卒中優(yōu)化治療課件

腦卒中優(yōu)化及精準治療一、卒中之際，時間就是大腦！溶栓才是硬道理——美國卒中學會咨詢委員會WithAStroke,TimeLostIsBrainLost!2Stroke.2006;37:263-266時間流逝，神經(jīng)結(jié)構(gòu)迅速丟失神經(jīng)元突觸有髓纖維00:01:00190萬140億12,000米00:00:013.2萬2.3億200米3急性腦卒中治療現(xiàn)狀Acutestrokeintervention:asystematicreview.

2015Apr14;313(14):1451-62.IntravenousrtPAremainsthestandardofcareforpatientswithmoderatetosevereneurologicaldeficitswhopresentwithin4.5hoursofsymptomonset.Outcomesforsomepatientswithacuteischemicstrokeandmoderatetosevereneurologicaldeficitsduetoproximalarteryocclusionareimprovedwithendovascularreperfusiontherapy.目標：盡可能縮短DTNThisstudyincluded71169patientswithAIStreatedwithtPA(27319duringthepreinterventionperiodfromApril2003December2009and43850duringthepostinterventionperiodfromJanuary2010-September2013)from1030GetWithTheGuidelines—Strokeparticipatinghospitals(52.8%oftotal).溶栓治療前移至救護車內(nèi)，縮短DTN靜脈溶栓動脈溶栓動靜脈聯(lián)合溶栓機械碎栓/取栓急診血管造影和支架植入頸動脈內(nèi)膜剝脫術第一時間血管再通溶栓時間窗的變化現(xiàn)實的無奈2009年美國腦梗死患者rtPA溶栓治療率為3.4%-5.2%美國中國1.6%第一時間，未得到溶栓治療的98.4%的患者何去何從？中國CNSR：中國的rtPA溶栓治療率為1.6%12二、側(cè)支循環(huán)實現(xiàn)血管未通血流再通14LancetNeurol2011;10:909–21一級側(cè)支Willis環(huán)三級側(cè)支新生血管二級側(cè)支小血管吻合支軟腦膜側(cè)支眼動脈側(cè)支《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》側(cè)支循環(huán)的開放級別15腦側(cè)支循環(huán)缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的NASCET研究表明，嚴重頸動脈狹窄患者側(cè)支循環(huán)代償良好與圍手術期和遠期卒中或TIA風險降低具有相關性。側(cè)支循環(huán)可幫助預測血管內(nèi)治療的療效和腦梗死體積，以及出血轉(zhuǎn)化的風險；側(cè)支血流能更有效的運輸神經(jīng)保護藥物。側(cè)支循環(huán)代償良好的患者低灌注區(qū)域小，缺血半暗帶存活的時間長；側(cè)支循環(huán)影響早期臨床癥狀的改善或惡化。

無論溶栓后閉塞血管是否再通，軟腦膜側(cè)支吻合的存在都是患者長期預后較好的預測因素。Stroke,2000,31(1):128-132.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2008,79(6):625-629.JNeuroimaging,2010,20(1):78-82.Neurology,2009,72(13):1134-1139.Neuroradiology,2003,45(1):11-18.缺血性腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)的臨床價值

16發(fā)生預后治療發(fā)展《ActaPharmaceuticaSinica》1999,34(3)∶172～175開放側(cè)支循環(huán)恩必普明顯恢復軟腦膜微動脈血管管徑通過MCAO造模使得微動脈缺血，給予恩必普（25mg/kg）治療：30min后，微動脈管徑開始恢復；60min后，微動脈管徑明顯增加；75min后，血管管徑與正常血管非常接近。17恩必普?可提高腦血管反應性（CVR）18治療前病變側(cè)

吸入CO2氣體前治療前病變側(cè)

吸入CO2氣體后恩必普?治療組

病變側(cè)吸入CO2

氣體前恩必普?治療組

病變側(cè)吸入CO2

氣體后國際腦血管病雜志.2011;19(11):824-828.納入重度頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄患者，給予恩必普?（20mg,tid）治療，在治療前及治療后3個月，采用TCD和CO2吸入激發(fā)試驗檢測MCAM1段血流速度，評價患者腦血管反應性（CVR）開放側(cè)支循環(huán)空白對照0.1umNBP1.0umNBP10umNBP《NeurochemRes》.2012.37:911-919恩必普促進血管新生20開放側(cè)支循環(huán)21開放側(cè)支循環(huán)VEGF是公認的促血管再生的一種內(nèi)源性血管生長因子，在血管生成的各個階段均發(fā)揮著重要作用，是血管新生中最關鍵的因子。《JCardiovascPharmacol》Volume59,Number4,April2012丁苯酞給藥組促進血管新生效果與VEGF給藥組相當恩必普調(diào)節(jié)血管功能丁苯酞氯化鈉注射液每次100mL，每日2次，持續(xù)14天《醫(yī)學綜述》2013年7月第19卷第14期23改善微循環(huán)推薦使用

24中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中國新指南關于抗血小板方面的推薦意見：

主要針對兩類人群進行推薦2014《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(04):258-273患者類型推薦意見推薦強度和證據(jù)等級發(fā)病24h內(nèi)，具有卒中高復發(fā)風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分）應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21dⅠ，A但應嚴密觀察出血風險，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預防一線用藥Ⅰ，A發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性卒中或TIA患者應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90dⅡ，B此后阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長期二級預防一線用藥Ⅰ，A低劑量阿司匹林已顯著增加胃腸道出血風險，尤其是Hp感染患者1.KawasakiK,etal.DigDisSci.2014Nov1.2.A.LANAS,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:779–786.3.中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組.現(xiàn)代消化及介入診療.2010;15（5）:265-10.100.2015.002.008學術界始終致力于尋找比阿司匹林療效及

安全性更優(yōu)的藥物100.2015.002.012因為出血風險與獲益無法平衡，

2014年FDA不支持阿司匹林用于卒中一級預防FDA回顧數(shù)據(jù)后，認為這些證據(jù)不足以支持阿司匹林用于心臟病發(fā)作和卒中一級預防在一級預防獲益不明確的情況下使用阿司匹林，可能造成相關的嚴重風險，包括增加胃出血和腦出血的風險1.100.2015.002.027起效時間長

左右血藥濃度達峰值阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗的發(fā)生率平均在

AmericanHeartJournal,2007,153(2):175-181.阿司匹林使用中的問題313.5小時24%2014AHA/ASA指南較2011版

阿司匹林用于一級預防的推薦級別降低GoldsteinLB,etal.Stroke,2011;42(2):517-584;MeschiaJF,etal.Stroke,2014;45(12):3754-3832100.2015.002.0322014AHA/ASA指南推薦2011120142使用阿司匹林預防心血管疾?。òㄗ渲?，但不對其特異）是合理的，對于高風險的患者（10年風險＞10%），其收益遠超過治療相關的風險；（IIa類推薦；證據(jù)等級A級）10年風險6-10%10年風險＞10%I類推薦IIa類推薦缺血性卒中二級預防2014中國缺血性卒中二級預防指南1-對于非心源性缺血性卒中及TIA患者，建議給予口服抗血小板藥而非抗凝藥物預防腦卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（I,A)-阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物（I,A）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-100mg/d。聯(lián)合用藥阿司匹林（25mg）+緩釋雙嘧達莫或西洛他唑（II,B）均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物治療（II,B）?？寡“逅幬飸诨颊呶ｋU因素、費用、耐受性和其他臨床特征性基礎上進行個體化選擇(I,C).-發(fā)病24h內(nèi)，具有腦卒中高復發(fā)風險的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d，但應嚴密觀察出血風險。此后單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防一線用藥（I,A）。1.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160.2.AHA/ASA.Stroke.2014;45:2160-2236.100.2015.002.033ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS,9THED:ACCPGUIDELINES.CHEST2012;141(2)(Suppl):7S–47S.Entry:4.2.1.卒中/TIA合并房顫抗凝治療

中國專家共識推薦，伴AF的缺血性卒中/TIA患者長期服用抗凝治療

I級推薦，A級證據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP9)推薦———二級預防的根本治療策略中華內(nèi)科雜志.2014;53(8):665-6712012年AHA/ASA非瓣膜性房顫卒中預防指南FurieKL,etal.Stroke.2012;43(12):3442-3453新的推薦推薦類別證據(jù)級別預防非瓣膜性房顫患者的卒中首次發(fā)作和復發(fā)，可選用以下藥物：

華法林

達比加群

阿哌沙班

利伐沙班IIIIIaABBB具有至少一項危險因素且CrCl>30mL/min的非瓣膜性房顫患者的卒中一級和二級預防，達比加群150mg是一種有效的華法林替代品。IB因為缺乏達比加群在嚴重腎功能衰竭患者中的使用證據(jù)，不推薦達比加群用于CrCl<15mL/min的患者。IIIC達比加群、利伐沙班、阿哌沙班與一種抗血小板藥物聯(lián)用的安全性和有效性尚未確定。IIbCGomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的復發(fā)風險所有卒中和全身性栓塞卒中亞組新型抗凝藥事件總患者數(shù)權(quán)重華法林事件總患者數(shù)風險比M-H,隨機效應，95%CI風險比M-H,隨機效應，95%CI亞組差異檢驗總事件數(shù)異質(zhì)性總體效應檢驗Gomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的出血風險顱內(nèi)出血大出血卒中亞組新型抗凝藥事件總患者數(shù)權(quán)重華法林事件總患者數(shù)風險比M-H,隨機效應，95%CI風險比M-H,隨機效應，95%CI亞組差異檢驗總事件數(shù)異質(zhì)性總體效應檢驗亞組差異檢驗總事件數(shù)異質(zhì)性總體效應檢驗最新血脂指南，聚焦ASCVD

強調(diào)以患者為中心，優(yōu)化ASCVD管理2013IAS全球血脂異常診治建議12013

ACC/AHA膽固醇管理指南22014

NLA血脂異常管理建議42014英國NICE血脂管理指南3權(quán)威指南強調(diào)以患者為中心，降低ASCVD風險是治療的最終目標JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-883.高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個危險因素中-高強度他汀LDL-C目標值<100mg/dL2.糖尿?。禾悄虿?ASCVD糖尿病+高膽固醇血癥+≥1危險因素中-高強度他汀LDL-C目標值<70mg/dLLDL-C目標值<100mg/dL1.確診的ASCVD：急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定/不穩(wěn)定心絞痛冠脈或其它血管重建手術缺血性卒中/TIA動脈粥樣硬化證據(jù)(頸動脈/腎動脈)中-高強度他汀LDL-C目標值<70mg/dL疾病管理患者教育ASCVD和ASCVD高危人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育1.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022DiabetesCareVolume2014;37Suppl1:S14-803.識別治療管理識別治療管理識別治療管理RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356可定?產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published2005-9-8*來自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機構(gòu)（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風險，80mg劑量僅考慮用于使用較低劑量未達到治療目標且預期獲益大于風險的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風險患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CDFA批準，禁用于亞裔人群2,3各他汀產(chǎn)品說明書中對腎功能不全患者的使用說明立普妥?1腎功能不全患者無需調(diào)整劑量辛伐他汀2

輕、中度腎功能不全患者不需調(diào)整劑量嚴重腎功能不全患者（肌酐清除率<30mL/min）應慎用本品，此類患者的起始劑量應為5mg，并密切監(jiān)測瑞舒伐他汀3輕、中度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量重度腎功能損害（肌酐清除率<30mL/min）的患者禁用本品所有劑量立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版.舒降之?產(chǎn)品說明書.2010年7月5日版.可定?產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版.直擊ASCVD

——直擊事件，ASCVD人群的他汀優(yōu)化管理降低ASCVD風險為膽固醇管理的最終目標直擊ASCVD的三個階段識別：依據(jù)指南對ASCVD的風險進行分層治療：依據(jù)指南和循證制定優(yōu)化的他汀治療方案管理：個體化治療（適當?shù)幕颊?，適當?shù)乃?，適當?shù)膭┝浚┎⑻岣呋颊咭缽男躁P注ASCVD，管理疾病的總體風險

ASCVD干預的另一重要靶點：氧化應激

HypercholesterolemiaCellproliferationPlateletActivationEndothelialdysfunctionOxidativestressCa2+overloadSainihketal.JournalofCellularandMolecularMedicine;2005;9(4):818-839動脈粥樣硬化發(fā)病機制×阿司匹林卡莫格雷氯吡格雷噻氯匹定雙嘧達莫他汀依澤替米貝貝特類依折麥布煙酸普羅布考酯（AGI-1067）氨氯地平普羅布考(之樂?)VitEVitC納巴霉素紫杉醇嗎多明卡托普利雷米普利氯沙坦纈沙坦坎地沙坦Inflammation王擁軍.中國卒中雜志.2008;3(3):163-5氧化應激貫穿動脈粥樣硬化全程有效