心衰簡易教程課件

心力衰竭

(heartfailure)心衰被定義為，由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的一種臨床綜合征，患者有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動(dòng)移位）。心力衰竭的病因一、基本病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重二、誘因感染心律失常血容量增加過度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病心力衰竭的類型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰心功能分級左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征單純右心衰主要見于肺心病及某些先心病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)左心衰后肺動(dòng)脈壓力增高，右心衰繼之出現(xiàn)為全心衰急性心衰因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭慢性心衰有一個(gè)緩慢的發(fā)展過程，一般有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制收縮性心衰指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，出現(xiàn)肺循環(huán)/體循環(huán)淤血的表現(xiàn)舒張性心衰指心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血Killip分級：Ⅰ級：無心衰Ⅱ級：有心衰，肺部中下野濕羅音，可問及奔馬律，X片肺淤血。Ⅲ級：嚴(yán)重的心衰，有肺水腫，滿布濕羅音。Ⅳ級：心源性休克、低血壓、發(fā)紺、少尿出汗。第一節(jié)慢性心力衰竭基礎(chǔ)心臟?。焊哐獕汗谛牟⌒陌昴げ∨R床表現(xiàn)（2）2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀[體征]1、肺部濕性啰音2、心臟體征(心臟擴(kuò)大、奔馬律)臨床表現(xiàn)（3）二、右心衰竭以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主[癥狀]1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難[體征]1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征臨床表現(xiàn)（4）三、全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，肺淤血癥狀反而減輕擴(kuò)張型心肌病等左、右心室同時(shí)衰竭者肺淤血征不嚴(yán)重左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘急性左心衰

起病年齡病史發(fā)病季節(jié)誘因

嬰幼兒時(shí)期多中老年人哮喘發(fā)作病史其它過敏疾病史、過敏史、家庭史高血壓、冠心病糖尿病、風(fēng)心病以及多次心衰史多有季節(jié)性不明顯接觸過敏原、上感、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入非特異性刺激物感染、勞累過量或過快輸液1，左心衰多有高血壓，冠心病，風(fēng)心，二狹等基礎(chǔ)疾病。2，心衰多為陣發(fā)咳嗽，粉紅色泡沫痰，哮喘主要為干咳或白色泡沫痰。3，心衰的濕羅音比較明顯，心界多為左下擴(kuò)大，可及奔馬律，哮喘一般沒有。4，心衰X片可見心影增大，肺淤血征，哮喘一般沒有。5，霧化吸入B2受體激動(dòng)劑或注射氨茶堿后哮喘多明顯好轉(zhuǎn)，心衰無效?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1、X線檢查（1）心影大小及外形：為病因的診斷提供依據(jù)，據(jù)心臟大小反映病情、心功能狀態(tài)。（2）肺淤血征象：直接反映心功能狀態(tài)。早期肺V壓增高—肺門血管影增強(qiáng)；肺A壓增高—右下肺A增寬；肺間質(zhì)水腫—肺野模糊；KerleyB線—肺小葉間隔內(nèi)積液—是慢性肺淤血的特征表現(xiàn)。2、超聲心動(dòng)圖（1）比X線更準(zhǔn)確提供心腔大小及心瓣膜結(jié)構(gòu)。（2）反映心臟功能收縮功能：以EF值表示，正常EF＞50%舒張功能：是臨床最實(shí)用的判斷舒張功能的方法。心動(dòng)周期中，舒張?jiān)缙谛氖易畲蟪溆俣葹镋峰，舒張晚期心室最大充盈速度為A峰，正常E/A＞1.2舒張功能不全時(shí),E/A＜13、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：通過測定病人對運(yùn)動(dòng)的耐受量，反映心功能狀態(tài)。診斷及鑒別診斷[鑒別診斷]1、左心衰竭引起的呼吸困難：支氣管哮喘肺栓塞2、右心衰竭引起的水腫：腎性水腫心包積液、縮窄性心包炎肝硬化【治療要點(diǎn)】目的：緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。（一）、病因治療1.基本病因的治療：如高血壓要降壓；冠心病要應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)等改善缺血；心瓣膜病要換瓣等。2.消除誘因防止感染、糾正心律失常、治療甲亢、貧血等。種類作用部位劑量及用法排鉀類：雙克遠(yuǎn)曲小管根據(jù)輕重口服速尿Ｈenle袢升支據(jù)輕重p.oori.v保鉀類：螺內(nèi)酯醛固酮拮抗劑20mg,Tid氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管50-100mg,Bid阿米諾利遠(yuǎn)曲小管5-10mg,Bid

常用利尿劑的作用和用法（２）、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制劑1）ACE抑制劑：不但能改善心衰的癥狀，而且能

改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。

抑制RAS：使醛固酮生成↓，改善心室、血管的重構(gòu)。機(jī)制作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽降解→提高緩激肽水平----擴(kuò)血管

藥物：卡托普利、貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）,

從小劑量開始，逐漸達(dá)靶劑量。

2）血管緊張素受體拮抗劑（ARB):3）醛固酮拮抗劑：阻斷醛固酮效應(yīng)，可以抑制左室重構(gòu)，改善預(yù)后。螺內(nèi)酯20mg/日（４）、增加心排血量正性肌力藥物→增強(qiáng)心肌收縮，提高心排量。

1）洋地黃類藥物藥理作用：正性肌力作用→心肌收縮力增強(qiáng)抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，主要是房-室交界改善血流動(dòng)力學(xué)變化迷走神經(jīng)直接興奮作用，減慢心率

①地高辛（0.25mg/片)：適用于中度心衰的維持治療.口服后小腸吸收,2-3小時(shí)血濃度達(dá)峰值，4-8小時(shí)獲最大效應(yīng)，85%由腎排出，半衰期1.6天。0.25mg/日，連用7天血漿濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。

②西地蘭(0.4mg/針)：適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，特別是心衰伴快速房顫者。i.v后10’起效,1-2小時(shí)達(dá)高峰,每次0.2-0.4mg稀釋后i.v,24小時(shí)總量0.8--1.2mg。③毒毛花甙K：適用于急性心衰。i.v后5’起效,0.5-1小時(shí)達(dá)峰，0.25mg/次,24h總量0.5-0.75mg2）非洋地黃類正性肌力藥

①腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺。以小劑量開始，以不引起心率快，血壓高為宜。②磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)。短期使用均能改善癥狀及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。但研究表明，可以增加死亡率。2.運(yùn)動(dòng)鍛煉：可以減少神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活和減慢心室重塑的過程。3.心臟再同步化治療（CRT):心臟失同步化植入雙腔起搏器，用同步化方式刺激左、右心室協(xié)調(diào)收縮，可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，減少死亡率和再住院率。適應(yīng)癥：非缺血性心肌病、EF≤35%、竇性心律、NYHA心功能Ⅲ－Ⅳ級、心臟收縮不同步（QRS間期＞0.12s)。4.室性心律失常與猝死的預(yù)防：有效治療、β阻滯劑、胺碘酮、ICD。急性心力衰竭急性心衰：是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇地降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。急性右心衰較少見，急性左心衰較為常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫?！九R床表現(xiàn)】急性左心衰病情發(fā)展迅速且危重。表現(xiàn)：癥狀：急性肺水腫突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，頻率30-40次/分，端坐呼吸，咳大量粉紅色泡沫樣痰，有窒息感。極度煩躁不安、恐懼，面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷。體征：血壓早期可升高，隨后下降，不糾正可發(fā)生心源性休克。聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率增快，心尖部可聞及張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病人典型的癥狀和體征，如突發(fā)極度呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。兩肺滿布濕啰音可作出診斷?！炯毙苑嗡[的處理】1、體位取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟前負(fù)荷。2、給氧盡可能將血氧飽和度維持在95-98%。高流量鼻導(dǎo)管吸氧，6-8L/min，嚴(yán)重者可加壓給氧，吸氧同時(shí)用抗泡沫劑，使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂消失，增加氣體交換面積，一般用50%乙醇濕化。3、迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑正確用藥。（1）嗎啡5-10mg皮下注射或靜注使病人鎮(zhèn)靜，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)間隔15’重復(fù)使用，共2-3次。年老體弱者減量或肌注。

（2）快速利尿劑速尿20-40mg靜注，4小時(shí)后可重復(fù)（3）血管擴(kuò)張劑可選用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓100mmHg左右（4）洋地黃制劑適用于快速房顫或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者?？捎妹ㄟ氨o注。（5）氨茶堿解除支氣管痙攣特別有效，有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用。注意事項(xiàng)：用嗎啡注意有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩