1、聯(lián)機法（on-line）:為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經(jīng)過濾后輸入體內(nèi)。2、用靜脈輸液制劑制作按前述置換液成份配制，并根據(jù)患者具體情況進行調(diào)整，價格昂貴，臨床基本不使用。12（二）置換液的制備

血液濾過的置換液必須為無菌、無病毒和無致操作步驟

1、物品準備：血液濾過器、血液濾過管路、安全導管（補液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。13操作步驟

1、物品準備：血液濾過器、血液濾過管路、安全導管（操作步驟2、開機自檢（1）檢查透析機電路連接是否正常。（2）打開機器電源總開關。（3）按照要求進行機器自檢。14操作步驟2、開機自檢14操作步驟3、血液濾過器和管路的安裝（1）檢查血液濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。（2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。（5）置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。15操作步驟3、血液濾過器和管路的安裝15操作步驟4、密閉式預沖（1）靜脈端向上安裝血液濾過器，濾出液口放置在濾器上方。（2）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。（3）機器在線預沖通過置換液連接管使用機器在線產(chǎn)生的置換液按照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。（4）生理鹽水預沖量應嚴格按照血液濾過器說明書中的要求；若需要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。（5）推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（6）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)16操作步驟4、密閉式預沖16操作步驟5、建立體外循環(huán)（上機）（1）血管通路準備1）動靜脈內(nèi)瘺穿刺①檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動。②選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。③根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。④采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口3cm以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。⑤根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射）。17操作步驟5、建立體外循環(huán)（上機）17操作步驟2）中心靜脈留置導管連接①準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。②打開靜脈導管外層敷料。③患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。④取下靜脈導管內(nèi)層敷料，將導管放于無菌治療巾上。⑤分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。⑥先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導管肝素帽。⑦分別消毒導管接頭。⑧用注射器回抽導管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導管回血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。⑨根據(jù)醫(yī)囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。⑩醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。18操作步驟2）中心靜脈留置導管連接18操作步驟（2）血液濾過中的監(jiān)測1）體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液濾過記錄單上。2）自我查對①按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)；②根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。3）雙人查對自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4）血液濾過治療過程中，每小時1次仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應隨時監(jiān)測，必要時給予心電監(jiān)護。19操作步驟（2）血液濾過中的監(jiān)測19操作步驟回血下機：推薦密閉式回血下機1）調(diào)整血液流量至50～100ml/min。2）打開動脈端預沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼用}壺。3）關閉血泵，靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。20操作步驟回血下機：推薦密閉式回血下機20操作步驟6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7）先拔出動脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位2～3min。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10～20min后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結(jié)束囑患者平臥10～20min，生命體征平穩(wěn)，穿刺點無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。21操作步驟21血液透析濾過

定義及概述：血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。22血液透析濾過

定義及概述：22HDF適應證和禁忌證（一）血液透析濾過適應證與血液濾過相似。（二）血液透析濾過禁忌證同血液透析。23HDF適應證和禁忌證23HDF治療方式和處方

（一）治療方式前稀釋置換法、后稀釋置換法及混合稀釋法。（二）處方1、常需較快的血流速度（建議＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除適量的溶質(zhì)。2、置換液補充量后稀釋置換法為15～25L，前稀釋置換法為30～50L。為防止跨膜壓報警，置換量的設定需根據(jù)血流速度進行調(diào)整。24HDF治療方式和處方

（一）治療方式前稀釋置換法、后稀釋置HDF操作步驟血管通路建立、血濾器選擇、抗凝、置換液準備、物品準備、開機、安裝、上機、下機均同血液濾過。

25HDF操作步驟血管通路建立、血濾器選擇、抗凝、置換液準備、HDF操作步驟之不同密閉式預沖1、啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液透析濾過器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。2、將泵速調(diào)至200～300ml/min，連接透析液接頭與血液透析濾過器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。3、機器在線預沖通過置換液連接管，使用機器在線產(chǎn)生的置換液，按照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。4、生理鹽水預沖量應嚴格按照血液透析濾過器說明書中的要求；若需要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。5、推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。6、沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)。

26HDF操作步驟之不同密閉式預沖26祝大家：清涼度夏實習愉快

順利畢業(yè)

謝謝大家27祝大家：27山東大學第二醫(yī)院肖合存

2012年07月血液濾過與血液透析濾過

操作規(guī)程

28山東大學第二醫(yī)院肖合存血液濾過與血液透析濾過

操作規(guī)程

機器類型29

機器類型2

血液濾過（HF）定義

血液濾過（HF）模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過具有對血液動力學影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。

30血液濾過（HF）定義血液濾過（HF）模仿正常人腎小球濾（一）HF適應癥HF適合急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下情況者1、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓；2、頑固性高血壓；3、常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭；4、嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；5、尿毒癥神經(jīng)病變；6、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。31（一）HF適應癥HF適合急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下

（二）HF禁忌癥

HF無絕對禁忌證，但出現(xiàn)如下情況時應慎用：1、藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓；2、嚴重心肌病變導致的心力衰竭；3、嚴重心律失常；4、精神障礙不能配合血液凈化治療。32

（二）HF禁忌癥

HF無絕對禁忌證，但出現(xiàn)如下情況時應HF方式前稀釋置換法:置換液在血濾器之前輸入后稀釋置換法:置換液在血濾器之后輸入混合稀釋法:置換液在血濾器前及后輸入33HF方式6

HF處方每次HF治療4h，血流量>250ml/min.前稀釋置換法:優(yōu)點是血液阻力小，率過濾穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。缺點是清除率低，所需置換液量較大。前稀釋置換法置換量不低于40-50L?；颊咝枳鰺o肝素血濾時，建議選擇本方式。后稀釋置換法:置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高，但高凝狀態(tài)的患者容易導致濾器凝血。后稀釋法置換量為20-30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。混合稀釋法:清除效率較高，濾器不宜堵塞，對于血細胞比容高者較實用。置換量可參照前稀釋法。34

HF處方每次HF治療4h，血流量>250ml/min.7

血管通路

包括以下幾種通路：（一）臨時性血管通路：中心靜脈導管；（二）永久性血管通路：動-靜脈內(nèi)瘺、移植血管、中心靜脈長期留置導管等。35

血管通路

包括以下幾種通路：8抗凝

治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇36抗凝

治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇9血濾器選擇

使用高通量透析器或濾器。（一）具有高水分通透性和高溶質(zhì)濾過率，有足夠的超濾系數(shù)通?！?0ml/(h·mmHg)]，以保證中小分子毒素被有效清除。（二）根據(jù)患者體表面積選擇濾器的膜面積。37血濾器選擇

使用高通量透析器或濾器。10置換液

（一）置換液的組成1、無菌、無致熱源置換液內(nèi)毒素＜0.03EU/ml、細菌數(shù)＜1×10-6cfu/ml。2、置換液的成份應與細胞外液一致。盡量做到個體化治療，做到可調(diào)鈉、鈣。常用置換液配方（mmol/L）：鈉135～145、鉀2.0～3.0、鈣1.25～1.75、鎂0.5～0.75、氯103～110、碳酸氫鹽30～34。38置換液

（一）置換液的組成11（二）置換液的制備

血液濾過的置換液必須為無菌、無病毒和無致熱源，制備方式有以下兩種：1、聯(lián)機法（on-line）:為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經(jīng)過濾后輸入體內(nèi)。2、用靜脈輸液制劑制作按前述置換液成份配制，并根據(jù)患者具體情況進行調(diào)整，價格昂貴，臨床基本不使用。39（二）置換液的制備

血液濾過的置換液必須為無菌、無病毒和無致操作步驟

1、物品準備：血液濾過器、血液濾過管路、安全導管（補液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。40操作步驟

1、物品準備：血液濾過器、血液濾過管路、安全導管（操作步驟2、開機自檢（1）檢查透析機電路連接是否正常。（2）打開機器電源總開關。（3）按照要求進行機器自檢。41操作步驟2、開機自檢14操作步驟3、血液濾過器和管路的安裝（1）檢查血液濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。（2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。（5）置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。42操作步驟3、血液濾過器和管路的安裝15操作步驟4、密閉式預沖（1）靜脈端向上安裝血液濾過器，濾出液口放置在濾器上方。（2）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。（3）機器在線預沖通過置換液連接管使用機器在線產(chǎn)生的置換液按照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。（4）生理鹽水預沖量應嚴格按照血液濾過器說明書中的要求；若需要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。（5）推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（6）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)43操作步驟4、密閉式預沖16操作步驟5、建立體外循環(huán)（上機）（1）血管通路準備1）動靜脈內(nèi)瘺穿刺①檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動。②選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。③根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。④采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口3cm以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。⑤根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射）。44操作步驟5、建立體外循環(huán)（上機）17操作步驟2）中心靜脈留置導管連接①準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。②打開靜脈導管外層敷料。③患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。④取下靜脈導管內(nèi)層敷料，將導管放于無菌治療巾上。⑤分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。⑥先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導管肝素帽。⑦分別消毒導管接頭。⑧用注射器回抽導管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導管回血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。⑨根據(jù)醫(yī)囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。⑩醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。45操作步驟2）中心靜脈留置導管連接18操作步驟（2）血液濾過中的監(jiān)測1）體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液濾過記錄單上。2）自我查對①按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)；②根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。3）雙人查對自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4）血液濾過治療過程中，每小時1次仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應隨時監(jiān)測，必要時給予心電監(jiān)護。46操作步驟（2）血液濾過中的監(jiān)測19操作步驟回血下機：推薦密閉式回血下機1）調(diào)整血液流量至50～100ml/min。2）打開動脈端預沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼用}壺。3）關閉血泵，靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。47操作步驟回血下機：推薦密閉式回血下機20操作步驟6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7）先拔出動脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位2～3min。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10～20min后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結(jié)束囑患者平臥10～20min，生命體征平穩(wěn)，穿刺點無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。48操作步驟21血液透析濾過

定義及概述：血液透