排泄護(hù)理課件

項(xiàng)目八排泄護(hù)理項(xiàng)目八排泄護(hù)理任務(wù)一排便護(hù)理任務(wù)二協(xié)助排便任務(wù)三排尿護(hù)理任務(wù)四導(dǎo)尿任務(wù)一排便護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

理解排便的生理過(guò)程

能完整全面地評(píng)估患者的排便情況

正確護(hù)理排便異?；颊吲疟愕纳怼竽c的生理功能－吸收水分、電解質(zhì)和維生素－形成糞便并排出體外－分泌功能，保護(hù)腸道黏膜－利用腸內(nèi)細(xì)菌制造維生素排便的生理過(guò)程環(huán)境許可（＋）排便的評(píng)估影響排便的因素

年齡

飲食：高膳食纖維

排便習(xí)慣：時(shí)間、姿勢(shì)、環(huán)境

活動(dòng)

心理因素：緊張、抑郁

治療因素：腹部手術(shù)

疾病因素：結(jié)腸炎

藥物：鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥排便的評(píng)估--糞便的評(píng)估

頻率（成人1～3次/天，嬰幼兒3～5次/天。每天排便超過(guò)3次（成人）或每周少于3次，應(yīng)視為排便異常）

量(成人100～300g/天）

形狀和軟硬度正常糞便為成形軟便便秘時(shí)糞便堅(jiān)硬、呈栗子樣消化不良或急性腸炎可為稀便或水樣便腸道部分梗阻或直腸狹窄，糞便常呈扁條形或帶狀

感染性腹瀉糞便可為水樣便排便的評(píng)估--糞便的評(píng)估內(nèi)容物正常糞便內(nèi)容物主要為食物殘?jiān)?、脫落的大量腸上皮細(xì)胞、細(xì)菌以及機(jī)體代謝后的廢物消化道感染或出血，糞便中可見(jiàn)混入或糞便表面附有血液、膿液或肉眼可見(jiàn)的粘液。腸道寄生蟲(chóng)感染，糞便中可查見(jiàn)蛔蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)、絳蟲(chóng)節(jié)片等。排便異常的護(hù)理—便秘正常的排便形態(tài)改變，排便次數(shù)減少，排出過(guò)干過(guò)硬的糞便，且排便不暢、困難。常見(jiàn)原因：－未建立排便習(xí)慣－飲食、飲水、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)－情緒低落；疾病、懷孕、用藥癥狀體征：－頭痛、腹痛、腹脹、食欲不佳、消化不良、舌苔變后，糞便干硬。觸診腹部較硬，緊張，可觸及包塊，肛診可觸及糞塊排便異常的護(hù)理—糞便嵌塞糞便持久滯留堆積在直腸內(nèi)，堅(jiān)硬不能排出。常發(fā)生于慢性便秘者。原因：－便秘未能及時(shí)解除癥狀和體征：－持續(xù)便意、腹脹、無(wú)法排出糞便、少量液化糞便流出、直腸肛門(mén)疼痛排便異常的護(hù)理—糞便嵌塞【護(hù)理措施】早期可使用栓劑、口服緩瀉劑來(lái)潤(rùn)腸通便必要時(shí)先行油類保留灌腸，2～3小時(shí)后再做清潔灌腸。人工取便健康教育患者直腸內(nèi)的糞塊得以排出，自覺(jué)輕松、舒適。重建正常排便習(xí)慣患者及家屬能敘述出產(chǎn)生糞便嵌塞的原因和預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)排便異常的護(hù)理—腹瀉正常排便形態(tài)改變，頻繁排出松散稀薄的糞便甚至水樣便。原因：－飲食不當(dāng)或使用瀉劑不當(dāng)－情緒緊張焦慮－消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟－胃腸道疾患－某些內(nèi)分泌疾病癥狀和體征：－腹痛、腸痙攣、疲乏、惡心、嘔吐、腸鳴、有急于排便的需要和難以控制的感覺(jué)。糞便松散或呈液體樣。

排便異常的護(hù)理—腹瀉【護(hù)理措施】去除原因臥床休息膳食調(diào)理補(bǔ)充水分、防治水和電解質(zhì)紊亂維持皮膚完整性密切觀察病情心理支持健康教育患者排便次數(shù)減少，糞便成形，不適癥狀減輕或消失。體液、電解質(zhì)保持平衡患者肛周皮膚粘膜清潔干燥、無(wú)破損?；颊呒凹覍倌苷f(shuō)出腹瀉的原因及預(yù)防措施。護(hù)理目標(biāo)排便異常的護(hù)理—排便失禁指肛門(mén)括約肌不受意識(shí)的控制而不自主地排便。原因：－神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的病變或損傷如癱瘓；－胃腸道疾患；－精神障礙、情緒失調(diào)等。癥狀和體征：－患者不自主地排出糞便。排便異常的護(hù)理—腸脹氣指胃腸道內(nèi)有過(guò)量氣體積聚,不能排出。原因：－食入產(chǎn)氣性食物過(guò)多－吞入大量空氣－腸蠕動(dòng)減少－腸道梗阻及腸道手術(shù)后癥狀和體征：－患者表現(xiàn)為腹部膨隆，扣診呈鼓音、腹脹、痙攣性疼痛、呃逆、肛門(mén)排氣過(guò)多。當(dāng)腸脹氣壓迫膈肌和胸腔時(shí)，可出現(xiàn)氣急和呼吸困難。。排便異常的護(hù)理—腸脹氣【護(hù)理措施】心理護(hù)理調(diào)整飲食習(xí)慣鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)輕微脹氣時(shí)，可行腹部熱敷或腹部按摩、針刺療法嚴(yán)重脹氣時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物治療或行肛管排氣腸脹氣解除，患者自覺(jué)輕松、舒適養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣患者及家屬能說(shuō)出引起腸脹氣的原因和預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)灌腸（enema)將一定量的液體由肛門(mén)經(jīng)直腸灌入結(jié)腸，以幫助患者排出糞便和積存的氣體，清潔腸道或由腸道供給藥物或營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到明確診斷和治療目的的方法。反復(fù)使用灌腸分類24環(huán)境準(zhǔn)備；核對(duì)、解釋安置體位墊巾、放彎盤(pán)戴手套、掛筒、倒液體排氣潤(rùn)滑插肛管灌液觀察拔管安置患者、整理記錄左側(cè)臥位雙膝屈曲

液面距肛門(mén)40~60cm成人：7~10cm小兒：4~7cm密切觀察保留5～10min再排便【操作步驟】7-10cm大量不保留灌腸—注意事項(xiàng)急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴(yán)重心血管疾病等患者禁忌灌腸。傷寒患者灌腸時(shí)溶液不得超過(guò)500ml，壓力要低（液面不得超過(guò)肛門(mén)30cm）。為肝昏迷患者灌腸時(shí)，禁用肥皂水；充血性心力衰竭和水鈉潴留患者禁用生理鹽水。準(zhǔn)確掌握灌腸溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。灌腸時(shí)患者如有腹脹或便意時(shí)，囑患者作深呼吸，以減輕不適。灌腸過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)注意觀察患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急時(shí)，應(yīng)立即停止灌腸并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，采取急救措施。降溫灌腸，液體要保留30min，排便后30min測(cè)量體溫并記錄灌腸—小量不保留灌腸【目的】【適用人群】

排便排氣腹部或盆腔手術(shù)后的患者、軟化糞便體弱者、小兒及孕婦【溶液】（溫度為38℃）“1、2、3”溶液（50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開(kāi)水90ml）油劑：甘油或液體石蠟50ml加等量溫開(kāi)水

各種植物油120～180ml【注意事項(xiàng)】

插入7～10cm

每次抽吸灌腸液時(shí)，反折肛管

保留10～20min后再排便口服高滲液清潔腸道【目的】高滲溶液進(jìn)入腸道，在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境，使腸道內(nèi)水分大量增加，從而軟化糞便，刺激腸蠕動(dòng)，加速排便，達(dá)到清潔腸道的目的。

【甘露醇法】患者術(shù)前3天進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前1天下午2:004:00口服甘露醇溶液1500ml(20%甘露醇500ml+5%葡萄糖1000ml混勻)。一般服用后1520min即反復(fù)自行排便。

口服高滲液清潔腸道【硫酸鎂法】患者術(shù)前3天進(jìn)半流質(zhì)飲食，每晚口服50%硫酸鎂1030ml。術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前1天下午2:004:00，口服25%硫酸鎂200ml(50%硫酸鎂l00ml+5%葡萄糖鹽水l00ml)后再口服溫開(kāi)水1000ml。一般服后1530min即可反復(fù)自行排便，2～3h內(nèi)可排便2～5次。灌腸—保留灌腸【目的】將藥液灌入到直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過(guò)腸粘膜吸收達(dá)到治療疾病的目的?！救芤骸挎?zhèn)靜、催眠用10%水合氯醛治療腸道內(nèi)感染用2%黃連素、0.5%～1%新霉素及其他抗生素等【溶液用量及溫度】不超過(guò)200ml,溫度39～41℃環(huán)境準(zhǔn)備、核對(duì)解釋安置體位墊小枕頭、鋪巾戴手套、潤(rùn)滑肛管、排氣插管灌液拔管抬高臀部約10cm成人：10~15cm保留灌腸液1h以上【操作步驟】晚上睡眠前為宜慢性細(xì)菌性痢疾：左側(cè)臥位阿米巴痢疾：右側(cè)臥位藥液注入完畢，再注入溫開(kāi)水5～10ml排便、排尿整理記錄肛管細(xì)、插入深、液量少、壓力低、速度慢、保留久灌腸—保留灌腸－保留灌腸前囑患者排便，腸道排空有利于藥液吸收。－了解灌腸目的和病變部位，以確定患者的臥位和插入肛管的深度－應(yīng)選擇稍細(xì)的肛管并且插入要深，液量不宜過(guò)多，壓力要低，灌入速度宜慢。－肛門(mén)、直腸、結(jié)腸手術(shù)的患者及大便失禁的患者，不宜做保留灌腸?！咀⒁馐马?xiàng)】簡(jiǎn)易通便通過(guò)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)有效的措施，幫助患者解除便秘。適用于體弱老人和久病臥床便秘者。【常用方法】－開(kāi)塞露法－甘油栓法－肥皂栓法開(kāi)塞露法保留5l0min后排便潤(rùn)滑甘油栓法保留5l0min后排便甘油栓法肥皂栓法將普通肥皂削成圓錐形(底部直徑約lcm、長(zhǎng)約34cm)，護(hù)士戴手套，將肥皂栓蘸熱水后輕輕插入肛門(mén)。有肛門(mén)粘膜潰瘍、肛裂及肛門(mén)劇烈疼痛者，不宜使用肥皂栓通便肛管排氣【定義】－將肛管從肛門(mén)插入直腸，以排除腸腔內(nèi)積氣的方法?！灸康摹浚瓗椭颊呓獬c腔積氣，減輕腹脹。

核對(duì)解釋安置體位系瓶潤(rùn)滑、插管觀察拔管插入15~18cm保留不超過(guò)20分鐘【操作步驟】整理、記錄長(zhǎng)時(shí)間留置肛管，會(huì)降低肛門(mén)括約肌的反應(yīng)，甚至肛門(mén)括約肌永久性松弛操作步驟肛管排氣肛管插入過(guò)程中注意保護(hù)患者隱私，維護(hù)自尊肛管插入直腸15～18cm變換體位或按摩腹部可以促進(jìn)排氣保留肛管不超過(guò)20分鐘,需要時(shí)，間隔2～3小時(shí)后再重復(fù)排氣【注意事項(xiàng)】任務(wù)三排尿護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

理解排尿的生理過(guò)程能完整全面地評(píng)估患者的排尿情況

區(qū)別尿失禁的類型

能護(hù)理排尿異?；颊呙谀蛳到y(tǒng)的解剖腎臟:生成尿液輸尿管:將尿液由腎臟輸入膀胱膀胱:儲(chǔ)存尿液尿道:將尿液從膀胱排出體外排排尿的生理過(guò)程大腦輸尿管盆神經(jīng)1.心理因素

2.排尿控制訓(xùn)練

3.文化因素4.個(gè)人習(xí)慣

5.液體和飲食攝入

6.氣候變化

7.疾病

8.醫(yī)源性因素影響正常排尿因素的評(píng)估個(gè)體排尿型態(tài)的評(píng)估【尿量與次數(shù)】一般成人1000～2000ml/d，200～400ml/次白天3～5次，夜間0～1次【顏色】新鮮尿液呈淡黃或深黃色個(gè)體排尿型態(tài)的評(píng)估【透明度】正常新鮮尿液清澈透明，放置一段時(shí)間后可產(chǎn)生沉淀而變渾濁。蛋白尿：振蕩時(shí)可產(chǎn)生較多且不易消失的泡沫膿尿：新鮮尿液呈白色絮狀渾濁，加熱、酸或堿后渾濁度不變，見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染

個(gè)體排尿型態(tài)的評(píng)估【氣味】新鮮尿液有氨味：泌尿道感染爛蘋(píng)果味：糖尿病酮癥酸中毒【酸堿反應(yīng)】酸性：酸中毒堿性：堿中毒【比重】增加：急性腎炎、脫水、蛋白尿、糖尿病減低：尿崩癥、慢性腎炎、多飲排尿異常尿量與次數(shù)：多尿：＞2500ml/24h

見(jiàn)于大量飲水；糖尿病、尿崩癥、腎功能衰竭少尿：＜400ml/24h或＜17ml/h見(jiàn)于心、腎、肝功能衰竭或休克患者無(wú)尿：＜100ml/24h或12h內(nèi)無(wú)尿者見(jiàn)于嚴(yán)重休克、急性腎功能衰竭、藥物中毒膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛且每次尿量減少49排尿異常尿量與次數(shù)：多尿：＞2500ml/24h

見(jiàn)于大量飲水；糖尿病、尿崩癥、腎功能衰竭少尿：＜400ml/24h或＜17ml/h見(jiàn)于心、腎、肝功能衰竭或休克患者無(wú)尿：＜100ml/24h或12h內(nèi)無(wú)尿者見(jiàn)于嚴(yán)重休克、急性腎功能衰竭、藥物中毒膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛且每次尿量減少50排尿異?！蜾罅裟蛞捍罅看媪粼诎螂變?nèi)而不能自主排出癥狀：下腹脹痛、排尿困難體征：恥骨上膨隆、捫及囊樣包塊、叩診呈實(shí)音，有壓痛原因：器質(zhì)性梗阻：前列腺肥大、尿道狹窄神經(jīng)性因素：腦腫瘤、腦外傷其他原因：焦慮、窘迫尿潴留患者的護(hù)理心理護(hù)理提供隱蔽的排尿環(huán)境調(diào)整體位和姿勢(shì)誘導(dǎo)排尿：聽(tīng)流水聲、溫水沖洗、吹口哨按摩、熱敷、針灸健康教育導(dǎo)尿術(shù)排尿異常--尿失禁定義：排尿不受意識(shí)控制，尿液不自主地流出真性尿失禁（完全性尿失禁）膀胱完全不能貯存尿液，滴尿狀態(tài)，膀胱始終空虛原因：排尿反射失去控制、膀胱陰道瘺假性尿失禁（充溢性尿失禁）膀胱內(nèi)貯存部分尿液，當(dāng)膀胱充盈到一定壓力時(shí)，不自主溢出少量尿液原因：逼尿肌無(wú)力、逼尿肌麻痹、下尿路梗阻壓力性尿失禁（不完全性尿失禁）當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑，使腹內(nèi)壓升高時(shí)，尿液不自主地溢出原因：骨盆底部肌肉、韌帶松弛、膀胱括約肌張力減低尿失禁患者的護(hù)理心理護(hù)理去除誘因皮膚護(hù)理外部引流液體攝入功能鍛煉：膀胱功能訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練留置導(dǎo)尿任務(wù)四導(dǎo)尿?qū)W習(xí)目標(biāo)

說(shuō)出導(dǎo)尿的目的熟練進(jìn)行各種導(dǎo)尿操作

能護(hù)理帶有留置尿管的患者導(dǎo)尿術(shù)的定義在嚴(yán)格無(wú)菌操作條件下，用無(wú)菌導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引出尿液的方法留置導(dǎo)尿術(shù)：在導(dǎo)尿后，將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)以引流尿液的方法一次性導(dǎo)尿【目的】為尿潴留患者引出尿液，以解除痛苦治療膀胱和尿道的疾病，為膀胱腫瘤患者進(jìn)行膀胱化療協(xié)助臨床診斷，如留取未受污染的尿標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，測(cè)量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿、進(jìn)行尿道或膀胱造影等男性、女性尿道特點(diǎn)男性尿道特點(diǎn)長(zhǎng)：18-20cm彎：恥骨下彎、恥骨前彎狹窄:尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口女性尿道特點(diǎn)短（4～5cm）、粗、直與陰道口、肛門(mén)相鄰58一次性導(dǎo)尿【評(píng)估】a.病情、臨床診斷、導(dǎo)尿的目的

b.意識(shí)、生命體征、心理情況

c.合作理解程度

d.膀胱充盈及會(huì)陰部皮膚粘膜情況【用物】初步消毒用物無(wú)菌導(dǎo)尿包一次性導(dǎo)尿包一次性導(dǎo)尿包初次消毒再次消毒及導(dǎo)尿操作步驟實(shí)施61消毒

夾取棉球時(shí)，應(yīng)夾棉球中心部位，使棉球囊裹住鑷尖，避免在消毒時(shí)損傷組織，每個(gè)棉球限用一次

由外向內(nèi)，自上而下陰阜—對(duì)側(cè)大陰唇—近側(cè)大陰唇—對(duì)側(cè)小陰唇—近側(cè)小陰唇—尿道口—尿道口至肛門(mén)女患者初步消毒女患者再次消毒由內(nèi)向外，自上而下尿道口—對(duì)側(cè)小陰唇—近側(cè)小陰唇—尿道口64初步消毒：

依次消毒陰阜、陰莖背側(cè)、陰莖腹側(cè)、陰囊，用無(wú)菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口，自尿道口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭消毒尿道口、龜頭及冠狀溝數(shù)次再次消毒：

用無(wú)菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口，如前法消毒尿道口、龜頭及冠狀溝數(shù)次男患者消毒【男、女導(dǎo)尿術(shù)的不同】男女體位平放分開(kāi)屈膝外展初次消毒自尿道口呈外旋式由外向內(nèi)自上而下再次消毒同上由內(nèi)向外自上而下插管深度插入20-22cm見(jiàn)尿后再進(jìn)2cm插入4-6cm見(jiàn)尿后再進(jìn)1cm【注意事項(xiàng)】嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。在操作過(guò)程中注意保護(hù)患者的隱私，并采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐够颊咧鴽觥?duì)膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，第一次放尿不得超過(guò)1000ml。防止血尿和虛脫的發(fā)生。老年女性尿道口回縮，插管時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察、辨認(rèn)，避免誤入陰道。為女患者插尿管時(shí)，如導(dǎo)尿管誤入陰道，應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌導(dǎo)尿管重新插管。

一個(gè)棉球只用一次，避免已消毒的部位再次污染。為避免損傷和導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染，必須掌握男性和女性尿道的解剖特點(diǎn)。留置導(dǎo)尿術(shù)—目的搶救危重、休克患者，記錄每小時(shí)尿量盆腔手術(shù)患者術(shù)前，排空膀胱，避免誤傷某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后，沖洗、引流、減輕切口張力尿失禁、昏迷、會(huì)陰或肛門(mén)有傷