肝衰竭肝功評(píng)價(jià)及治療課件整理

36、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭(zhēng)氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動(dòng)要行動(dòng)。38、勤奮，機(jī)會(huì)，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會(huì)是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無(wú)反顧。40、對(duì)時(shí)間的價(jià)值沒有沒有深切認(rèn)識(shí)的人，決不會(huì)堅(jiān)韌勤勉。肝衰竭肝功評(píng)價(jià)及治療肝衰竭肝功評(píng)價(jià)及治療36、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭(zhēng)氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動(dòng)要行動(dòng)。38、勤奮，機(jī)會(huì)，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會(huì)是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無(wú)反顧。40、對(duì)時(shí)間的價(jià)值沒有沒有深切認(rèn)識(shí)的人，決不會(huì)堅(jiān)韌勤勉。肝衰竭肝功評(píng)價(jià)及治療

2005-07-27.北京.肝衰竭的肝功能評(píng)價(jià)與綜合治療目前使用的生化檢測(cè)儀，僅需取一份血清，就可快速檢測(cè)出數(shù)十項(xiàng)指標(biāo)。其中肝功能項(xiàng)目即可達(dá)35種以上，對(duì)肝功能的判斷提供極有科學(xué)價(jià)值的數(shù)據(jù)。對(duì)多種肝功能指標(biāo)作綜合性評(píng)價(jià)，是科學(xué)評(píng)估肝衰竭的嚴(yán)重程度和提供治療的科學(xué)依據(jù)。前言藥物分析是中等職業(yè)教育藥物制劑專業(yè)的一門核心課程，其任務(wù)是培養(yǎng)學(xué)生具備高度的藥品質(zhì)量意識(shí)和相應(yīng)的知識(shí)、技能，能夠從事藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用和監(jiān)督管理各個(gè)環(huán)節(jié)的分析檢驗(yàn)工作，能夠發(fā)現(xiàn)藥品出現(xiàn)的質(zhì)量問題并作出相應(yīng)的處理措施。該課程具有理論綜合性明顯、實(shí)踐操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，是一門典型的“方法學(xué)科”。由于藥物分析工作的特殊性，如何幫助學(xué)生把握該學(xué)科的特點(diǎn)和規(guī)律，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高教師的教學(xué)質(zhì)量，是從事中職藥物分析教學(xué)的教育工作者們一直探討研究的問題。經(jīng)過教學(xué)實(shí)踐，筆者認(rèn)為在藥物分析授課過程中，改革教案的形式內(nèi)容，并在授課過程中充分發(fā)揮出教案的指導(dǎo)作用是十分重要的。一、教案的含義教案是教師為傳授該學(xué)科特定的基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論、訓(xùn)練學(xué)生的專業(yè)技能和培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)態(tài)度而制定的教學(xué)實(shí)施方案；是教師為實(shí)現(xiàn)自己課程教學(xué)目標(biāo)、完成教學(xué)任務(wù)而將特定時(shí)段的教學(xué)活動(dòng)及其內(nèi)容和形式進(jìn)行有機(jī)組合、有序排列而形成的教學(xué)實(shí)施體系。對(duì)于教師而言，教案的編寫不僅是教師處理教材的一個(gè)設(shè)計(jì)思路，更應(yīng)該是一名教師教育思想的體現(xiàn)。但由于受到傳統(tǒng)教學(xué)理念的影響，教師在準(zhǔn)備教案時(shí)，往往關(guān)注的重點(diǎn)在于我“怎么教”，而不是學(xué)生“怎么學(xué)”，即使教師有考慮，也很少在傳統(tǒng)的教案中體現(xiàn)出來(lái)。傳統(tǒng)教案的模式往往長(zhǎng)篇累牘，或是形式呆板，在課堂上很難清晰有效地發(fā)揮出即時(shí)作用，只是作為教師在準(zhǔn)備教學(xué)中的一份手稿，并沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用。二、創(chuàng)新式教案在藥物分析教學(xué)中的實(shí)例經(jīng)過一段時(shí)間針對(duì)積極有效的教學(xué)方法的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，以及對(duì)目前國(guó)內(nèi)外中職院校所用教案的了解與歸納，筆者對(duì)于如何編寫適合中等職業(yè)院校藥物分析課程教學(xué)的教案進(jìn)行了深刻的思考，并不斷改進(jìn)原有教案，根據(jù)教學(xué)情況實(shí)時(shí)更新。筆者以藥物分析中“中國(guó)藥典”內(nèi)容為例，說明對(duì)創(chuàng)新式教案的設(shè)計(jì)及應(yīng)用，以及在教學(xué)環(huán)節(jié)中發(fā)揮出的顯著效果。1.導(dǎo)入“良好的開端是成功的一半。”作為一堂課開端的導(dǎo)入部分與這堂課的教學(xué)效果密切相關(guān)。如果能在課堂的一開始，就用一個(gè)成功的導(dǎo)入讓學(xué)生興趣盎然，牢牢地吸引住他們的注意力，產(chǎn)生了求知欲，激發(fā)主觀能動(dòng)性，這就為成功的課堂打下了基礎(chǔ)。將導(dǎo)入作為一個(gè)部分，獨(dú)立與教學(xué)主題內(nèi)容之外，讓教師在備課中更加關(guān)注導(dǎo)入，也會(huì)不斷思考，尋求能最高程度引起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的開端。該堂課以回顧上一堂課內(nèi)容，即國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容導(dǎo)入，引導(dǎo)學(xué)生回憶藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的定義、內(nèi)容，以及我國(guó)現(xiàn)行的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，即引導(dǎo)出中國(guó)藥典。接著就可以以“中國(guó)藥典究竟包括什么內(nèi)容？”類似的問題，正式開始新課的講授。2.主體授課主體即該堂課的核心，是完成教學(xué)目標(biāo)的活動(dòng)，在教案中以教師活動(dòng)、學(xué)生活動(dòng)、用時(shí)、所需資料及評(píng)價(jià)方式呈現(xiàn)。對(duì)主體的有效把握可以讓教師更好地掌控課程進(jìn)程，并組織學(xué)生開展活動(dòng)，監(jiān)督并評(píng)價(jià)學(xué)生的參與情況，非常適合參與式的教學(xué)方法。該堂課采用“任務(wù)驅(qū)動(dòng)式”的教學(xué)方法，盡可能地讓學(xué)生參與到教學(xué)活動(dòng)中來(lái)。在授課開始，以《中國(guó)藥典》的歷史發(fā)展入手，像講故事一樣，從中國(guó)第一部藥典《唐本草》的誕生、影響以及發(fā)展娓娓道來(lái)。這個(gè)過程會(huì)讓學(xué)生對(duì)我國(guó)的中醫(yī)藥歷史產(chǎn)生自豪感，循序漸進(jìn)地引發(fā)學(xué)生的興趣。接著通過布置查詢藥典的任務(wù)，這個(gè)任務(wù)難度不大，通過分組協(xié)作，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)，也能在共同的努力下很好地完成任務(wù)，進(jìn)而讓學(xué)生增強(qiáng)自信，對(duì)接下來(lái)的內(nèi)容不會(huì)“望而卻步”。教師根據(jù)小組給出的答案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與鼓勵(lì)，并進(jìn)而詳細(xì)講授藥典幾部分的具體內(nèi)容與作用，這部分是該堂課的重點(diǎn)，要求學(xué)生能夠正確區(qū)分《中國(guó)藥典》四個(gè)組成部分，并能做有針對(duì)性的查詢練習(xí)。接下來(lái)的小組活動(dòng)以練習(xí)的形式開展，內(nèi)容為《中國(guó)藥典》中涉及的具體知識(shí)的檢驗(yàn)和對(duì)相關(guān)內(nèi)容的查詢。在評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)采用小組間互相檢查并評(píng)分的形式，小組間形成競(jìng)爭(zhēng)，這會(huì)激勵(lì)學(xué)生更高的學(xué)習(xí)熱情。過程中教師注意控制節(jié)奏，調(diào)整氛圍，讓學(xué)生在良性競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境中參與課堂活動(dòng)，獲取知識(shí)與技能。3.總結(jié)每堂課最后的總結(jié)是必不可少的，形式也是多種多樣的。其最主要的目的是讓學(xué)生明確該堂課的教學(xué)目標(biāo)，并對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)與鞏固。在該堂課的總結(jié)環(huán)節(jié)，筆者設(shè)計(jì)用提問的方式，提問能有效地檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，并對(duì)全體學(xué)生產(chǎn)生壓力，讓學(xué)生主動(dòng)思考。在提問中注重控制節(jié)奏，讓提問的范圍涉及全體學(xué)生。如“世界歷史上第一部藥典是什么？”“現(xiàn)行《中國(guó)藥典》是哪一個(gè)版本？”“《中國(guó)藥典》分為哪幾部分內(nèi)容？”等（表）。三、小結(jié)作為關(guān)系到人類健康與安全的一門課程，藥物分析教學(xué)過程中必須有精心的設(shè)計(jì)與實(shí)施，才能達(dá)到滿意的教學(xué)效果。首先，教師常常把自己作為課堂的主體，只注重“教”，不在意“學(xué)”，通過創(chuàng)新式教案的實(shí)施，時(shí)刻提醒教師關(guān)注學(xué)生活動(dòng)，始終把學(xué)生的“學(xué)”作為教學(xué)的最終目的；其次，傳統(tǒng)式教案并不注重時(shí)間的分配，往往導(dǎo)致教師忽略對(duì)時(shí)間的管理與控制，不能充分利用有限的教學(xué)時(shí)間，創(chuàng)新式教案細(xì)化時(shí)間，讓教師與學(xué)生盡可能在合理分配的時(shí)間內(nèi)開展活動(dòng)，讓教學(xué)過程有序而可控；第三，通過對(duì)所需資源的羅列，可讓教師在備課時(shí)做好充足準(zhǔn)備，自信而有效地進(jìn)行教學(xué)；最后，把對(duì)學(xué)習(xí)主體――學(xué)生的評(píng)價(jià)列入教案，能及時(shí)跟蹤學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，把握學(xué)生的接受程度，進(jìn)而根據(jù)情況對(duì)教學(xué)過程進(jìn)行調(diào)整。通過對(duì)傳統(tǒng)教案的改革與創(chuàng)新，在藥物分教學(xué)中取得了顯著的效果。田徑屬于體育課程的重要部分[1]，在田徑教學(xué)中多存在著課堂枯燥，學(xué)生參與度不高等現(xiàn)象，導(dǎo)致課堂教學(xué)質(zhì)量偏低，難以實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。在高中體育田徑教學(xué)中，引入興趣教學(xué)，采取有效策略，以激發(fā)學(xué)生參與興趣，為實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)及效果提供有力支撐。一、高中體育田徑中學(xué)生缺乏參與興趣的原因認(rèn)知受傳統(tǒng)應(yīng)試教育模式的影響，學(xué)校與學(xué)生家長(zhǎng)多認(rèn)為體育課程可有可無(wú)，缺乏對(duì)體育課程的客觀認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致體育課程時(shí)間被占用，學(xué)生在田徑課程無(wú)法切實(shí)感受到田徑課程的價(jià)值，缺乏對(duì)田徑活動(dòng)的情感體驗(yàn)，多缺乏田徑興趣與愛好。此外，田徑課程教學(xué)內(nèi)容多表現(xiàn)出陳舊與單調(diào)特征，田徑課程教材缺乏新鮮感與吸引力，實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)過于重復(fù)與單調(diào)，導(dǎo)致學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)與參與興趣[2]。田徑運(yùn)動(dòng)其運(yùn)動(dòng)量較大，強(qiáng)度較高，高中時(shí)期學(xué)生其課程安排較緊，缺乏參與田徑運(yùn)動(dòng)的意愿。體育理論課程缺乏創(chuàng)新性，課程氛圍沉悶等。二、興趣教學(xué)在高中體育田徑教學(xué)中的應(yīng)用研究（一）以學(xué)生為本理念下，積極改革田徑課教學(xué)模式在高中體育田徑教學(xué)中，應(yīng)堅(jiān)持以學(xué)生為本的理念，合理選擇田徑教學(xué)內(nèi)容，體現(xiàn)人性化特性，依托學(xué)生自我興趣愛好與發(fā)展需求作為田徑教學(xué)內(nèi)容安排的重要標(biāo)準(zhǔn)，充分挖掘?qū)W生的運(yùn)動(dòng)潛能。打破傳統(tǒng)的灌輸式田徑教學(xué)模式，發(fā)展為啟發(fā)式與輔導(dǎo)式教學(xué)模式。通過啟發(fā)式與輔導(dǎo)式教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生充分認(rèn)知自身優(yōu)勢(shì)與特長(zhǎng)，教師承擔(dān)引導(dǎo)與參與角色，讓學(xué)生處于學(xué)習(xí)主體地位，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)意識(shí)與學(xué)習(xí)內(nèi)在欲望，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)參與田徑項(xiàng)目進(jìn)行討論與自我點(diǎn)評(píng)，讓學(xué)生樹立參與信心，提高學(xué)習(xí)興趣。在實(shí)踐教學(xué)中，引入單元教學(xué)模式，形成系統(tǒng)性與連貫性教學(xué)方案，從而讓學(xué)生在鍛煉與參與過程中感觸到田徑運(yùn)動(dòng)所帶來(lái)的喜悅，提高其成功體驗(yàn)，激發(fā)其參與興趣與主動(dòng)性。（二）積極引導(dǎo)以激發(fā)學(xué)生對(duì)田徑運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)興趣田徑運(yùn)動(dòng)，相對(duì)而言其動(dòng)作較為單一與枯燥，有些田徑項(xiàng)目對(duì)學(xué)生的協(xié)調(diào)性要求較高，學(xué)生在參與過程中，存在著一定的抵觸心理，為此，教師應(yīng)善于把握時(shí)機(jī)，積極引導(dǎo)學(xué)生客觀認(rèn)識(shí)田徑運(yùn)動(dòng)的重要性與現(xiàn)實(shí)價(jià)值[3]。如教師向?qū)W生講述，田徑屬于各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，田徑所需要的場(chǎng)地與器材較為簡(jiǎn)單，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)田徑運(yùn)動(dòng)能帶來(lái)的價(jià)值進(jìn)行討論，通過引導(dǎo)讓學(xué)生認(rèn)知田徑運(yùn)動(dòng)的重要性，激發(fā)參與興趣與熱情，從而更好參與到田徑鍛煉之中。在實(shí)踐教學(xué)中，教師應(yīng)側(cè)重動(dòng)作要點(diǎn)的講述，結(jié)合其他學(xué)科知識(shí)，如在蹲踞式起跑時(shí)，為改變學(xué)生上體抬起時(shí)間過早的問題，教師可以從時(shí)間與重心的角度進(jìn)行分析，時(shí)間角度上來(lái)看，上體提升后再跑與直接向前跑的方式、邊跑邊抬上體動(dòng)作上，存在著抬上體的時(shí)間差，其時(shí)間雖然較短，但在短跑中發(fā)揮著重要作用。重心角度上來(lái)看，重心投影距離支撐點(diǎn)遠(yuǎn)近，直接關(guān)系著重心向前的作用力，影響起跑后加速與成績(jī)。從多方面引導(dǎo)學(xué)生充分認(rèn)識(shí)田徑運(yùn)動(dòng)的魅力，感觸其帶給身體的愉悅感，激發(fā)其參與興趣。（三）讓學(xué)生參與到評(píng)價(jià)與目標(biāo)編制之中，提高其參與興趣在高中田徑教學(xué)中，為提高學(xué)生參與興趣，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生參與到評(píng)價(jià)與目標(biāo)編制之中。田徑教學(xué)，應(yīng)搭建學(xué)生自我評(píng)價(jià)、相互評(píng)價(jià)與教師評(píng)價(jià)相結(jié)合的評(píng)價(jià)體系，以提高學(xué)生對(duì)自身認(rèn)知，提高其練習(xí)效果。在評(píng)價(jià)體系中，教師應(yīng)將學(xué)生的參與態(tài)度、付出、進(jìn)步幅度、鍛煉效果等作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)給與學(xué)生鼓勵(lì)與激勵(lì)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與興趣。在教學(xué)目標(biāo)編制上，教師應(yīng)綜合學(xué)生自身?xiàng)l件與特征，讓學(xué)生參與其中，教師積極指導(dǎo)，編制出符合學(xué)生自身特征與特長(zhǎng)的可操作學(xué)習(xí)計(jì)劃，從而切實(shí)提高學(xué)生參與田徑訓(xùn)練的興趣與積極性，提高田徑教學(xué)質(zhì)量。（四）引入興趣競(jìng)賽，合理安排運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，激發(fā)學(xué)生參與興趣在高中體育田徑教學(xué)中，開展小組田徑競(jìng)賽，設(shè)置一定的小獎(jiǎng)品作為獎(jiǎng)勵(lì)，在激發(fā)學(xué)生參與興趣的同時(shí)，對(duì)學(xué)生的鍛煉效果進(jìn)行檢驗(yàn)，給出客觀評(píng)價(jià)，并為后期教學(xué)安排提供支持[4]。在田徑教學(xué)之中，教師還應(yīng)合理安排田徑運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，處理好學(xué)生運(yùn)動(dòng)負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)時(shí)間的關(guān)系，確保學(xué)生在提高運(yùn)動(dòng)效果的基礎(chǔ)上，不會(huì)對(duì)身體健康造成損害，合理控制負(fù)荷量，有計(jì)劃增加負(fù)荷強(qiáng)度，讓學(xué)生收獲成功體驗(yàn)，以提高學(xué)生田徑運(yùn)動(dòng)興趣與田徑技能。三、結(jié)語(yǔ)高中體育田徑教學(xué)中普遍面對(duì)著學(xué)生興趣不高，參與度較低問題，引入興趣教學(xué)，旨在激發(fā)學(xué)生參與高中體育田徑運(yùn)動(dòng)的興趣與積極性，從而為提高田徑教學(xué)質(zhì)量與效果提供支撐。在淺談學(xué)生缺乏參與興趣成因的基礎(chǔ)上，提出以學(xué)生為本理念下，積極改革田徑課教學(xué)模式，積極引導(dǎo)并讓學(xué)生參與到評(píng)價(jià)與目標(biāo)編制之中，引入興趣競(jìng)賽，合理安排運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，積極提高學(xué)生參與興趣，以興趣為導(dǎo)向力實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。36、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得1肝衰竭肝功評(píng)價(jià)及治療課件整理2肝衰竭肝功評(píng)價(jià)及治療課件整理3肝衰竭肝功評(píng)價(jià)及治療課件整理4肝衰竭肝功評(píng)價(jià)及治療課件整理5肝功能評(píng)價(jià)的臨床義意肝功能評(píng)價(jià)，判斷良中差。凝酶度不低,放心不可怕。嚴(yán)重肝壞死,十個(gè)“三”低下。凝酶白均低；肝功極端差。白球比低下,蛋白合成差。膽堿酯酶低,膽固醇低下。PTA逐降,愈低愈可怕。低于0.2,預(yù)后絕對(duì)差。膽汁淤積癥,酶、膽、醇上爬。壞死與淤膽,指標(biāo)大反差。壞死加淤膽,兩指標(biāo)混雜。辯明分清楚,治療不偏差。肝功能評(píng)價(jià)的臨床義意肝功能評(píng)價(jià)，判斷良中差。6

肝炎型肝功能特征可歸納為

“三酶一膽”升高,凝血因子代謝正常。蛋白代謝正常。脂肪代謝正常。糖代謝正常。一.肝炎型：

一般肝功能損害特征

肝炎型肝功能特征可歸納為一.肝炎型：一般肝功能損害特7

我推薦、推廣、推崇計(jì)算醫(yī)學(xué)我推薦、推廣、推崇8

肝壞死型肝功能損害的10項(xiàng)3特征1.凝凝血因子合成嚴(yán)重障礙3特征2.酶肝酶合成代謝障礙3特征3.白蛋白質(zhì)合成障礙3特征4.脂脂合成障礙3特征5.糖糖合成障礙3特征6.壓膠體滲透壓代謝障礙3特征7.膽膽色素代謝障礙3特征8.電解質(zhì)代謝障礙3特征9.酸堿代謝障礙3特征10.三素代謝障礙3特征肝壞死型肝功能損害的10項(xiàng)3特征1.凝凝血因9

1.凝血因子合成障礙的3特征(3低現(xiàn)象)(1)

凝血酶原時(shí)間（Prothrombintime,PT）顯著延長(zhǎng)PT的半衰期60小時(shí)（2.5天），正常血清凝血酶原含量為20mg/dl,正常PT為12—14.8秒，

延長(zhǎng)至正常2倍以上（25—120秒）預(yù)后不良。（3）纖維蛋白原明顯減少：正常值為150-400mg/dl,其半衰期為90小時(shí)（3.5天）低于100mg/dl或進(jìn)行性降低預(yù)后不良.

1.凝血因子合成障礙的3特征(3低現(xiàn)象)(1)凝血酶原10舉例：病人PT21”,對(duì)照13”

13”-(13×0.6)

PTA=───────×100%=39.3%21”-(13×0.6）

對(duì)照PT-(對(duì)照×0.6)

PTA=─────────×100%

病人PT-(對(duì)照×0.6)

(2)凝血酶原活動(dòng)度（Prothrombinactive,PTA）明顯下降。正常值75-120%，PTA<40%為肝細(xì)胞壞死的肯定界限。

1.凝血因子合成障礙的3特征(3低現(xiàn)象)舉例：病人PT21”,對(duì)照13”11PTA>80%不會(huì)因肝衰竭死亡PTA<40%肝細(xì)胞壞死的肯定界限PTA<30%可能有30%的存活機(jī)率PTA<20%可能有20%的存活機(jī)率

PTA<10%幾乎無(wú)存活機(jī)率（3）凝血酶原活動(dòng)度的粗略估計(jì)存活率PTA>80%不會(huì)因肝衰竭死亡（3）凝血酶原活動(dòng)12（1）膽堿脂酶（CHE）活性降低；（2）AST升高和ALT相對(duì)降低；（3）AST/ALT增大。

2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙的3特征（1低2高）（1）膽堿脂酶（CHE）活性降低；2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙的13(1)膽堿脂酶(Cholinesterase,ChE)

活性降低膽堿酯酶有兩種：乙酰膽堿酯酶(Acetylcholinesterase,AchE)丁酰膽堿酯酶(Butyrylcholinesterase,BuchE)丁酰膽堿酯酶在肝細(xì)胞制造，主要存在于血漿、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)和肝臟內(nèi)，臨床主要檢測(cè)BuchE,正常值為5400－13200U/L,若此酶<3000U/L,是肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞的標(biāo)志。(1)膽堿脂酶(Cholinesterase,ChE)14

由于ALT只分布在肝細(xì)胞漿中，故正常肝細(xì)胞胞漿的AST/ALT<0.6.急性肝炎患者，AST低于ALT,比值<1.0。這時(shí)的肝細(xì)胞雖有損傷,線粒體仍保持完整，故釋放入血漿的是細(xì)胞漿內(nèi)的ALT.（2）AST升高：提示肝細(xì)胞內(nèi)線立體嚴(yán)重破壞

由于ALT只分布在肝細(xì)胞漿中，故正常肝細(xì)（2）AST升15

嚴(yán)重肝壞死時(shí)，線粒體遭受嚴(yán)重破壞，AST從線粒體和胞漿釋出,其值增高;80%存在于肝細(xì)胞的線粒體內(nèi),細(xì)胞漿中僅占20%。

若AST/ALT>1.2或進(jìn)行性增大，是肝細(xì)胞壞死的指標(biāo)，提示預(yù)后不良。（2）AST升高：提示肝細(xì)胞內(nèi)線立體嚴(yán)重破壞

（2）AST升高：提示肝細(xì)胞內(nèi)線立體嚴(yán)重破壞16

前白蛋白、白蛋白明顯降低，球蛋白降低

5指標(biāo)均需重視（1）前白蛋白（PA）明顯降低（2）白蛋白明顯降低（3）球蛋白明顯降低（4）A/G降低（5）總蛋白明顯降低

3.蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重降低3特征（3低5指標(biāo)）前白蛋白、白蛋白明顯降低，球蛋白降低3.蛋白17

明顯降低：前白蛋白正常值200－400mg/L,

半衰期為45小時(shí)（1.9天）。肝胞壞死嚴(yán)重者，幾乎可降至0,肝細(xì)胞修復(fù)好轉(zhuǎn)時(shí)，PA隨之恢復(fù)。前白蛋白臨床觀察

低于50mg/L提示嚴(yán)重肝損傷50－100mg/L提示中度肝損傷100－150mg/L提示輕度肝損傷

（1）前白蛋白（Prealbumin,PA）明顯降低：前白蛋白正常值200－400mg185種血漿白蛋白的基本特征

血漿蛋白

分子量（D）

合成部位

血清正常值（g/L)

生物半衰期白蛋白

66460

肝細(xì)胞

45（35-50）

18-20天

轉(zhuǎn)鐵蛋白

79550

肝細(xì)胞

3.3(2.6-4.3)

8-9天

前白蛋白

54980

肝細(xì)胞

0.3(0.2-0.4)

1.9天

視黃醇結(jié)合蛋白

20960

肝細(xì)胞

0.372±0.0073

12小時(shí)

纖維結(jié)合蛋白

44000肝細(xì)胞及其他組織

1.82±0.16

4-24小時(shí)

5種血漿白蛋白的基本特征

血漿蛋白分子量（D）合成部19

前白蛋白的小結(jié)

前白蛋白量,肝細(xì)胞合成.200至400,毫克每立升(200-400)血清正常值,提示好肝功.半衰期極短,期限兩天程.(1.9天)肝細(xì)胞壞死,肝臟難合成.數(shù)量迅速少,肝壞死肯定.數(shù)值少一半,吉少預(yù)后兇.評(píng)判肝壞死,比PTA靈.肝細(xì)胞修復(fù),數(shù)量迅速升.前白蛋白與肝壞死的關(guān)系前白蛋白的小結(jié)前白蛋白量,肝細(xì)胞合成20

1)肝臟是合成蛋白質(zhì)的重要器官。重型肝炎病程延長(zhǎng)至3－4周者，白蛋白可降低；2)肝硬化轉(zhuǎn)為慢性肝衰竭者，A/G多數(shù)倒置，這是與急性、亞急性肝衰竭鑒別的有意義的指標(biāo)。（2）白蛋白（Albumin,Alb）降低1)肝臟是合成蛋白質(zhì)的重要器官。（2）白蛋白（Alb21（3）白蛋白/球蛋白(A/G)降低亞重,慢重肝患者A/G1.2（4）球蛋白明顯降低

（5）總蛋白明顯降低

3.蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重降低3特征（3低5指標(biāo)）（3）白蛋白/球蛋白(A/G)降低3.蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重降低22

萬(wàn)物生長(zhǎng)靠太陽(yáng)，人體生長(zhǎng)靠營(yíng)養(yǎng)。人體要想保健康，蛋白必須足夠量。生命源泉蛋白質(zhì)，生長(zhǎng)發(fā)育病抵抗。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)三要素，蛋白、脂肪、葡萄糖。熱量至少2千卡，勞動(dòng)輕重逐級(jí)長(zhǎng)。肝病營(yíng)養(yǎng)有要求，高蛋低脂平常糖。熱卡2至2千5，2、2、6比較恰當(dāng)。

重肝蛋白質(zhì)的重要性萬(wàn)物生長(zhǎng)靠太陽(yáng)，人體生長(zhǎng)靠營(yíng)養(yǎng)。重肝蛋白質(zhì)的23抗體激素各種酶，全由蛋白質(zhì)擔(dān)當(dāng)。蛋白缺乏抗力低，體重減輕缺營(yíng)養(yǎng)。熱卡不足糖異生，儲(chǔ)備不夠低血糖。膠滲壓低于25，全身水腫逐漸長(zhǎng)。公斤1-2克蛋白，每日至少保此量肝病2克蛋白質(zhì)，多數(shù)專家此主張。

重肝蛋白質(zhì)的重要性

抗體激素各種酶，全由蛋白質(zhì)擔(dān)當(dāng)。

重肝蛋白質(zhì)的重要性24

4.膠體滲透壓障礙3特征（1）膠體滲透壓的概念一克白蛋白可產(chǎn)生滲透壓6mmHg,是球蛋白滲透壓的4倍。故球蛋白產(chǎn)生透壓為6/4=1.5mmHg（2）膠體滲透壓與蛋白質(zhì)的關(guān)系:形成以下三公式:

1)膠體滲透壓=A×6＋G×1.5

2)膠體滲透壓=A×5.54＋G×1.43≥25mmHg

3)膠體滲透壓=3.56A+G=K(常數(shù))

4.膠體滲透壓障礙3特征（1）膠體滲透壓25舉例1：正常人：A=4.0G=3.5

4.0

5.54+3.5

1.43=22.16+5.0=27.16mmHg病例2.25.54+4.61.43＝18

mmHg

舉例2：不同蛋白量所得的數(shù)值（g/dl）4.03.56+3.0=17.2

3.53.56+3.0=15.46

3.03.56+3.0=13.68

2.53.56+3.0=11.9

舉例1：正常人：A=4.0G=3.526（3）膠體滲透壓與預(yù)后的關(guān)系：

若膠體滲透壓17mmHg則預(yù)后不良（4）膠體滲透壓與腹水的關(guān)系：膠體滲透壓=3.56A+G=K正常K值>16若K值14.2則可出現(xiàn)腹水。4.膠體滲透壓障礙3特征（3）膠體滲透壓與預(yù)后的關(guān)系：4.膠體滲透壓障礙327

（1）血清膽固醇明顯減低（2）甘油三脂明顯減低（3）其它脂蛋白降低

5.血脂合成嚴(yán)重障礙3特征（3低現(xiàn)象）5.血脂合成嚴(yán)重障礙28（1）血清膽固醇(Cho)和膽固醇脂(Che)

明顯減低。

膽固醇在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)合成，合成過程中需經(jīng)多次酶促進(jìn)反應(yīng)才能完成。①血漿中膽固醇(60－80%)主要來(lái)自臟,

嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，膽固醇在肝臟內(nèi)合成減少，故血漿中的膽固醇明顯下降。②正常血漿膽固醇總量為2.83-6.00mmol/L(110-230mg/dl).③

若低于2.5mmol/L(97mg/dl),示預(yù)后不良。

（1）血清膽固醇(Cho)和膽固醇脂(Che)

29人體膽固醇,雙重途徑來(lái)。外源和內(nèi)生,分別2、8開。內(nèi)源肝合成,外源食物來(lái)。正常3至6,高低均病態(tài)。肝細(xì)胞壞死,膽固醇低態(tài)。低于2.5,嚴(yán)重肝損壞。低于1.0,死亡即將來(lái)。

膽固醇小結(jié)

5.血脂合成嚴(yán)重障礙3特征（3低現(xiàn)象）人體膽固醇,雙重途徑來(lái)。膽固醇小結(jié)5.30（2）甘油三脂（Triglycerides,TG）

明顯降低正常值0.56-1.70mmol/L(20_110mg/dl),肝細(xì)胞壞死時(shí)明顯下降。

5.血脂合成嚴(yán)重障礙3特征（3低現(xiàn)象）

（2）甘油三脂（Triglycerides,TG）5.血脂31(3)多種脂蛋白降低如高密度脂蛋白膽固醇(Highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C)降低：正常值0.6-1.6mmol/L,占Tcho的25-30%，重肝和肝硬化者降低。5.血脂合成嚴(yán)重障礙3特征

（3低現(xiàn)象）

(3)多種脂蛋白降低5.血脂合成嚴(yán)重障礙3特征

32

(1)血糖降低

血糖2.5mmol/L(45mg/dl)為低血糖,低血糖常發(fā)生在急性重型肝炎的極早期，若在靜脈輸注葡萄糖前取血查血糖濃度，?？擅鞔_診斷。6.糖代謝障礙的3特征（2低1高現(xiàn)象）(1)血糖降低6.糖代謝障礙的3特征（2低33(2)低血糖癥三聯(lián)征(Whipple三聯(lián)征)1)血糖低于2.5mmol/L(45mg/dl2)有低血糖的癥狀與體征.當(dāng)?shù)脱桥c昏迷癥狀同時(shí)發(fā)生時(shí)，常被忽略。3)給于糖治療癥狀緩解。6.糖代謝障礙的3特征

（2低1高現(xiàn)象）(2)低血糖癥三聯(lián)征(Whipple三聯(lián)6.糖代謝障礙34(3)低血糖的原因:大塊肝組織壞死時(shí),肝內(nèi)糖元耗竭,肝糖元合成和糖元異生作用減弱。

1)由于肝細(xì)胞壞死對(duì)胰島素的分解減弱,使血糖濃度降低，導(dǎo)致低血糖。2)肝糖原儲(chǔ)存減少,極易出現(xiàn)低糖.3)血清中胰島素水平增高.

6.糖代謝障礙的3特征

（2低1高現(xiàn)象）(3)低血糖的原因:大塊肝組織壞死時(shí),肝6.糖代謝障礙35

（1）總膽紅素（Totalbilirubin,T-Bil）升高

①除急性重型肝炎早期者外，血清膽紅素均超過171μmol/L(10mg/dl)。亞急性重型肝炎的膽紅素深度與預(yù)后有關(guān)。②急性重型肝炎由于時(shí)間短，總膽紅素升高不如亞重慢重突出,不完全呈正相關(guān)關(guān)系。

7.膽紅素代謝障礙3特征

（2高1低現(xiàn)象）

（1）總膽紅素（Totalbilirubin,7.36（2）D-BiL/T-BiL60-65%提示肝性黃疸;

大于70%提示膽汁郁積或肝外梗阻。

7.膽紅素代謝障礙3特征

（2高1低現(xiàn)象）

（2）D-BiL/T-BiL60-65%提示7.膽37

（3）-膽紅素（-BiL）降低：

①正常值3-4.5mg/dl,它是單葡萄糖醛酸膽紅素與白蛋白結(jié)合的復(fù)合物。②嚴(yán)重肝損害時(shí)-BiL<總膽紅素的35%,危重患者死亡前可降至總膽紅素的20%以下。③若肝細(xì)胞壞死修復(fù)，則-BiL/T-BiL>44-90%,此值可作為預(yù)后判斷的指標(biāo)之一。

7.膽紅素代謝障礙3特征

（2高1低現(xiàn)象）

（3）-膽紅素（-BiL）降低：7.膽紅素代謝381凝：凝血酶原活動(dòng)度（PTA）降低2酶：膽堿脂酶降低3白；白蛋白，前白蛋白，總蛋白，A/G明顯降低4壓:膠體滲透壓明顯降低5脂：膽固醇降低6糖：血糖降低7膽：膽紅素升高

小結(jié)：壞死型肝功損害的合成代謝障礙7個(gè)特征

1凝：凝血酶原活動(dòng)度（PTA）降低小結(jié)：壞死型肝功損害39丙酶迅速降， 黃疸直線升。酶黃反方向， 形成分離征。草酶相對(duì)高， 草丙比值升。凝酶時(shí)間長(zhǎng)， PTA近零。膽固醇極低， 肝臟難合成。白總蛋白低， 全身水腫征。凡有指標(biāo)一， 生命難保存。

肝衰竭五指標(biāo)丙酶迅速降， 黃疸直線升。肝衰竭五指標(biāo)40酸堿平衡四四歌（酸堿平衡寫照）

酸堿離子欲平衡，理應(yīng)符合10個(gè)4。碳酸分壓為40，碳酸氫根24。氫離子數(shù)為40，酸堿度值7.4。鈉的濃度140，鉀離子數(shù)應(yīng)為4。鈣鎂相加等于4，氯的濃度104。陰離子隙3個(gè)4，恰是5減2個(gè)4。

鈉減氯減碳酸根，恰是陰離子間隙。盡管機(jī)理多復(fù)雜，目標(biāo)只須對(duì)準(zhǔn)4。一項(xiàng)超出范圍數(shù)，失衡紊亂需處置。內(nèi)環(huán)境好恢復(fù)快，運(yùn)籌帷幄病好治。8.電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡

酸堿平衡四四歌（酸堿平衡寫照）

酸堿離子欲平衡，41表1.

血漿陰陽(yáng)離子的名稱和正常值陽(yáng)離子mmol/L

陰離子mmol/L

均值(范圍)均值(范圍)Na+140(136-145)HCO3—24(22-26)K+4.0(3.5-5.5)Cl—104(98-108)Ca2+2.7(2.2-2.7)HPo42—2.020Mg++1.3(0.8-1.3)SO42—0.5有機(jī)酸陰離子1.5蛋白質(zhì)陰離子16合計(jì)148合計(jì)148表1.血漿陰陽(yáng)離子的名稱和正常值陽(yáng)離子mmol/L陰離子428.電解質(zhì)代謝障礙三特征8.1.低氯血癥.8.2.低鉀血癥.8.3.低鈉血癥.二.肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征8.電解質(zhì)代謝障礙三特征二.肝壞死型肝功能損43

9.1.呼鹼9.2.代堿9.3.呼鹼+代堿為主）雙重堿中毒損害更嚴(yán)重9.酸堿失衡三特征9.1.呼鹼9.酸堿失衡三特征44解離曲線向左移氧和血球不解離臨床雖無(wú)紫紺癥組織缺氧不可逆代堿呼吸受抑制氨進(jìn)大腦可昏迷鉀鈉鈣鎂均丟失堿性環(huán)境常抽慉心肝腦腎肺受損無(wú)形殺手難認(rèn)識(shí)

堿中毒對(duì)機(jī)體危害小結(jié)

解離曲線向左移氧和血球不解離堿中毒對(duì)機(jī)體危害小結(jié)

45(1)常量元素定義:大于體重的0.01%.

(1)低鈣(2)低鎂(3)低磷.

10.

三素

代謝障礙三特征常量元素，微量元素和維生素缺乏10.三素代謝障礙三特征常量元素，微量元素和維生46(2)微量元素缺乏：銅，鐵，鋅……(3)

維生素缺乏：A，B，C族維生（VA,VD,VE,VK,VB1,VB2,VC）。10.三素

代謝障礙三特征(2)微量元素缺乏：銅，鐵，鋅……10.三素47

1.急性肝炎（黃疸深者）

黃深癥不重；肝大有叩痛.

凝酶度不底；酶黃升降同.

重型肝炎的鑒別診斷1.急性肝炎（黃疸深者）

黃深癥不重；48重型肝炎的鑒別診斷

2.淤膽型肝炎

一深一淺(小便深，大便淺)一輕一重(癥狀輕，黃疸重)一大一小(肝臟大，膽囊小)又癢又痛(皮膚癢，肝叩痛)重型肝炎的鑒別診斷

2.淤膽型肝炎

49

膽汁淤積為主肝炎的肝功能特征

3脂3酶3膽(1脂2酶3膽)增高

3脂增高（記1脂）1.膽固醇增高;2.甘油三酯增高;3.磷脂增高.膽汁淤積為主肝炎的肝功能特征3脂3酶50

膽汁淤積為主肝炎的肝功能特征3酶增高（記2酶）

1.ALP增高;2.轉(zhuǎn)肽酶(G-GT)增高;3.亮氨酸氨基肽酶(LAP)增高.膽汁淤積為主肝炎的肝功能特征3酶51膽汁淤積為主肝炎的肝功能特征

3膽增高1.總膽紅素增高；2.直接膽紅素增高,TBIL/TBIL>65--70%；3.膽汁酸濃度增高。膽汁淤積為主肝炎的肝功能特征

52ASTALTAST/ALTDBILTBILD/T1222310.536.929.610.72TBAALPGGTTGCHOLDL136.555018022.8800776膽汁淤積為主肝炎的肝功能特點(diǎn)ASTALTAST/ALTDBILTBILD/T12223153一.病因3特征：病毒、酒精藥物與其它二.病理3特征：1)炎癥壞死

2)肝纖維化

3)假小葉形成

三.病情加重3誘因:1)感染(病毒或細(xì)菌)和內(nèi)毒素血癥2)藥物與酗酒3)勞累與營(yíng)養(yǎng)不良3.肝硬化1﹑2﹑3﹑4﹑5﹑6特征重型肝炎的鑒別診斷肝硬化的6個(gè)3特征一.病因3特征：病毒、酒精藥物與其它3.肝硬化154四.B超3特征:脾厚、肝粗、門脾靜脈寬五.CT3特征:結(jié)節(jié)粗大、比例失調(diào)、方葉增寬六.臨床征像3個(gè)3特征(見下)重型肝炎的鑒別診斷

肝硬化的6個(gè)3特征四.B超3特征:脾厚、肝粗、門脾靜脈寬重型肝炎的55六.肝硬化臨床征像3特征：1.肝功損害3特征：合成、代謝與排瀉障礙2.門脈高壓3特征:脾大腫大、側(cè)枝循環(huán)、

腹水形成3.脾亢3特征:脾臟腫大、血液空虛、骨髓飽滿肝硬化的6個(gè)3特征之6重型肝炎的鑒別診斷

六.肝硬化臨床征像3特征：肝硬化的6個(gè)3特征之56肝細(xì)胞壞死,增生纖維化。變形結(jié)節(jié)狀，全肝均硬化。門脈壓力高，脾增厚增大。脾功能亢進(jìn)，三系均低下。肝回血受阻，三側(cè)枝擴(kuò)大。門脾靜脈粗，直徑均增加。

淋巴管阻塞，回流阻力大。肝功全面損，蛋白合成差。膠體滲透低，腹水難利下。低蛋白水腫，利尿效果差。凝酶難制造，PTA低下。脂肪難合成，膽固醇極差。三者有一二，予后均不佳。

肝硬化寫照肝細(xì)胞壞死,增生纖維化。

肝硬化寫照57除、阻、

補(bǔ)、護(hù)

綜合治療原則

重型肝炎的綜合治療

除、阻、補(bǔ)、護(hù)綜合治療原則重型肝炎的綜合治療58除病因：病毒的重疊感染，合并細(xì)菌感染,內(nèi)毒素血癥，代謝毒素…等。除誘因：酒精，藥物，營(yíng)養(yǎng)不良，勞累,妊娠…等（舉例：妊娠脂肪肝中止妊娠）

有毒的物質(zhì)必須除!

除病因：有毒的物質(zhì)必須除!

59

阻斷惡性循環(huán):阻止出血與DIC，防止細(xì)菌病毒感染等。

缺乏的物質(zhì)必須

補(bǔ)!

虛弱的機(jī)體必需

護(hù)!

有害的因素必須阻!阻斷惡性循環(huán):阻止出血與DIC，有害的因素必60重型肝炎的綜合治療(一)營(yíng)養(yǎng)與綜合支持治療（補(bǔ)、護(hù)）(二)酸堿電解質(zhì)紊亂的防治（阻、補(bǔ)、護(hù)）(三)保肝藥物治療（除、阻、補(bǔ)、護(hù)）(四)抗肝細(xì)胞壞死和促肝細(xì)胞再生的治療(阻、補(bǔ)、護(hù))(五)調(diào)節(jié)免疫功能的治療（阻、補(bǔ)、護(hù)）重型肝炎的綜合治療(一)營(yíng)養(yǎng)與綜合支持治療（補(bǔ)、護(hù)）61（六）抗病毒治療（除）（七）積極防治腦水腫和肝性腦?。ㄗ瑁ò耍┏鲅cDIC的防治（阻）（九）繼發(fā)細(xì)菌感染的治療（除）（十）人工肝支持治療（除、阻、補(bǔ)、護(hù)）（十一）肝移植（除、補(bǔ)）重型肝炎的綜合治療（六）抗病毒治療（除）重型肝炎的綜合621.靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療2.葡萄糖及熱量的供給3.人血白蛋白的應(yīng)用4.人血漿的應(yīng)用5．氨基酸的治療6.重肝治療脂肪的供給

（一）營(yíng)養(yǎng)與綜合治療原則

重型肝炎的綜合治療

（一）營(yíng)養(yǎng)與綜合治療原則

63

1.靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法

綜合支持治療的1、2、3、4、5、6原則(1)一定保證足夠熱卡：1500～2100千卡/日(2)二種藥物需配用：葡萄糖＋胰島素(促進(jìn)糖原合成)

營(yíng)養(yǎng)與綜合支持治療

重型肝炎的綜合治療1.靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法營(yíng)養(yǎng)與綜合64蛋白質(zhì):脂肪:碳水化合物比例要合理（10：30：60）①

蛋白質(zhì)脂肪占熱卡的11～15％(132～180大卡），蛋白質(zhì)基數(shù)為33～45g/d，(50～70g/d)②

脂肪占熱卡30％（60g/d).③

碳水化合物占熱卡60％（200～250g/d）.

重型肝炎的綜合治療（3）三種營(yíng)養(yǎng)成分的含熱卡比例:

重型肝炎的綜合治療（3）三種營(yíng)養(yǎng)成分的含熱卡65①鉀、鈉、氯、鈣、鎂必需補(bǔ)充。②脂溶性維生素A、D、E、K。③B族維生素：B1、B2、B12…等。④抗生素：減輕內(nèi)毒素血癥，治療感染。

重型肝炎的綜合治療

（4）

四組藥物必需給：

66

①血生化（Na、K、Cl、Ca2+、Mg2、CO2CP）②肝功,特別是DBil/Tbil、AST/ALT、PTA、PA、cho、Che等。③腎功:BUN、Cr等。④血?dú)猓篜H、PCO2、、HCO-3、PO⒉、SaO2。⑤血糖、尿糖。重型肝炎的綜合治療

（5）五組化驗(yàn)必查①血生化（Na、K、Cl、Ca2+、重67①

寧快勿慢（快治早治）。②

寧點(diǎn)勿服（靜點(diǎn)吸收好）。③

寧足勿欠（熱卡、蛋白、糖量）。④

寧短勿長(zhǎng)（縮短療程）。⑤

寧全勿簡(jiǎn)（注意蛋白、熱卡)。⑥寧防勿誤（補(bǔ)鉀、鈉、氯、鈣、鎂、維生素B、C、A、D、E、K等）。

重型肝炎的綜合治療

（6）六個(gè)用藥原則①

寧快勿慢（快治早治）。682.葡萄糖及熱量的供給高熱量供給無(wú)疑有利于肝細(xì)胞的修復(fù)總熱量成人至少每日1200-2000千卡以上。輸液一般以限制在1500-1800毫升為宜。

重型肝炎的綜合治療

2.葡萄糖及熱量的供給重型肝炎的69

萬(wàn)物生長(zhǎng)靠太陽(yáng)，人體生長(zhǎng)靠營(yíng)養(yǎng)。人體要想保健康，蛋白必須足夠量。生命源泉蛋白質(zhì)生長(zhǎng)發(fā)育病抵抗。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)三要素，蛋白、脂肪、葡萄糖。熱量至少2千卡，勞動(dòng)輕重逐級(jí)長(zhǎng)。肝病營(yíng)養(yǎng)有要求，高蛋低脂平常糖。

蛋白質(zhì)對(duì)肝病的重要性萬(wàn)物生長(zhǎng)靠太陽(yáng)，人體生長(zhǎng)靠營(yíng)養(yǎng)。蛋白質(zhì)對(duì)肝病的重要性70

抗體激素各種酶，全由蛋白質(zhì)擔(dān)當(dāng)。蛋白缺乏抗力低，體重減輕缺營(yíng)養(yǎng)。熱卡不足糖異生，儲(chǔ)備不夠低血糖。膠滲壓低于25，全身水腫逐漸長(zhǎng)。公斤1-2克蛋白，每日至少保此量。肝病2克蛋白質(zhì)，多數(shù)專家此主張。熱卡2至2千5，2、2、6比較恰當(dāng)。蛋白質(zhì)對(duì)肝病的重要性抗體激素各種酶，全由蛋白質(zhì)擔(dān)當(dāng)。蛋白質(zhì)對(duì)肝病的重要性714.

脂肪的供給脂肪是重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之一，肝功能不良情況下，由于機(jī)體對(duì)糖的利用能力減低，往往需要外源性胰島素的補(bǔ)充，否則攝入熱量不足，補(bǔ)充脂肪是一個(gè)解決的辦法。脂肪的作用必需脂肪酸來(lái)源:必須脂肪酸是機(jī)體無(wú)法合成的,只有靠外供給。

重型肝炎的綜合治療

4.脂肪的供給重型肝炎的綜合治72

（1）1克蛋白質(zhì)/公斤/日必須保證（300～350卡熱量）。（2）2種蛋白質(zhì)各半（動(dòng)物、植物蛋白質(zhì)）。（3）三高一低成份：高蛋白、高熱量、高維生素和低脂肪。（4）400克碳水化合物。（5）500克蔬菜水果。

重型肝炎恢復(fù)期的胃腸營(yíng)養(yǎng)治療5.肝病胃腸營(yíng)養(yǎng)的123456原則（1）1克蛋白質(zhì)/公斤/日必須保證重型肝炎恢復(fù)期73

鮮嫩不膩，消化容易；干稀搭配，咸淡相宜；品種多樣，飲酒切忌!

(6)六個(gè)飲食原則鮮嫩不膩，消化容易；(6)六個(gè)飲食原則74

赤：西紅柿、紅棗、紅菜苔……

橙：橙子、胡羅卜……

黃：黃豆、黃瓜……

綠：多種綠色菜……

青：青豆、青椒……

藍(lán)：芥藍(lán)、苤藍(lán)……

紫：紫菜、紫羅卜、紫卷心菜…

(7)七彩顏色的品種：赤：西紅柿、紅棗、紅菜苔……(7)七彩顏色的品種：75

品種需多樣，適宜不過量。少量多餐進(jìn)，舒適而恰當(dāng)。保證易消化，吸收不腹脹?？诜y吸收，靜脈高營(yíng)養(yǎng)。豐富蛋白質(zhì)，足夠卡熱量。蛋白脂肪糖,2、2、6恰當(dāng)。微量元素足，維生素保障。體重不能減，理想者增長(zhǎng)。嚴(yán)重肝功損傷的營(yíng)養(yǎng)要求品種需多樣，適宜不過量。嚴(yán)重肝功損傷的營(yíng)養(yǎng)要求76能量的供給是最基本的保肝治療

肝病氨基酸的應(yīng)用以必須氨基酸為主門冬氨酸鳥氨酸提供尿素循環(huán)的底物，提供谷氨酰胺合成的底物，增加肝臟的能量代謝增加肌肉蛋白的合成

（三）保肝藥和脫氨藥物的應(yīng)用

能量的供給是最基本的保肝治療（三）保肝藥和脫氨藥物的77精氨酸精氨酸有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用。不少學(xué)者主張肝病患者營(yíng)養(yǎng)液中加入精氨酸。（四）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)的治療(略)

（五）調(diào)節(jié)免疫功能的治療

1.胸腺肽ɑ1治療

（三）保肝藥和脫氨藥物的應(yīng)用精氨酸精氨酸有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用。（三）保肝藥和脫78(1)減輕嚴(yán)重的中毒癥狀(2)抑制過強(qiáng)的體液免疫(3)抑制非特異炎性反應(yīng),消退黃膽,特別是有膽汁淤積癥者.(4)減輕腦水腫

1)穩(wěn)定腦細(xì)胞膜，穩(wěn)定Na+、K+等離子主動(dòng)轉(zhuǎn)移。2)防止腦細(xì)胞溶酶體破裂;3)防止細(xì)胞膜與自由基起反應(yīng);4)保護(hù)顱內(nèi)毛細(xì)血管上皮細(xì)胞，增強(qiáng)對(duì)血腦屏障的保護(hù);5)減少腦脊液的生成，降低顱內(nèi)壓。2.腎上腺皮質(zhì)激素

(1)減輕嚴(yán)重的中毒癥狀2.腎上腺皮質(zhì)激素

79

早（1）發(fā)病早期，進(jìn)展迅速，發(fā)生腦水腫及昏迷，（2）癥狀極重,高度乏力,頻繁嘔吐,難以緩解；（3）黃疸迅速上升，但尚無(wú)腹水及并發(fā)癥者；（4）費(fèi)用難以應(yīng)付者，皮質(zhì)激素是最佳的唯一選擇。

2.腎上腺皮質(zhì)激素

應(yīng)用經(jīng)驗(yàn):早巧好早2.腎上80遵循“取其利防其弊”

原則,采取

短程、靜點(diǎn)、間斷和預(yù)防措施。（1）

短程短程使用（3、5、7天),用中,短效制劑;（2）靜點(diǎn)口服效果不理想。（3）間斷

間斷用3~5天，停3~5天，防止蓄積;（4

）預(yù)防

防止副反應(yīng)及副作用?？诜炙釀?，防胃酸過多引起胃黏膜糜爛出血等。

2.腎上腺皮質(zhì)激素

好:恰到好處，妙手回春。巧遵循“取其利防其弊”原則,采取2.腎上腺皮質(zhì)激素

好:81(2)皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用體會(huì)

激素有利亦有弊， 臨床使用應(yīng)注意。

指征不確勿濫用， 必要用時(shí)慎考慮。

抗炎抗毒抗過敏， 應(yīng)用主要取其利。

感染中毒危重癥， 果斷應(yīng)用勿遲疑。

膽汁淤積效較好， 臨床可用一短期。

使用激素三注意， 縮短療程勿長(zhǎng)使。

能用短效勿長(zhǎng)效， 防止長(zhǎng)期藥蓄積。

小量有效勿用大， 不良反應(yīng)早警惕。

付作用有多系統(tǒng)， 骨質(zhì)壞死早防治。

(2)皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用體會(huì)激素有利亦有弊， 82

能用小量勿大量短程有效勿長(zhǎng)使

能用短效勿長(zhǎng)效避免久使藥積蓄

停停用用用用停3,5,7日靈活使達(dá)到目的即停用防止弊病取其利

(3)皮質(zhì)激素用量與療程能用小量勿大量短程有效勿長(zhǎng)使

能用短效勿長(zhǎng)83

隨時(shí)警示激素的

三險(xiǎn)三無(wú)險(xiǎn)

三險(xiǎn)1.使用激素是有危險(xiǎn)

的；2.使用激素是要擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)

的；3.使用激素是要冒險(xiǎn)

的。三無(wú)險(xiǎn)1.急癥使用激素是救險(xiǎn)

的；2.巧用激素是有驚無(wú)險(xiǎn)

的；3.短療程使用是無(wú)危險(xiǎn)

的。

(4)皮質(zhì)激素治療的警示

隨時(shí)警示激素的三險(xiǎn)三無(wú)險(xiǎn)(4)皮質(zhì)激84（六）重型肝炎的抗病毒治療

公認(rèn)的抗乙型肝炎病毒藥

干擾素、核苷類似物藥(拉米夫定、

阿德福韋、

恩替卡韋、替比夫定等)。（六）重型肝炎的抗病毒治療公認(rèn)的抗85核苷類似物藥治療重型肝炎

拉米夫定單獨(dú)或與胸腺肽a1聯(lián)合用于重型肝炎認(rèn)為有良好療效。但也有加重病例,亦有在慢乙肝抗病毒治療中出現(xiàn)重癥化者。

YMDD變異可致慢肝重癥化，拉米夫定撤藥后病情加重者約占16%。核苷類似物藥治療重型肝炎拉米夫定單獨(dú)或與胸腺肽a1聯(lián)合用于86Honkoop等對(duì)41例乙肝治療后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生拉米夫定撤除肝炎（“Lamivudinwithdrawalhepatitis”）發(fā)生率為17%（7/41）。乙肝需肝移植者,術(shù)前必需用拉米夫定治療,清除血液中的HBVDNA,防止乙肝再感染.核苷類似物藥治療重型肝炎Honkoop等對(duì)41例乙肝治療后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生拉米夫定撤除87

一留學(xué)日本學(xué)生,慢性重型肝炎,用拉米夫定治療成功一例300mg/d,治療一周,HBVDNA由108降至<103cps/ml.拉米呋啶+抗乙肝免疫球蛋白,60例乙肝肝移植后,平均隨訪15個(gè)月治療,無(wú)1例復(fù)發(fā),未治療組乙肝復(fù)發(fā)13.4%(8例)失代償期肝硬化病毒明顯復(fù)制者:合理應(yīng)用拉米夫啶可提高近期生存率,但不能逆轉(zhuǎn)肝臟病理.核苷類似物藥治療重型肝炎一留學(xué)日本學(xué)生,慢性重型肝炎,用拉米夫88

1.毒素中毒(代謝毒素,氨和假神經(jīng)介質(zhì)中毒)2.內(nèi)毒素中毒(感染)

3.堿中毒(呼堿,代堿)4.低膠體滲透壓(白蛋白<30--35g/L)5.低晶體滲透壓(鈉<120mmol/L)6.缺氧(PO2<

60mmHg)腦水腫原因常為多因素所致（七）積極防治腦水腫和肝性腦病

1.毒素中毒(代謝毒素,氨和假神經(jīng)介質(zhì)中毒)腦水腫89重型肝炎肝臟縮小，肝臟重量在800g以下急性重肝13/18例占72.2%亞急性重肝為13/28例占46.4%經(jīng)卡方檢驗(yàn),P<0.01,

說明急性重肝的肝細(xì)胞溶解壞死程度比亞急性重肝重。重型肝炎的肝臟病理重型肝炎肝性腦病的治療

重型肝炎肝臟縮小，肝臟重量在800g以下重型肝炎的肝臟病理90佑安醫(yī)院46例重型肝炎尸檢主要臟器的病理

病理改變急性重肝亞重性重肝

n=18(%)n=28(%)

腦腦水腫10/11(90.0)13/15(86.7)腦疝7/11(63.6)9/15(60.0)腦出血2/11(18.2)4/15(26.7)肺部肺水腫17(94.4)27(96.4)肺出血8(44.4)9(32.1)肺部感染8(44.4)11(39.3)佑安醫(yī)院46例重型肝炎尸檢主要臟器的病理

病理改變91

病理改變急性重肝亞重性重肝n=18(%)n=28(%)

腎臟腎混濁10(55.6)23(82.1)膽汁性腎病6(33.3)10(35.7)腎出血4(22.2)4(14.3)腎小管壞死2(11.1)0(0.0)腎小管水腫2(11.1)3(10.7)腎小管纖維化1(5.6)2(7.1)腎膿腫2(11.1)2(7.1)心臟心內(nèi)膜外膜出血7(38.9)10(35.7)心包積液8(44.4)11(39.3)

_______________________________________________注：兩組開顱例數(shù)，急性重肝

11例，亞重性重肝15例。兩組間比較P<0.01。

佑安醫(yī)院46例重型肝炎尸檢主要臟器的病理

病理改變92

北京佑安醫(yī)院26例腦病理檢查結(jié)果有腦水腫者88.5%(23/26例)并發(fā)腦疝者69.6%(16/23例)(枕骨大孔疝14例,小腦幕切跡疝2例)腦出血者26.1%(6/23例)其中1例因右額葉廣泛出血致偏癱。急性重型肝炎尸檢18例，其中11例開顱解剖:有腦水腫者10例(90.0%)

有腦疝者7例

(63.6%)

Gazzard等報(bào)道暴發(fā)性肝衰竭患者因腦水腫死亡占50%,其中25－30%有小腦扁桃體疝或顳葉溝回疝。重型肝炎的大腦病理

北京佑安醫(yī)院26例腦病理檢查結(jié)果93

腦水腫是重要并發(fā)癥，

急性重型肝炎發(fā)生率可達(dá)80%，是肝昏迷的主要原因。

最早的臨床表現(xiàn)為：球結(jié)膜水腫；瞳孔變化；意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；嚴(yán)重者可有抽搐和血壓增高等。

（七）積極防治腦水腫和肝性腦病

腦水腫是重要并發(fā)癥，（七）積極防治腦水腫和94

顳葉溝回疝

結(jié)膜變化球結(jié)膜水腫.眼球變化:眼球浮動(dòng)、震顫、眼球下沉待(落日眼)和眼球上翻等瞳孔變化:瞳孔散大、瞳孔大小不等、瞳孔忽大忽小等.意識(shí)昏迷、狂躁,意識(shí)障礙進(jìn)行性加重肌張力增強(qiáng),強(qiáng)直性痙攣,嚴(yán)重者可有頻繁抽搐和血壓增高等.

重型肝炎腦水腫臨床表現(xiàn)

腦水腫并腦疝顳葉溝回疝重型肝炎腦水腫臨床表現(xiàn)腦水951.降低顱壓的治療(積極脫水脫氨治療,防治呼吸衰竭,按正規(guī)的脫水治療)2.維持電解質(zhì)、糾正酸堿平衡失調(diào)3.糾正低蛋白血癥:提高血漿膠體滲透壓4.糾正低鈉血癥:提高晶體膠體滲透壓5.糾正低氧血癥:保證腦的血液和氧的供應(yīng)

治療原則（七）積極防治腦水腫和肝性腦病1.降低顱壓的治療(積極脫水脫氨治療,防治呼吸衰竭,按正規(guī)96

重型肝炎繼發(fā)感染率很高Roland等發(fā)現(xiàn)在FHF死亡病例中，90%的病例伴有微生物檢查證實(shí)的感染存在。重型肝炎與內(nèi)毒素血癥*

由于抵抗力下降，免疫功能紊亂，補(bǔ)體、免疫活性物質(zhì)、調(diào)理素及中性粒細(xì)胞功能減弱可使重型肝炎病人處于感染高危狀態(tài)。重型肝炎的內(nèi)毒素血癥發(fā)生率高達(dá)88-100%。重肝伴有腹水者發(fā)生率更高,內(nèi)毒素水平超過正常對(duì)照組的5-8倍，

（九）重肝繼發(fā)細(xì)菌感染與內(nèi)毒素血癥1.重型肝炎繼發(fā)感染:（八）出血的防治與DIC的治療重型肝炎繼發(fā)感染率很高Rolan97（1）內(nèi)毒素可直接加重肝損害；從而加重肝細(xì)胞播壞死,導(dǎo)致肝衰竭;（2）內(nèi)毒素可誘發(fā)和加重肝性腦病；（3）內(nèi)毒素可刺激呼吸中樞,引起通氣過度,導(dǎo)致呼吸性堿毒,加重肝細(xì)胞缺氧和壞死;（4）內(nèi)毒素可引起凝血障礙,引起肝內(nèi)微循環(huán)障礙,微血管內(nèi)血栓形成；致DIC

和/或腔道出血；（5）內(nèi)毒素可直接導(dǎo)致腎功能衰竭(肝腎綜合征);內(nèi)毒素對(duì)重肝的危害

（1）內(nèi)毒素可直接加重肝損害；從而加重內(nèi)毒素對(duì)重肝的危98（6）內(nèi)毒素加重肝內(nèi)膽汁淤積,使膽紅素增高;（7）內(nèi)毒素使免疫功能降低;（8）內(nèi)毒素激活肝臟枯否細(xì)胞釋放促炎遞質(zhì);促使炎癥發(fā)生;加重炎癥擴(kuò)散和炎癥的難控性;（9）內(nèi)毒素可促進(jìn)肝纖維化形成;（10）內(nèi)毒素可促進(jìn)肝癌的發(fā)生.內(nèi)毒素對(duì)重肝的危害（6）內(nèi)毒素加重肝內(nèi)膽汁淤積,使膽內(nèi)毒素對(duì)重肝的危害99

重型肝炎的預(yù)防

去除病因和誘因，防治并發(fā)癥和并存癥。

重型肝炎的預(yù)后

早期治療存活率高

重型肝炎的預(yù)防

去除病因和誘100謝謝!神通廣大,妙手回春!謝謝!神通廣大,妙手回春!10141、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識(shí)自己?！聡?guó)

43、重復(fù)別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦。——瑪麗·佩蒂博恩·普爾

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?0236、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭(zhēng)氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動(dòng)要行動(dòng)。38、勤奮，機(jī)會(huì)，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會(huì)是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無(wú)反顧。40、對(duì)時(shí)間的價(jià)值沒有沒有深切認(rèn)識(shí)的人，決不會(huì)堅(jiān)韌勤勉。肝衰竭肝功評(píng)價(jià)及治療肝衰竭肝功評(píng)價(jià)及治療36、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典