深靜脈血栓的診斷治療課件

深靜脈血栓的診斷治療深靜脈血栓的診斷治療1（優(yōu)選）深靜脈血栓的診斷治療（優(yōu)選）深靜脈血栓的診斷治療2CoagulationSystem纖溶系統(tǒng)中纖溶酶將纖維蛋白切割產(chǎn)生特殊的片段即D-2聚體CoagulationSystem纖溶系統(tǒng)中纖溶酶將纖維蛋3病因－先天性因子的突變：V因子Leiden突變、凝血酶突變因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏高同型半胱氨酸血癥其他病因－先天性因子的突變：V因子Leiden突變、凝血酶突變4病因－后天性血管性：動脈粥樣硬化、DM、血管炎等流變學(xué)：血流淤滯、高凝狀態(tài)其他：腫瘤、妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、炎性腸病、DIC等病因－后天性血管性：動脈粥樣硬化、DM、血管炎等5臨床表現(xiàn)疼痛腫脹其他：皮膚顏色改變臨床表現(xiàn)疼痛6風(fēng)險評估高危：>3中危：1-2低危：<=0風(fēng)險評估高危：>3中危：1-2低危：<7大面積PE伴有血流動力學(xué)異常（休克）者主張使用，右心功能不全，某些高危病人肝素及低分子肝素的比較外周靜脈通路VS動脈通路INR中文稱為國際標準化比值因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏出血：肝腎功能不全者，更易出血血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞臨床使用：可持續(xù)或間歇性給藥60-70歲，累積局部腸段大出血發(fā)生率：4-22％采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標準。15-25％進展轉(zhuǎn)化為近端DVT只有在抗凝禁忌的時候才考慮安置靜脈濾器表現(xiàn)：出血性腸梗阻－腹痛腹脹、血便、血性腹水、嘔吐等第3天開始檢測INR>2兒童多見（置管，20％）最初48小時，每6-12小時監(jiān)測一次，以維持aPTT于正常大出血發(fā)生率：4-22％華發(fā)林抑制羧基化酶，對已經(jīng)合成的上述因子并無直接對抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)，所以本藥起效緩慢，僅在體內(nèi)有效，停藥后藥效持續(xù)時間較長(直到維生素K依賴性因子逐漸恢復(fù)到一定濃度后，抗凝作用才消失)。治療目標：輔助檢查超聲：用于確診

優(yōu)點：無創(chuàng)、安全，敏感性特異性較佳

缺點：對于遠端血栓敏感性、特異性降低

不是隨時都能做大面積PE伴有血流動力學(xué)異常（休克）者主張使用，右心功能不全8輔助檢查D-二聚體：用于排除靜脈造影：金標準

超聲陰性，臨床高度懷疑

輔助檢查D-二聚體：用于排除9深靜脈血栓的診斷治療課件10抗凝治療抗凝治療11華發(fā)林作用機制通過抑制維生素K在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。肝臟微粒體內(nèi)的羧基化酶能將上述凝血因子的谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)棣?羧基谷氨酸，后者再與鈣離子結(jié)合，才能發(fā)揮其凝血活性。華發(fā)林抑制羧基化酶，對已經(jīng)合成的上述因子并無直接對抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)，所以本藥起效緩慢，僅在體內(nèi)有效，停藥后藥效持續(xù)時間較長(直到維生素K依賴性因子逐漸恢復(fù)到一定濃度后，抗凝作用才消失)。華發(fā)林作用機制通過抑制維生素K在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ12華發(fā)林使用指南：1.完全起效需3-4天－II因子的半衰期，常與肝素聯(lián)用。2.使用：5-10mg/天×2天，改為5mg/天維持，同時監(jiān)測PT，根據(jù)PT調(diào)整用量非急診使用：5mg/天，這種劑量可以避免PC的耗竭，減少華發(fā)林相關(guān)的血栓形成和皮膚壞死（實際操作中常5mgd1-2天后，即減量至2.5mg）3.維持治療：穩(wěn)定后，至少每月監(jiān)測一次PT，根據(jù)INR調(diào)整劑量。華發(fā)林使用指南：13華發(fā)林－劑量調(diào)整INR中文稱為國際標準化比值

INR是從凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標準。其正常值范圍為0.8~1.2華發(fā)林－劑量調(diào)整INR中文稱為國際標準化比值14華發(fā)林－治療目標華發(fā)林－治療目標15華法林的監(jiān)測1-2周：每周2次3-6周：每周1次7-10周：毎2周1次10周之后：毎月1次華法林的監(jiān)測1-2周：每周2次16華發(fā)林－劑量調(diào)整INR＜2：每周增加基礎(chǔ)劑量的5-20％3＜INR＜3.5：每周減量5-10％3.6＜INR＜4：停藥1-2天，每周減量10-15％INR＞4：停藥1天，每周減量10-20％INR太高時，可以給1-2劑口服VitK（2.5-5mg）華發(fā)林－劑量調(diào)整INR＜2：每周增加基礎(chǔ)劑量的5-20％17華發(fā)林手術(shù)中和術(shù)后華發(fā)林的使用：1.術(shù)前4天停用，術(shù)后立即恢復(fù)；如果術(shù)前INR＞3，則更早停藥，或術(shù)前一天皮下給一劑VitK（1mg）2.在發(fā)生動/靜脈栓塞一月內(nèi)都不適合進行大手術(shù)。如果需要，可給予肝素抗凝，術(shù)前6-8小時停用，術(shù)后12-18小時復(fù)用華發(fā)林手術(shù)中和術(shù)后華發(fā)林的使用：18少見部位血栓形成

腸系膜靜脈顱內(nèi)出血2%上腔靜脈綜合征，淺表靜脈擴張表現(xiàn)：出血性腸梗阻－腹痛腹脹、血便、血性腹水、嘔吐等60-70歲，累積局部腸段危險因素：活動受限，手術(shù)，化療，深靜脈置管，激素治療上腔靜脈綜合征，淺表靜脈擴張非緊急情況，可用VitK，2.血管性：動脈粥樣硬化、DM、血管炎等5-5mgVitKPO、IH、IV均足夠逆轉(zhuǎn)治療劑量的華發(fā)林抗凝作用使用方法：顱內(nèi)出血2%常見于靜脈置管相關(guān)、局部腫瘤、乳腺切除、放療后。預(yù)防栓塞2.INR＞3，20-40％/年血小板明顯減低新近發(fā)生大面積近端血栓治療：抗凝，可給予溶栓治療使用方法：大面積PE伴有血流動力學(xué)異常（休克）者主張使用，右心功能不全，某些高危病人絕對禁忌：活動性出血、HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）或有HIT病史、對肝素過敏華發(fā)林副作用：出血：危險因素：高齡、出血傾向、基礎(chǔ)疾病、合用藥物（阿司匹林、肝素）

INR＞3，20-40％/年出血發(fā)生后，要注意對基礎(chǔ)疾病的評價妊娠時，華發(fā)林禁用，如果需要抗凝，用肝素少見部位血栓形成

腸系膜靜脈華發(fā)林副作用：19華發(fā)林糾正華發(fā)林的抗凝作用：VitK、FFP（新鮮冰凍血漿）INR＞3，急診手術(shù)，F(xiàn)FP10-20ml/kg，糾正因子水平至30％以上；

非緊急情況，可用VitK，2.5mg口服可在24-48h使INR從＞5糾正至正常治療范圍

2.5-5mgVitKPO、IH、IV均足夠逆轉(zhuǎn)治療劑量的華發(fā)林抗凝作用

華發(fā)林糾正華發(fā)林的抗凝作用：VitK、FFP（新鮮冰凍血漿）20肝素藥理作用肝素：抑制Xa，II因子低分子量肝素：抑制Xa因子肝素藥理作用21肝素臨床使用：可持續(xù)或間歇性給藥

使用方法：1、5000Uiv＋1300U/hOR80U/kg＋18U/kg/h2、250U/Kgbid

治療目標：肝素臨床使用：可持續(xù)或間歇性給藥22肝素劑量調(diào)整：根據(jù)aPTT

1.最初48小時，每6-12小時監(jiān)測一次，以維持aPTT于正常

1.5-2.5倍。

2.如果使用間歇給藥，應(yīng)該在下一次給藥前1小時查aPTT，維持于正常的1.5倍

3.具體調(diào)整辦法：肝素劑量調(diào)整：根據(jù)aPTT23肝素肝素24肝素副作用：

出血：肝腎功能不全者，更易出血

HIT（肝素相關(guān)性血小板減少）其他：過敏、皮疹、低醛固酮癥、骨質(zhì)疏松肝素副作用：25肝素糾正肝素作用：

1.硫酸魚精蛋白

1mg中和100U肝素，輸注速度＜5mg/min2.自然清除（半衰期短)

注：

硫酸魚精蛋白具有強堿性基團，在體內(nèi)可與強酸性的肝素結(jié)合，形成穩(wěn)定的復(fù)合物，從而使肝素失去抗凝能力。肝素糾正肝素作用：26低分子肝素低分子肝素27低分子肝素監(jiān)測：Xa活性低分子肝素監(jiān)測：Xa活性28出血：肝腎功能不全者，更易出血25萬-150萬單位iv顱內(nèi)出血2%INR＜2：每周增加基礎(chǔ)劑量的5-20％FIB＜1.大出血發(fā)生率：4-22％外周靜脈通路VS動脈通路大出血發(fā)生率：4-22％常見于靜脈置管相關(guān)、局部腫瘤、乳腺切除、放療后。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標準。第3天開始檢測INR>2t-PA（組織型纖溶酶原激活物）：只與纖維塊結(jié)合，具有纖維蛋白特異性INR＞4：停藥1天，每周減量10-20％臨床使用：可持續(xù)或間歇性給藥術(shù)前4天停用，術(shù)后立即恢復(fù)；其他：過敏、皮疹、低醛固酮癥、骨質(zhì)疏松危險因素：活動受限，手術(shù)，化療，深靜脈置管，激素治療肝素及低分子肝素的比較一過性原因：華法林×3月外周靜脈通路VS動脈通路妊娠時，華發(fā)林禁用，如果需要抗凝，用肝外周靜脈通路VS動脈通路5-5mgVitKPO、IH、IV均足夠逆轉(zhuǎn)治療劑量的華發(fā)林抗凝作用注：FFP含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其濃度與6～8小時內(nèi)采集的全血相似。劑量調(diào)整：根據(jù)aPTT因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏新近發(fā)生大面積近端血栓使用：5-10mg/天×2天，改為5mg/天維持，同時監(jiān)測PT，0g/L時易出血，可用給予冷沉淀或FFP補充第3天開始檢測INR>2常見于靜脈置管相關(guān)、局部腫瘤、乳腺切除、放療后。顱內(nèi)出血2%少見部位血栓形成

腸系膜靜脈一過性原因：華法林×3月保守治療：不能達到以上任何目的，20％死于PEPE的最主要治療是抗凝治療來源于細菌，過敏反應(yīng)，6％200mL的本制品含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.腫瘤：LMWH×3-6M，之后華法林orLMWH絕對禁忌：活動性出血、HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）或有HIT病史、對肝素過敏處理基本同DVT的處理肝素及低分子肝素的比較出血：肝腎功能不全者，更易出血外周靜脈通路VS動脈通路肝29肝素及低分子肝素的比較肝素低分子肝素肝素及低分子肝素的比較肝素低分子肝素30溶栓治療好處：快速改善癥狀、恢復(fù)血流壞處：出血風(fēng)險增加：3倍于單純抗凝

顱內(nèi)出血2%

肺栓塞風(fēng)險增加

適應(yīng)癥：年輕+大面積髂股靜脈栓塞

大面積肺栓塞

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞溶栓治療好處：快速改善癥狀、恢復(fù)血流31導(dǎo)管介入溶栓指征

新近發(fā)生大面積近端血栓

一般情況好

生存時間＞1年

出血風(fēng)險小溶栓之后：血管成形術(shù)/支架抗凝：按常規(guī)進行導(dǎo)管介入溶栓指征32手術(shù)取栓＜7天若無出血風(fēng)險，建議導(dǎo)管溶栓取栓后常規(guī)抗凝手術(shù)取栓＜7天33溶栓劑鏈激酶：需與纖溶酶原結(jié)合才能激活和釋放纖溶酶分解纖維蛋白原和纖維蛋白

α2－抗纖溶酶不能抑制鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物

25萬-150萬單位iv

來源于細菌，過敏反應(yīng)，6％尿激酶：需持續(xù)輸注t-PA（組織型纖溶酶原激活物）：只與纖維塊結(jié)合，具有纖維蛋白特異性

溶栓劑鏈激酶：需與纖溶酶原結(jié)合才能激活和釋放34溶栓劑使用溶栓劑使用35溶栓劑禁忌溶栓劑禁忌36溶栓劑監(jiān)測：FIBFIB＜1.0g/L時易出血，可用給予冷沉淀或FFP補充注：每袋冷沉淀是由400ml全血制成，體積為25ml±5ml/袋，其中主要含有因子Ⅷ、纖維蛋白原以及血管性血友病因子，凝血因子ⅩⅢ等。注：FFP含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其濃度與6～8小時內(nèi)采集的全血相似。200mL的本制品含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL。溶栓劑監(jiān)測：FIB37治療治療38標準治療起始：

低分子肝素×5天

華法林2.5-5mg/天

第3天開始檢測INR>2維持：

華法林維持，INR2-3標準治療起始：39抗凝治療療程：抗凝治療療程：40小腿靜脈錯誤的觀點：小腿靜脈DVT不重要15-25％進展轉(zhuǎn)化為近端DVT治療目的：預(yù)防向近端延伸和轉(zhuǎn)化治療方案：超聲監(jiān)測（BiW×3W）、短期抗凝(6W)不主張安置靜脈濾器小腿靜脈錯誤的觀點：小腿靜脈DVT不重要41近端深靜脈（1）治療目的：

1.預(yù)防栓塞2.預(yù)防血栓延伸

3.預(yù)防早期和晚期的復(fù)發(fā)

4.保持靜脈通暢

5.預(yù)防靜脈炎后綜合征近端深靜脈（1）治療目的：42近端深靜脈（2）治療策略

1.保守治療：不能達到以上任何目的，20％死于PE2.靜脈濾網(wǎng)：減少近期PE發(fā)生

3.肝素：預(yù)防栓塞、延伸、復(fù)發(fā)

4.溶栓治療：僅用于髂股靜脈以及大面積血栓形成近端深靜脈（2）治療策略43兒童多見（置管，20％）華發(fā)林抑制羧基化酶，對已經(jīng)合成的上述因子并無直接對抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)，所以本藥起效緩慢，僅在體內(nèi)有效，停藥后藥效持續(xù)時間較長(直到維生素K依賴性因子逐漸恢復(fù)到一定濃度后，抗凝作用才消失)。第3天開始檢測INR>2絕對禁忌：活動性出血、HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）或有HIT病史、對肝素過敏劑量調(diào)整：根據(jù)aPTT術(shù)前4天停用，術(shù)后立即恢復(fù)；（優(yōu)選）深靜脈血栓的診斷治療妊娠時，華發(fā)林禁用，如果需要抗凝，用肝1mg中和100U肝素，輸注速度＜5mg/min糾正華發(fā)林的抗凝作用：VitK、FFP（新鮮冰凍血漿）15-25％進展轉(zhuǎn)化為近端DVT第3天開始檢測INR>2一過性原因：華法林×3月在北美，每7個住院死亡的腫瘤病人中就有一個VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存預(yù)期第3天開始檢測INR>2注：硫酸魚精蛋白具有強堿性基團，在體內(nèi)可與強酸性的肝素結(jié)合，形成穩(wěn)定的復(fù)合物，從而使肝素失去抗凝能力。一過性原因：華法林×3月出血：危險因素：高齡、出血傾向、基礎(chǔ)疾絕對禁忌：活動性出血、HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）或有HIT病史、對肝素過敏INR太高時，可以給1-2劑口服VitK（2.缺點：對于遠端血栓敏感性、特異性降低通過抑制維生素K在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。肺栓塞（1）處理基本同DVT的處理考慮到有PE時，抗凝治療立即開始（除非有絕對禁忌）低肝是首選只有在抗凝禁忌的時候才考慮安置靜脈濾器PE的最主要治療是抗凝治療兒童多見（置管，20％）肺栓塞（1）處理基本同DVT的處理44肺栓塞（2）抗凝治療的禁忌：

1.絕對禁忌：活動性出血、HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）或有HIT病史、對肝素過敏

2.相對禁忌：肺栓塞（2）抗凝治療的禁忌：45肺栓塞（3）溶栓治療：

1.明確的指征有爭論

2.大面積PE伴有血流動力學(xué)異常（休克）者主張使用，右心功能不全，某些高危病人

3.穩(wěn)定患者溶栓治療并不能降低死亡率

4.大出血發(fā)生率：4-22％5.外周靜脈通路VS動脈通路6.短療程（2h）VS長療程（24h）肺栓塞（3）溶栓治療：46肺栓塞（4）原則上反對介入取栓，除非：

出血風(fēng)險高

病情危重，等不到溶栓藥物起效

肺栓塞（4）原則上反對介入取栓，除非：47肺栓塞（5）抗凝療程：

一過性原因：華法林×3月

無原因：華法林×3月，之后評價出血風(fēng)險，低風(fēng)險則長期抗凝，二次發(fā)作，長期抗凝

腫瘤：LMWH×3-6M，之后華法林orLMWH

肺栓塞（5）抗凝療程：48少見部位血栓形成

鎖骨下靜脈和腋靜脈常見于靜脈置管相關(guān)、局部腫瘤、乳腺切除、放療后。兒童多見（置管，20％）表現(xiàn)：疼痛，腫脹。上腔靜脈綜合征，淺表靜脈擴張治療：抗凝，可給予溶栓治療少見部位血栓形成

鎖骨下靜脈和腋靜脈常見于靜脈置管相關(guān)、局部49少見部位血栓形成

腸系膜靜脈60-70歲，累積局部腸段常有其他部位血栓、炎性腸病、近期腹部手術(shù)、腫瘤、門脈高壓背景。20％無表現(xiàn)：出血性腸梗阻－腹痛腹脹、血便、血性腹水、嘔吐等治療：支持治療＋局部腸段切除＋術(shù)后抗凝少見部位血栓形成

腸系膜靜脈60-70歲，累積局部腸段50關(guān)于靜脈濾器不推薦常規(guī)放置僅用于：

血栓伴：

需行急診手術(shù)

血小板明顯減低

活動性出血或潛在大出血出血風(fēng)險消失后立即開始抗凝關(guān)于靜脈濾器不推薦常規(guī)放置51腫瘤VTE特點在北美，每7個住院死亡的腫瘤病人中就有一個VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存預(yù)期北美腫瘤患者VTE發(fā)生率15%(3.8-30.7%)危險因素：活動受限，手術(shù)，化療，深靜脈置管，激素治療腫瘤VTE特點在北美，每7個住院死亡的52保守治療：不能達到以上任何目的，20％死于PEINR＞4：停藥1天，每周減量10-20％常見于靜脈置管相關(guān)、局部腫瘤、乳腺切除、放療后。7-10周：毎2周1次華發(fā)林抑制羧基化酶，對已經(jīng)合成的上述因子并無直接對抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)，所以本藥起效緩慢，僅在體內(nèi)有效，停藥后藥效持續(xù)時間較長(直到維生素K依賴性因子逐漸恢復(fù)到一定濃度后，抗凝作用才消失)。適應(yīng)癥：年輕+大面積髂股靜脈栓塞5-5mgVitKPO、IH、IV均足夠逆轉(zhuǎn)治療劑量的華發(fā)林抗凝作用溶栓治療：僅用于髂股靜脈以及大面積血栓形成0g/L時易出血，可用給予冷沉淀或FFP補充危險因素：活動受限，手術(shù)，化療，深靜脈置管，激素治療絕對禁忌：活動性出血、HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）或有HIT病史、對肝素過敏一過性原因：華法林×3月在發(fā)生動/靜脈栓塞一月內(nèi)都不適合進行大手術(shù)。劑量調(diào)整：根據(jù)aPTTINR＞3，急診手術(shù)，F(xiàn)FP10-20ml/kg，糾正因子水平至30％以上；HIT（肝素相關(guān)性血小板減少）不是隨時都能做最初48小時，每6-12小時監(jiān)測一次，以維持aPTT于正常α2－抗纖溶酶不能抑制鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物外周靜脈通路VS動脈通路腫瘤VTE治療復(fù)雜性侵入性治療合并嚴重感染治療相關(guān)血小板減少本身出血風(fēng)險高肝功異常血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險較一般患者高3-4倍保守治療：不能達到以上任何目的，20％死于PE腫瘤VTE治療53深靜脈血栓的診斷治療深靜脈血栓的診斷治療54（優(yōu)選）深靜脈血栓的診斷治療（優(yōu)選）深靜脈血栓的診斷治療55CoagulationSystem纖溶系統(tǒng)中纖溶酶將纖維蛋白切割產(chǎn)生特殊的片段即D-2聚體CoagulationSystem纖溶系統(tǒng)中纖溶酶將纖維蛋56病因－先天性因子的突變：V因子Leiden突變、凝血酶突變因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏高同型半胱氨酸血癥其他病因－先天性因子的突變：V因子Leiden突變、凝血酶突變57病因－后天性血管性：動脈粥樣硬化、DM、血管炎等流變學(xué)：血流淤滯、高凝狀態(tài)其他：腫瘤、妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、炎性腸病、DIC等病因－后天性血管性：動脈粥樣硬化、DM、血管炎等58臨床表現(xiàn)疼痛腫脹其他：皮膚顏色改變臨床表現(xiàn)疼痛59風(fēng)險評估高危：>3中危：1-2低危：<=0風(fēng)險評估高危：>3中危：1-2低危：<60大面積PE伴有血流動力學(xué)異常（休克）者主張使用，右心功能不全，某些高危病人肝素及低分子肝素的比較外周靜脈通路VS動脈通路INR中文稱為國際標準化比值因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏出血：肝腎功能不全者，更易出血血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞臨床使用：可持續(xù)或間歇性給藥60-70歲，累積局部腸段大出血發(fā)生率：4-22％采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標準。15-25％進展轉(zhuǎn)化為近端DVT只有在抗凝禁忌的時候才考慮安置靜脈濾器表現(xiàn)：出血性腸梗阻－腹痛腹脹、血便、血性腹水、嘔吐等第3天開始檢測INR>2兒童多見（置管，20％）最初48小時，每6-12小時監(jiān)測一次，以維持aPTT于正常大出血發(fā)生率：4-22％華發(fā)林抑制羧基化酶，對已經(jīng)合成的上述因子并無直接對抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)，所以本藥起效緩慢，僅在體內(nèi)有效，停藥后藥效持續(xù)時間較長(直到維生素K依賴性因子逐漸恢復(fù)到一定濃度后，抗凝作用才消失)。治療目標：輔助檢查超聲：用于確診

優(yōu)點：無創(chuàng)、安全，敏感性特異性較佳

缺點：對于遠端血栓敏感性、特異性降低

不是隨時都能做大面積PE伴有血流動力學(xué)異常（休克）者主張使用，右心功能不全61輔助檢查D-二聚體：用于排除靜脈造影：金標準

超聲陰性，臨床高度懷疑

輔助檢查D-二聚體：用于排除62深靜脈血栓的診斷治療課件63抗凝治療抗凝治療64華發(fā)林作用機制通過抑制維生素K在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。肝臟微粒體內(nèi)的羧基化酶能將上述凝血因子的谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)棣?羧基谷氨酸，后者再與鈣離子結(jié)合，才能發(fā)揮其凝血活性。華發(fā)林抑制羧基化酶，對已經(jīng)合成的上述因子并無直接對抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)，所以本藥起效緩慢，僅在體內(nèi)有效，停藥后藥效持續(xù)時間較長(直到維生素K依賴性因子逐漸恢復(fù)到一定濃度后，抗凝作用才消失)。華發(fā)林作用機制通過抑制維生素K在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ65華發(fā)林使用指南：1.完全起效需3-4天－II因子的半衰期，常與肝素聯(lián)用。2.使用：5-10mg/天×2天，改為5mg/天維持，同時監(jiān)測PT，根據(jù)PT調(diào)整用量非急診使用：5mg/天，這種劑量可以避免PC的耗竭，減少華發(fā)林相關(guān)的血栓形成和皮膚壞死（實際操作中常5mgd1-2天后，即減量至2.5mg）3.維持治療：穩(wěn)定后，至少每月監(jiān)測一次PT，根據(jù)INR調(diào)整劑量。華發(fā)林使用指南：66華發(fā)林－劑量調(diào)整INR中文稱為國際標準化比值

INR是從凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標準。其正常值范圍為0.8~1.2華發(fā)林－劑量調(diào)整INR中文稱為國際標準化比值67華發(fā)林－治療目標華發(fā)林－治療目標68華法林的監(jiān)測1-2周：每周2次3-6周：每周1次7-10周：毎2周1次10周之后：毎月1次華法林的監(jiān)測1-2周：每周2次69華發(fā)林－劑量調(diào)整INR＜2：每周增加基礎(chǔ)劑量的5-20％3＜INR＜3.5：每周減量5-10％3.6＜INR＜4：停藥1-2天，每周減量10-15％INR＞4：停藥1天，每周減量10-20％INR太高時，可以給1-2劑口服VitK（2.5-5mg）華發(fā)林－劑量調(diào)整INR＜2：每周增加基礎(chǔ)劑量的5-20％70華發(fā)林手術(shù)中和術(shù)后華發(fā)林的使用：1.術(shù)前4天停用，術(shù)后立即恢復(fù)；如果術(shù)前INR＞3，則更早停藥，或術(shù)前一天皮下給一劑VitK（1mg）2.在發(fā)生動/靜脈栓塞一月內(nèi)都不適合進行大手術(shù)。如果需要，可給予肝素抗凝，術(shù)前6-8小時停用，術(shù)后12-18小時復(fù)用華發(fā)林手術(shù)中和術(shù)后華發(fā)林的使用：71少見部位血栓形成

腸系膜靜脈顱內(nèi)出血2%上腔靜脈綜合征，淺表靜脈擴張表現(xiàn)：出血性腸梗阻－腹痛腹脹、血便、血性腹水、嘔吐等60-70歲，累積局部腸段危險因素：活動受限，手術(shù)，化療，深靜脈置管，激素治療上腔靜脈綜合征，淺表靜脈擴張非緊急情況，可用VitK，2.血管性：動脈粥樣硬化、DM、血管炎等5-5mgVitKPO、IH、IV均足夠逆轉(zhuǎn)治療劑量的華發(fā)林抗凝作用使用方法：顱內(nèi)出血2%常見于靜脈置管相關(guān)、局部腫瘤、乳腺切除、放療后。預(yù)防栓塞2.INR＞3，20-40％/年血小板明顯減低新近發(fā)生大面積近端血栓治療：抗凝，可給予溶栓治療使用方法：大面積PE伴有血流動力學(xué)異常（休克）者主張使用，右心功能不全，某些高危病人絕對禁忌：活動性出血、HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）或有HIT病史、對肝素過敏華發(fā)林副作用：出血：危險因素：高齡、出血傾向、基礎(chǔ)疾病、合用藥物（阿司匹林、肝素）

INR＞3，20-40％/年出血發(fā)生后，要注意對基礎(chǔ)疾病的評價妊娠時，華發(fā)林禁用，如果需要抗凝，用肝素少見部位血栓形成

腸系膜靜脈華發(fā)林副作用：72華發(fā)林糾正華發(fā)林的抗凝作用：VitK、FFP（新鮮冰凍血漿）INR＞3，急診手術(shù)，F(xiàn)FP10-20ml/kg，糾正因子水平至30％以上；

非緊急情況，可用VitK，2.5mg口服可在24-48h使INR從＞5糾正至正常治療范圍

2.5-5mgVitKPO、IH、IV均足夠逆轉(zhuǎn)治療劑量的華發(fā)林抗凝作用

華發(fā)林糾正華發(fā)林的抗凝作用：VitK、FFP（新鮮冰凍血漿）73肝素藥理作用肝素：抑制Xa，II因子低分子量肝素：抑制Xa因子肝素藥理作用74肝素臨床使用：可持續(xù)或間歇性給藥

使用方法：1、5000Uiv＋1300U/hOR80U/kg＋18U/kg/h2、250U/Kgbid

治療目標：肝素臨床使用：可持續(xù)或間歇性給藥75肝素劑量調(diào)整：根據(jù)aPTT

1.最初48小時，每6-12小時監(jiān)測一次，以維持aPTT于正常

1.5-2.5倍。

2.如果使用間歇給藥，應(yīng)該在下一次給藥前1小時查aPTT，維持于正常的1.5倍

3.具體調(diào)整辦法：肝素劑量調(diào)整：根據(jù)aPTT76肝素肝素77肝素副作用：

出血：肝腎功能不全者，更易出血

HIT（肝素相關(guān)性血小板減少）其他：過敏、皮疹、低醛固酮癥、骨質(zhì)疏松肝素副作用：78肝素糾正肝素作用：

1.硫酸魚精蛋白

1mg中和100U肝素，輸注速度＜5mg/min2.自然清除（半衰期短)

注：

硫酸魚精蛋白具有強堿性基團，在體內(nèi)可與強酸性的肝素結(jié)合，形成穩(wěn)定的復(fù)合物，從而使肝素失去抗凝能力。肝素糾正肝素作用：79低分子肝素低分子肝素80低分子肝素監(jiān)測：Xa活性低分子肝素監(jiān)測：Xa活性81出血：肝腎功能不全者，更易出血25萬-150萬單位iv顱內(nèi)出血2%INR＜2：每周增加基礎(chǔ)劑量的5-20％FIB＜1.大出血發(fā)生率：4-22％外周靜脈通路VS動脈通路大出血發(fā)生率：4-22％常見于靜脈置管相關(guān)、局部腫瘤、乳腺切除、放療后。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標準。第3天開始檢測INR>2t-PA（組織型纖溶酶原激活物）：只與纖維塊結(jié)合，具有纖維蛋白特異性INR＞4：停藥1天，每周減量10-20％臨床使用：可持續(xù)或間歇性給藥術(shù)前4天停用，術(shù)后立即恢復(fù)；其他：過敏、皮疹、低醛固酮癥、骨質(zhì)疏松危險因素：活動受限，手術(shù)，化療，深靜脈置管，激素治療肝素及低分子肝素的比較一過性原因：華法林×3月外周靜脈通路VS動脈通路妊娠時，華發(fā)林禁用，如果需要抗凝，用肝外周靜脈通路VS動脈通路5-5mgVitKPO、IH、IV均足夠逆轉(zhuǎn)治療劑量的華發(fā)林抗凝作用注：FFP含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其濃度與6～8小時內(nèi)采集的全血相似。劑量調(diào)整：根據(jù)aPTT因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏新近發(fā)生大面積近端血栓使用：5-10mg/天×2天，改為5mg/天維持，同時監(jiān)測PT，0g/L時易出血，可用給予冷沉淀或FFP補充第3天開始檢測INR>2常見于靜脈置管相關(guān)、局部腫瘤、乳腺切除、放療后。顱內(nèi)出血2%少見部位血栓形成

腸系膜靜脈一過性原因：華法林×3月保守治療：不能達到以上任何目的，20％死于PEPE的最主要治療是抗凝治療來源于細菌，過敏反應(yīng)，6％200mL的本制品含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.腫瘤：LMWH×3-6M，之后華法林orLMWH絕對禁忌：活動性出血、HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）或有HIT病史、對肝素過敏處理基本同DVT的處理肝素及低分子肝素的比較出血：肝腎功能不全者，更易出血外周靜脈通路VS動脈通路肝82肝素及低分子肝素的比較肝素低分子肝素肝素及低分子肝素的比較肝素低分子肝素83溶栓治療好處：快速改善癥狀、恢復(fù)血流壞處：出血風(fēng)險增加：3倍于單純抗凝

顱內(nèi)出血2%

肺栓塞風(fēng)險增加

適應(yīng)癥：年輕+大面積髂股靜脈栓塞

大面積肺栓塞

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞溶栓治療好處：快速改善癥狀、恢復(fù)血流84導(dǎo)管介入溶栓指征

新近發(fā)生大面積近端血栓

一般情況好

生存時間＞1年

出血風(fēng)險小溶栓之后：血管成形術(shù)/支架抗凝：按常規(guī)進行導(dǎo)管介入溶栓指征85手術(shù)取栓＜7天若無出血風(fēng)險，建議導(dǎo)管溶栓取栓后常規(guī)抗凝手術(shù)取栓＜7天86溶栓劑鏈激酶：需與纖溶酶原結(jié)合才能激活和釋放纖溶酶分解纖維蛋白原和纖維蛋白

α2－抗纖溶酶不能抑制鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物

25萬-150萬單位iv

來源于細菌，過敏反應(yīng)，6％尿激酶：需持續(xù)輸注t-PA（組織型纖溶酶原激活物）：只與纖維塊結(jié)合，具有纖維蛋白特異性

溶栓劑鏈激酶：需與纖溶酶原結(jié)合才能激活和釋放87溶栓劑使用溶栓劑使用88溶栓劑禁忌溶栓劑禁忌89溶栓劑監(jiān)測：FIBFIB＜1.0g/L時易出血，可用給予冷沉淀或FFP補充注：每袋冷沉淀是由400ml全血制成，體積為25ml±5ml/袋，其中主要含有因子Ⅷ、纖維蛋白原以及血管性血友病因子，凝血因子ⅩⅢ等。注：FFP含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其濃度與6～8小時內(nèi)采集的全血相似。200mL的本制品含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL。溶栓劑監(jiān)測：FIB90治療治療91標準治療起始：

低分子肝素×5天

華法林2.5-5mg/天

第3天開始檢測INR>2維持：

華法林維持，INR2-3標準治療起始：92抗凝治療療程：抗凝治療療程：93小腿靜脈錯誤的觀點：小腿靜脈DVT不重要15-25％進展轉(zhuǎn)化為近端DVT治療目的：預(yù)防向近端延伸和轉(zhuǎn)化治療方案：超聲監(jiān)測（BiW×3W）、短期抗凝(6W)不主張安置靜脈濾器小腿靜脈錯誤的觀點：小腿靜脈DVT不重要94近端深靜脈（1）治療目的：

1.預(yù)防栓塞2.預(yù)防血栓延伸

3.預(yù)防早期和晚期的復(fù)發(fā)

4.保持靜脈通暢

5.預(yù)防靜脈炎后綜合征近端深靜脈（1）治療目的：95近端深靜脈（2）治療策略

1.保守治療：不能達到以上任何目的，20％死于PE2.靜脈濾網(wǎng)：減少近期PE發(fā)生

3.肝素：預(yù)防栓塞、延伸、復(fù)發(fā)

4.溶栓治療：僅用于髂股靜脈以及大面積血栓形成近端深靜脈（2）治療策略96兒童多見（置管，20％）華發(fā)林抑制羧基化酶，對已經(jīng)合成的上述因子并無直接對抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)，所以本藥起效緩慢，僅在體內(nèi)有效，停藥后藥效持續(xù)時間較長(直到維生素K依賴性因子逐漸恢復(fù)到一定濃度后，抗凝作用才消失)。第3天開始檢測INR>2絕對禁忌：活動性出血、HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）或有HIT病史、對肝素過敏劑量調(diào)整：根據(jù)aPTT術(shù)前4天停用，術(shù)后立即恢復(fù)；（優(yōu)選）深靜脈血栓的診斷治療妊娠時，華發(fā)林禁用，如果需要抗凝，用肝1mg中和100U肝素，輸注速度＜5mg/min糾正華發(fā)林的抗凝作用：VitK、FFP（新鮮冰凍血漿）15-25％進展轉(zhuǎn)化為近端DVT第3天開始檢測INR>2一過性原因：華法林×3月在北美，每7個住院死亡的腫瘤病人中就有一個VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存預(yù)期第3天開始檢測INR>2注：硫酸魚精蛋白具有強堿性基團，在體內(nèi)可與強酸性的肝素結(jié)合，形成穩(wěn)定的復(fù)合物，從而使肝素失去抗凝能力。一過性原因：華法林×3月出血：危險因素：高齡、出血傾向、基礎(chǔ)疾絕對禁忌：活動性出血、HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）或有HIT病史、對肝素過敏INR太高時，可以給1-2劑口服VitK（2.缺點：對于遠端血栓敏感性、特異性降低通過抑制維生素K在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。肺栓塞（1）處理基本同DVT的處理考慮到有PE時，抗凝治療立即開始（除非有絕對禁忌）低肝是首選只有在抗凝禁忌的時候才考慮安置靜脈濾器PE的最主要治療是抗凝治療兒童多見（