醫(yī)學(xué)課件-骨科常見疼痛的處理專家建議解讀-教學(xué)課件

1.骨科常見疼痛的處理專家建議

解讀1.骨科常見疼痛的處理專家建議

解讀2.目錄疼痛定義及危害疼痛分類疼痛評(píng)估疼痛治療骨骼肌肉疼痛處理流程圍手術(shù)期疼痛處理常見疼痛評(píng)估方法2.目錄疼痛定義及危害3.

組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。

——世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)如在疼痛初始階段未有效控制，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會(huì)功能延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用影響患者正常生活和社交活動(dòng)疼痛定義及危害中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-813.如在疼痛初始階段未有效控制，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病4.疼痛分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)急性疼痛：新近產(chǎn)生并可能短期（３個(gè)月內(nèi)）存在的疼痛慢性疼痛：持續(xù)３個(gè)月以上的疼痛根據(jù)病理學(xué)機(jī)制傷害感受性疼痛：傷害感受器受到有害的刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛：外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-814.疼痛分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科5.疼痛的評(píng)估在疼痛診斷與評(píng)估過程中，應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況：需緊急評(píng)估處理的嚴(yán)重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括對(duì)疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點(diǎn)等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-815.疼痛的評(píng)估在疼痛診斷與評(píng)估過程中，應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、6.疼痛治療目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量（身體狀態(tài)，精神狀態(tài)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-816.疼痛治療目的解除或緩解疼痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科7.疼痛治療原則重視健康宣教重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育，與其溝通以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果選擇合理評(píng)估對(duì)急性疼痛的評(píng)估方法宜簡(jiǎn)單，如需要量化疼痛程度，可以選擇量化方法盡早治療疼痛（超前鎮(zhèn)痛）提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-817.疼痛治療原則重視健康宣教中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜8.早期治療疼痛十分必要超前鎮(zhèn)痛即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療對(duì)術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛提倡超前鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-818.早期治療疼痛十分必要提倡超前鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中.9塞來昔布超前鎮(zhèn)痛效果明顯，顯著減輕術(shù)后疼痛術(shù)后48hVAS(分，X±s)組別手術(shù)結(jié)束術(shù)后1h2h4h8h塞來昔布組0.1±0.42.1±0.53.3±0.5*3.1±0.6*2.4±0.6*安慰劑組0.3±0.52.2±0.53.6±0.73.6±0.63.0±0.5*與對(duì)照組相比，P<0.0180例骨科下肢手術(shù)病人隨機(jī)均分為塞來昔布組和安慰劑組,分別于術(shù)前1h及此后12、24h給予塞來昔布200mg或安慰劑。塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)徐建國(guó)等，臨床麻醉學(xué)雜志2006;22(1):19-21.9塞來昔布超前鎮(zhèn)痛效果明顯，顯著減輕術(shù)后疼痛術(shù)后48hVA10.提倡多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：作用機(jī)制不同的藥物組合，鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8110.提倡多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜11.常用鎮(zhèn)痛模式中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81弱阿片類藥物+對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDsNSAIDs+阿片類藥物或局麻藥用于神經(jīng)阻滯避免重復(fù)使用同類藥物11.常用鎮(zhèn)痛模式中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志200.12塞來昔布和阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛抑制痛覺超敏增加鎮(zhèn)痛效果降低阿片類藥物的劑量30%及副作用抑制外周炎性反應(yīng)降低慢性疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)74%塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn).12塞來昔布和阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛抑制痛覺超敏塞來昔布相關(guān)文.13神經(jīng)元細(xì)胞膜活性增加前列腺素E鈉離子內(nèi)流++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++神經(jīng)元疼痛閾值降低組織損傷COX-2表達(dá)增加PCOX-2表達(dá)增加，導(dǎo)致痛閾降低前列腺素E受體塞來昔布抑制COX-2表達(dá)抑制疼痛閾值降低WoolfCJetal.Seicence,2000；288:1765-8塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn).13神經(jīng)元細(xì)胞膜活性增加前列腺素E鈉離子內(nèi)流+++++++.14疼痛強(qiáng)度10

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0正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)異常痛敏刺激強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)部分脫敏9.20.95.5塞來昔布抑制中樞痛覺超敏塞來昔布SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn).14疼痛強(qiáng)度10正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng).15塞來昔布合用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單用阿片類藥物0346NRS疼痛評(píng)分塞來昔布+阿片類藥物（n=40)安慰劑+阿片類藥物（n=40)12345***﹢

P＜0.001*P＜0.01257手術(shù)后時(shí)間（天）﹢﹢ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)中度.15塞來昔布合用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果0346NRS疼痛評(píng)分塞.1630%塞來昔布降低阿片用量30%塞來昔布+阿片類藥物（n=40)安慰劑+阿片類藥物（n=40)05010015012345****﹢P＜0.001*P＜0.01手術(shù)后時(shí)間（天）﹢24h阿片類藥物累積使用量(mg)塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.1630%塞來昔布降低阿片用量30%塞來昔布+阿片類藥物.17

塞來昔布抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)血清中PGE2

濃度(pg/ml)P>0.05P<0.01圍手術(shù)期全程使用塞來昔布，沒有非選擇性NSAIDs的副作用，不增加術(shù)中出血，耐受性良好。塞來昔布組(n=40)對(duì)照組(n=40)徐建國(guó)等，臨床麻醉學(xué)雜志2006;22(1):19-21塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn).17塞來昔布抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)血清中PGE2.18塞來昔布+阿片類藥物（n=40）安慰劑+阿片類藥物（n=40)100.5降低74%*P＜0.01塞來昔布降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)11ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.

塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)術(shù)后隨訪1年隨訪1年，未見影響骨愈合.18塞來昔布+阿片類藥物安慰劑+阿片類藥物100.5降低*19.注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，不可機(jī)械套用固定的藥物方案最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8119.注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差20.骨科疼痛處理的常用方法非藥物治療藥物治療局部外用藥物全身用藥阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥其他治療方法中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8120.骨科疼痛處理的常用方法非藥物治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)21.非藥物治療不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8121.非藥物治療不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)中華醫(yī)22.局部外用藥局部外用藥物：

可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點(diǎn)炎、腱鞘炎、表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛包括各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8122.局部外用藥局部外用藥物：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科23.全身用藥對(duì)乙酰氨基酚：可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，有解熱鎮(zhèn)痛作用。主要用于輕、中度疼痛日劑量不超過4000mgNSAIDs：用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療包括選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布）和傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8123.全身用藥對(duì)乙酰氨基酚：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜24.NSAIDs目前臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等應(yīng)注意避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs應(yīng)用NSAIDs時(shí)，心血管疾病高?；颊邞?yīng)權(quán)衡療效和安全性因素老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物選用NSAIDs時(shí)需參閱說明書并評(píng)估NSAIDs危險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8124.NSAIDs目前臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置25.評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素

部位不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素1、高齡（≥65歲）

2、長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs上消化道3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

4、上消化道潰瘍、出血病史

5、使用抗凝藥

6、醺酒史

1、高齡（≥65歲）

2、腦血管病史（有中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）心、腦、腎3、心血管病史

4、同時(shí)使用ACEI及利尿劑

5、冠脈搭橋圍手術(shù)期禁用NSAIDs中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8125.評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素部位不26.患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇NSAIDs+H2受體拮抗劑

NSAIDs+質(zhì)子泵抑制劑

NSAIDs+米索前列醇COX-2抑制劑或（塞來昔布）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8126.患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥.27發(fā)生內(nèi)鏡下潰瘍的健康志愿者比率(%)安慰劑(n=32)塞來昔布(n=32)萘普生(n=32)塞來昔布(n=32)19%**P=0.011vs其它所有治療組健康志愿者服用塞來昔布1周，未見內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生塞來昔布1周鏡下潰瘍?yōu)?%一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，128名內(nèi)鏡證實(shí)上消化道粘膜正常的健康志愿者分別接受塞來昔布(100mgBid和200mgBid)、萘普生(500mgBid)和安慰劑治療6.5天，第7天行上消化道內(nèi)鏡檢查。塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)SimonLS,etal.ArthritisRheum.1998;41:1591-1602.27發(fā)生內(nèi)鏡下潰瘍安慰劑塞來昔布萘普生塞來昔布19%**P.28降低胃腸潰瘍出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

塞來昔布=雙氯芬酸+奧美拉唑潰瘍出血復(fù)發(fā)可能性隨訪月數(shù)021543600.150.100.05雙氯芬酸+奧美拉唑塞來昔布P=0.60一項(xiàng)為期6個(gè)月的前瞻性、隨機(jī)雙盲研究，納入287名患者隨機(jī)接受塞來昔布(200mgBID)、雙氯芬酸(75mgBID)+奧美拉唑(20mgBID)治療。塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)ChanFKLetal.NEnglJMed.2002;347:2104-2110.28降低胃腸潰瘍出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

塞來昔布=雙氯芬酸+奧美拉唑.29

塞來昔布與非選擇性NSAIDs或安慰劑相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異1與安慰劑比較與布洛芬比較0.1有利于塞來昔布有利于對(duì)照藥物1.010與萘普生比較1.26(0.572.80)0.86(0.591.25)與非選擇性NSAIDs比較與雙氯芬酸比較0.86(0.431.82)1.11(0.413.01)

相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）30.30.81(0.491.35)本研究是迄今為止有關(guān)塞來昔布的最大規(guī)模的薈萃分析，共納入患者41077例骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎、腰背痛等患者。

1研究比較了塞來昔布（200-800mg/d）、非選擇性NSAIDs（包括雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、酮洛芬和洛索洛芬）和安慰劑的心血管安全性180%的患者服藥3-12個(gè)月，最長(zhǎng)服藥時(shí)間約2年11.Whiteetal.AmJCardiol.2007.注：心血管事件指非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管原因的死亡提示：高血壓患者、體液潴留或心衰患者應(yīng)慎用本品。塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn).29

塞來昔布與非選擇性NSAIDs或安慰劑相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差30.阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物不良反應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8130.阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用多31.復(fù)方鎮(zhèn)痛藥由兩個(gè)或多個(gè)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用常用藥物有對(duì)乙酰氨基酚加曲馬多等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8131.復(fù)方鎮(zhèn)痛藥由兩個(gè)或多個(gè)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到32.將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等；應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等封閉療法輔助治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81其他治療方法32.將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射33.骨骼肌肉疼痛處理流程評(píng)估病史、體格檢查等制定疼痛處理方案分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)必要時(shí)修改疼痛處理方案健康宣教及反復(fù)評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8133.骨骼肌肉疼痛處理流程評(píng)估病史、體格檢查等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科34.反復(fù)評(píng)估惡性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤骨折感染鎮(zhèn)痛劑+急診處理(手術(shù)、放射治療及抗生素治療)骨骼肌肉疼痛非惡性腫瘤疼痛疼痛評(píng)估疼痛程度輕度疼痛≤3分再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)中度疼痛4~6分重度疼痛≥7分輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非藥物、外用藥物、乙酰氨基酚或NSAIDs非藥物、外用藥、NSAIDs、阿片類或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥非藥物、外用藥、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥、強(qiáng)阿片+輔助藥物、NSAIDsa.調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物b.考慮輔助治療（如，封閉治療）c.治療不良反應(yīng)a.再確定診斷b.調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物c.考慮輔助治療(如，封閉治療)d.治療不良反應(yīng)無痛骨骼肌肉疼痛處理流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8134.惡性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤鎮(zhèn)痛劑+骨骼肌肉疼痛非惡性腫瘤疼痛35.骨科圍手術(shù)期疼痛處理目的：減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)使患者更早的開展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8135.骨科圍手術(shù)期疼痛處理目的：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨36.常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8136.常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)37.多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前疼痛評(píng)估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)

疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；

(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。圍手術(shù)期疼痛處理方案37.多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、38.骨科圍手術(shù)期疼痛處理術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對(duì)出血的影響，應(yīng)換用其他藥物或停止使用。術(shù)后鎮(zhèn)痛：不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8138.骨科圍手術(shù)期疼痛處理術(shù)前鎮(zhèn)痛：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中.39h塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)分組方法用法結(jié)果塞來昔布不增加出血塞來昔布組(n=19)空白對(duì)照組(n=15)塞來昔布400mg(術(shù)前8h),200mg當(dāng)天，200mgbid，術(shù)后第1~5天空白對(duì)照腰椎手術(shù)前后應(yīng)用塞來昔布不影響血小板功能血小板變化率（%）：無差異P>0.05凝血酶原時(shí)間變化率（%）：無差異P>0.05凝血酶原活動(dòng)度的變化率（%）：無差異P>0.05塞來昔布組(n=40)安慰劑組(n=40)塞來昔布400mg(麻醉誘導(dǎo)前1h)，200mgbid,術(shù)后1~5天安慰劑脊柱融合術(shù)中出血量無差異P>0.05非選擇性NSAIDs增加出血雙氯芬酸組(n=25)安慰劑組(n=23)雙氯芬酸栓劑50mg,Q8h,術(shù)前1h起3天內(nèi)安慰劑與安慰劑相比雙氯芬酸顯著增加患者術(shù)后出血，P=0.032布洛芬組(n=17)安慰劑組(n=19)手術(shù)前2周治療，布洛芬600mgtid

安慰劑人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)用布洛芬，術(shù)中出血增加45%。布洛芬組術(shù)中及術(shù)后24h總出血量顯著高于安慰劑組,P<0.051.張立等，中國(guó)脊柱脊髓雜志2007;17(8):619-6222.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed2006;31(1):6-133.LegebyM,etal.ActaAnaesthesiolScand2005;49:1360-13664.SlappendelR,etal.EurJAnaesthesiol.2002;19(11):829-831.39h塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)分組方法用法結(jié)果塞塞來昔布組(n=140.常見疼痛評(píng)估方法數(shù)字評(píng)價(jià)量表語言評(píng)價(jià)量表視覺模擬評(píng)分面部疼痛表情量表McGill調(diào)查問卷(MPQ)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8140.常見疼痛評(píng)估方法數(shù)字評(píng)價(jià)量表中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華41.數(shù)字評(píng)價(jià)量表

（numericalratingscaleNRS）

0~10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1~3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4~6為中度疼痛，7~9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇痛。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8141.數(shù)字評(píng)價(jià)量表

（numericalratingsc42.語言評(píng)價(jià)量表

（Verbaldescriptionscales，VDS）

0級(jí)：無疼痛Ⅰ級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常睡眠無干擾Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛明顯不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾Ⅲ級(jí)（重度）：疼痛劇烈不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8142.語言評(píng)價(jià)量表

（Verbaldescription43.視覺模擬評(píng)分

（visualanaloguescale，VAS）10cmVAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點(diǎn)：不能用于精神錯(cuò)亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者適用于視覺和運(yùn)動(dòng)功能基本正常的患者需要由患者估計(jì)，醫(yī)生或護(hù)士測(cè)定如果照相復(fù)制長(zhǎng)度出現(xiàn)變化，則比較原件和復(fù)制品測(cè)量距離時(shí)有困難中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8143.視覺模擬評(píng)分

（visualanaloguesca44.面部疼痛表情量表(FPS-R)使用從快樂到悲傷及哭泣的6個(gè)不同表現(xiàn)的面容，簡(jiǎn)單易懂,適用面相對(duì)較廣，即使不能完全用語言表達(dá)清楚的幼兒也可供臨床參考。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8144.面部疼痛表情量表(FPS-R)使用從快樂到悲傷及哭泣的45.McGill調(diào)查問卷(MPQ)MPQ一種多因素疼痛調(diào)查評(píng)分方法主要目的在于評(píng)價(jià)疼痛的性質(zhì)包括一個(gè)身體圖像指示疼痛的位置，有78個(gè)用來描述各種疼痛的形容詞匯，以強(qiáng)度遞增的方式排列，分別為感覺類、情感類、評(píng)價(jià)類和非特異類重點(diǎn)觀察疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、強(qiáng)度、伴隨狀態(tài)和疼痛治療后患者所經(jīng)歷的各種復(fù)合因素及其相互關(guān)系，主要用于臨床研究中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8145.McGill調(diào)查問卷(MPQ)MPQ一種多因素疼痛調(diào).46西樂葆?的益處選擇性抑制COX-2，胃腸道副作用小4對(duì)出血及骨愈合無影響3，不影響抗凝藥物作用中樞外周雙重止痛機(jī)制1抑制痛覺超敏多模式鎮(zhèn)痛，增加鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物用量及副作用2降低慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)3促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者滿意度51.GottschalkAetal.Nature.20012.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范培訓(xùn)3.ReubenSS,etal.CanJAnaesth.2005;52(5):506-124.SimonLSetal.ArthritisRheum.1998;41:1591-16025.EkmanEf,etal.ArthroscopicandRelatedSurgery,2006;635-42..46西樂葆?的益處選擇性抑制COX-2，胃腸道副作用小41.47西樂葆?可用于治療輕中度疼痛及中重度疼痛的協(xié)同治療1.塞來昔布膠囊說明書

2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-813.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)4.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-135.EkmanEF,etal.ArthroscopicandRelatedSurgery2006;635-426.MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98(4):950-67.GOTTSCHALKA,etal.AmFamPhysician2001;63:1979-848.SamadTA,etal.Nature2001;410(6827):471-59.TiffanyS,etal.AnesthAnalg2008;106:950-810.WhitePF,etal.CANJANESTH2007;54(5):342-34811.KaraaslanE,etal.TurkAnesteziyolojiveReanimasyon2003;31(2):84-8812.GimbelJS,etal.ClinTher.2001;23(2):228-4113.SobradoCW,etal.ArqGastroenterol2006;43(3):238-24214.CheungR,etal.ClinTher.2007;29:2498-2510.47西樂葆?可用于治療輕中度疼痛及中重度疼痛的協(xié)同治療1..48西樂葆推薦用法用量圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：術(shù)前3天開始，200mg，bid。成人急性疼痛：第一天首劑400㎎，必要時(shí)加服200㎎；第二天起200mg，bid。骨關(guān)節(jié)炎：200㎎，qd。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：200㎎，bid。家族性腺瘤息肉及腫瘤輔助治療：400，bid。詳情參見產(chǎn)品說明書。.48西樂葆推薦用法用量圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：術(shù)前3天開始，200m49.謝謝49.謝謝50.骨科常見疼痛的處理專家建議

解讀1.骨科常見疼痛的處理專家建議

解讀51.目錄疼痛定義及危害疼痛分類疼痛評(píng)估疼痛治療骨骼肌肉疼痛處理流程圍手術(shù)期疼痛處理常見疼痛評(píng)估方法2.目錄疼痛定義及危害52.

組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。

——世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)如在疼痛初始階段未有效控制，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會(huì)功能延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用影響患者正常生活和社交活動(dòng)疼痛定義及危害中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-813.如在疼痛初始階段未有效控制，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病53.疼痛分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)急性疼痛：新近產(chǎn)生并可能短期（３個(gè)月內(nèi)）存在的疼痛慢性疼痛：持續(xù)３個(gè)月以上的疼痛根據(jù)病理學(xué)機(jī)制傷害感受性疼痛：傷害感受器受到有害的刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛：外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-814.疼痛分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科54.疼痛的評(píng)估在疼痛診斷與評(píng)估過程中，應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況：需緊急評(píng)估處理的嚴(yán)重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括對(duì)疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點(diǎn)等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-815.疼痛的評(píng)估在疼痛診斷與評(píng)估過程中，應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、55.疼痛治療目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量（身體狀態(tài)，精神狀態(tài)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-816.疼痛治療目的解除或緩解疼痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科56.疼痛治療原則重視健康宣教重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育，與其溝通以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果選擇合理評(píng)估對(duì)急性疼痛的評(píng)估方法宜簡(jiǎn)單，如需要量化疼痛程度，可以選擇量化方法盡早治療疼痛（超前鎮(zhèn)痛）提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-817.疼痛治療原則重視健康宣教中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜57.早期治療疼痛十分必要超前鎮(zhèn)痛即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療對(duì)術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛提倡超前鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-818.早期治療疼痛十分必要提倡超前鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中.58塞來昔布超前鎮(zhèn)痛效果明顯，顯著減輕術(shù)后疼痛術(shù)后48hVAS(分，X±s)組別手術(shù)結(jié)束術(shù)后1h2h4h8h塞來昔布組0.1±0.42.1±0.53.3±0.5*3.1±0.6*2.4±0.6*安慰劑組0.3±0.52.2±0.53.6±0.73.6±0.63.0±0.5*與對(duì)照組相比，P<0.0180例骨科下肢手術(shù)病人隨機(jī)均分為塞來昔布組和安慰劑組,分別于術(shù)前1h及此后12、24h給予塞來昔布200mg或安慰劑。塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)徐建國(guó)等，臨床麻醉學(xué)雜志2006;22(1):19-21.9塞來昔布超前鎮(zhèn)痛效果明顯，顯著減輕術(shù)后疼痛術(shù)后48hVA59.提倡多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：作用機(jī)制不同的藥物組合，鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8110.提倡多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜60.常用鎮(zhèn)痛模式中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81弱阿片類藥物+對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDsNSAIDs+阿片類藥物或局麻藥用于神經(jīng)阻滯避免重復(fù)使用同類藥物11.常用鎮(zhèn)痛模式中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志200.61塞來昔布和阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛抑制痛覺超敏增加鎮(zhèn)痛效果降低阿片類藥物的劑量30%及副作用抑制外周炎性反應(yīng)降低慢性疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)74%塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn).12塞來昔布和阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛抑制痛覺超敏塞來昔布相關(guān)文.62神經(jīng)元細(xì)胞膜活性增加前列腺素E鈉離子內(nèi)流++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++神經(jīng)元疼痛閾值降低組織損傷COX-2表達(dá)增加PCOX-2表達(dá)增加，導(dǎo)致痛閾降低前列腺素E受體塞來昔布抑制COX-2表達(dá)抑制疼痛閾值降低WoolfCJetal.Seicence,2000；288:1765-8塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn).13神經(jīng)元細(xì)胞膜活性增加前列腺素E鈉離子內(nèi)流+++++++.63疼痛強(qiáng)度10

8

6

4

2

0正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)異常痛敏刺激強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)部分脫敏9.20.95.5塞來昔布抑制中樞痛覺超敏塞來昔布SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn).14疼痛強(qiáng)度10正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng).64塞來昔布合用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單用阿片類藥物0346NRS疼痛評(píng)分塞來昔布+阿片類藥物（n=40)安慰劑+阿片類藥物（n=40)12345***﹢

P＜0.001*P＜0.01257手術(shù)后時(shí)間（天）﹢﹢ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)中度.15塞來昔布合用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果0346NRS疼痛評(píng)分塞.6530%塞來昔布降低阿片用量30%塞來昔布+阿片類藥物（n=40)安慰劑+阿片類藥物（n=40)05010015012345****﹢P＜0.001*P＜0.01手術(shù)后時(shí)間（天）﹢24h阿片類藥物累積使用量(mg)塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.1630%塞來昔布降低阿片用量30%塞來昔布+阿片類藥物.66

塞來昔布抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)血清中PGE2

濃度(pg/ml)P>0.05P<0.01圍手術(shù)期全程使用塞來昔布，沒有非選擇性NSAIDs的副作用，不增加術(shù)中出血，耐受性良好。塞來昔布組(n=40)對(duì)照組(n=40)徐建國(guó)等，臨床麻醉學(xué)雜志2006;22(1):19-21塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn).17塞來昔布抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)血清中PGE2.67塞來昔布+阿片類藥物（n=40）安慰劑+阿片類藥物（n=40)100.5降低74%*P＜0.01塞來昔布降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)11ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.

塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)術(shù)后隨訪1年隨訪1年，未見影響骨愈合.18塞來昔布+阿片類藥物安慰劑+阿片類藥物100.5降低*68.注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，不可機(jī)械套用固定的藥物方案最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8119.注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差69.骨科疼痛處理的常用方法非藥物治療藥物治療局部外用藥物全身用藥阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥其他治療方法中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8120.骨科疼痛處理的常用方法非藥物治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)70.非藥物治療不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8121.非藥物治療不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)中華醫(yī)71.局部外用藥局部外用藥物：

可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點(diǎn)炎、腱鞘炎、表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛包括各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8122.局部外用藥局部外用藥物：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科72.全身用藥對(duì)乙酰氨基酚：可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，有解熱鎮(zhèn)痛作用。主要用于輕、中度疼痛日劑量不超過4000mgNSAIDs：用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療包括選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布）和傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8123.全身用藥對(duì)乙酰氨基酚：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜73.NSAIDs目前臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等應(yīng)注意避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs應(yīng)用NSAIDs時(shí)，心血管疾病高?；颊邞?yīng)權(quán)衡療效和安全性因素老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物選用NSAIDs時(shí)需參閱說明書并評(píng)估NSAIDs危險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8124.NSAIDs目前臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置74.評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素

部位不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素1、高齡（≥65歲）

2、長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs上消化道3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

4、上消化道潰瘍、出血病史

5、使用抗凝藥

6、醺酒史

1、高齡（≥65歲）

2、腦血管病史（有中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）心、腦、腎3、心血管病史

4、同時(shí)使用ACEI及利尿劑

5、冠脈搭橋圍手術(shù)期禁用NSAIDs中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8125.評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素部位不75.患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇NSAIDs+H2受體拮抗劑

NSAIDs+質(zhì)子泵抑制劑

NSAIDs+米索前列醇COX-2抑制劑或（塞來昔布）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8126.患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥.76發(fā)生內(nèi)鏡下潰瘍的健康志愿者比率(%)安慰劑(n=32)塞來昔布(n=32)萘普生(n=32)塞來昔布(n=32)19%**P=0.011vs其它所有治療組健康志愿者服用塞來昔布1周，未見內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生塞來昔布1周鏡下潰瘍?yōu)?%一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，128名內(nèi)鏡證實(shí)上消化道粘膜正常的健康志愿者分別接受塞來昔布(100mgBid和200mgBid)、萘普生(500mgBid)和安慰劑治療6.5天，第7天行上消化道內(nèi)鏡檢查。塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)SimonLS,etal.ArthritisRheum.1998;41:1591-1602.27發(fā)生內(nèi)鏡下潰瘍安慰劑塞來昔布萘普生塞來昔布19%**P.77降低胃腸潰瘍出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

塞來昔布=雙氯芬酸+奧美拉唑潰瘍出血復(fù)發(fā)可能性隨訪月數(shù)021543600.150.100.05雙氯芬酸+奧美拉唑塞來昔布P=0.60一項(xiàng)為期6個(gè)月的前瞻性、隨機(jī)雙盲研究，納入287名患者隨機(jī)接受塞來昔布(200mgBID)、雙氯芬酸(75mgBID)+奧美拉唑(20mgBID)治療。塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)ChanFKLetal.NEnglJMed.2002;347:2104-2110.28降低胃腸潰瘍出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

塞來昔布=雙氯芬酸+奧美拉唑.78

塞來昔布與非選擇性NSAIDs或安慰劑相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異1與安慰劑比較與布洛芬比較0.1有利于塞來昔布有利于對(duì)照藥物1.010與萘普生比較1.26(0.572.80)0.86(0.591.25)與非選擇性NSAIDs比較與雙氯芬酸比較0.86(0.431.82)1.11(0.413.01)

相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）30.30.81(0.491.35)本研究是迄今為止有關(guān)塞來昔布的最大規(guī)模的薈萃分析，共納入患者41077例骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎、腰背痛等患者。

1研究比較了塞來昔布（200-800mg/d）、非選擇性NSAIDs（包括雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、酮洛芬和洛索洛芬）和安慰劑的心血管安全性180%的患者服藥3-12個(gè)月，最長(zhǎng)服藥時(shí)間約2年11.Whiteetal.AmJCardiol.2007.注：心血管事件指非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管原因的死亡提示：高血壓患者、體液潴留或心衰患者應(yīng)慎用本品。塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn).29

塞來昔布與非選擇性NSAIDs或安慰劑相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差79.阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物不良反應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8130.阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用多80.復(fù)方鎮(zhèn)痛藥由兩個(gè)或多個(gè)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用常用藥物有對(duì)乙酰氨基酚加曲馬多等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8131.復(fù)方鎮(zhèn)痛藥由兩個(gè)或多個(gè)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到81.將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等；應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等封閉療法輔助治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81其他治療方法32.將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射82.骨骼肌肉疼痛處理流程評(píng)估病史、體格檢查等制定疼痛處理方案分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)必要時(shí)修改疼痛處理方案健康宣教及反復(fù)評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8133.骨骼肌肉疼痛處理流程評(píng)估病史、體格檢查等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科83.反復(fù)評(píng)估惡性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤骨折感染鎮(zhèn)痛劑+急診處理(手術(shù)、放射治療及抗生素治療)骨骼肌肉疼痛非惡性腫瘤疼痛疼痛評(píng)估疼痛程度輕度疼痛≤3分再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)中度疼痛4~6分重度疼痛≥7分輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非藥物、外用藥物、乙酰氨基酚或NSAIDs非藥物、外用藥、NSAIDs、阿片類或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥非藥物、外用藥、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥、強(qiáng)阿片+輔助藥物、NSAIDsa.調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物b.考慮輔助治療（如，封閉治療）c.治療不良反應(yīng)a.再確定診斷b.調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物c.考慮輔助治療(如，封閉治療)d.治療不良反應(yīng)無痛骨骼肌肉疼痛處理流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8134.惡性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤鎮(zhèn)痛劑+骨骼肌肉疼痛非惡性腫瘤疼痛84.骨科圍手術(shù)期疼痛處理目的：減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)使患者更早的開展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8135.骨科圍手術(shù)期疼痛處理目的：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨85.常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8136.常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)86.多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前疼痛評(píng)估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)

疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；

(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。圍手術(shù)期疼痛處理方案37.多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、87.骨科圍手術(shù)期疼痛處理術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對(duì)出血的影響，應(yīng)換用其他藥物或停止使用。術(shù)后鎮(zhèn)痛：不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8138.骨科圍手術(shù)期疼痛處理術(shù)前鎮(zhèn)痛：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中.88h塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)分組方法用法結(jié)果塞來昔布不增加出血塞來昔布組(n=19)空白對(duì)照組(n=15)塞來昔布400mg(術(shù)前8h),200mg當(dāng)天，200mgbid，術(shù)后第1~5天空白對(duì)照腰椎手術(shù)前后應(yīng)用塞來昔布不影響血小板功能血小板變化率（%）：無差異P>0.05凝血酶原時(shí)間變化率（%）：無差異P>0.05凝血酶原活動(dòng)度的變化率（%）：無差異P>0.05塞來昔布組(n=40)安慰劑組(n=40)塞來昔布400mg(麻醉誘導(dǎo)前1h)，200mgbid,術(shù)后1~5天安慰劑脊柱融合術(shù)中出血量無差異P>0.05非選擇性NSAIDs增加出血雙氯芬酸組(n=25)安慰劑組(n=23)雙氯芬酸栓劑50mg,Q8h,術(shù)前1h起3天內(nèi)安慰劑與安慰劑相比雙氯芬酸顯著增加患者術(shù)后出血，P=0.032布洛芬組(n=17)安慰劑組(n=19)手術(shù)前2周治療，布洛芬600mgtid

安慰劑人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)用布洛芬，術(shù)中出血增加45%。布洛芬組術(shù)中及術(shù)后24h總出血量顯著高于安慰劑組,P<0.051.張立等，中國(guó)脊柱脊髓雜志2007;17(8):619-6222.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed2006;31(1):6-133.LegebyM,etal.ActaAnaesthesiolScand2005;49:1360-13664.SlappendelR,etal.EurJAnaesthesiol.2002;19(11):829-831.39h塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn)分組方法用法結(jié)果塞塞來昔布組(n=189.常見疼痛評(píng)估方法數(shù)字評(píng)價(jià)量表語言評(píng)價(jià)量表視覺模擬評(píng)分面部疼痛表情量表McGill調(diào)查問卷(MPQ)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8140.常見疼痛評(píng)估方法數(shù)字評(píng)價(jià)量表中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華90.數(shù)字評(píng)價(jià)量表

（numericalratingscaleNRS）

0~10