椎間孔鏡手術(shù)硬膜外麻醉和局部麻醉的效果對(duì)比

椎間孔鏡手術(shù)硬膜外麻醉和局部麻醉的效果比照〔〕:

摘要：目的比擬經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)硬膜外麻醉與局部麻醉的應(yīng)用效果。方法擇期擬行椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)患者40例，分為兩組：硬膜外組〔E組〕和局麻組〔L組〕，每組20例。E組選L2-L3間隙以0.25%羅哌卡因行連續(xù)硬膜外麻醉。L組直接側(cè)臥位定位以0.5%利多卡因行局部麻醉。術(shù)中以視覺模擬評(píng)分〔VAS〕評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)〔ODI〕評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月臨床療效，并記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果在刺激脊神經(jīng)根鉗取髓核時(shí)，E組鎮(zhèn)痛效果良好，VAS評(píng)分更低〔P0.05〕。兩組術(shù)后均無神經(jīng)根損傷并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)硬膜外麻醉不影響臨床療效，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局部麻醉。

關(guān)鍵詞：羅哌卡因；硬膜外麻醉；局部麻醉；椎間孔鏡

本文引用格式：羅曼,耿立成.椎間孔鏡手術(shù)硬膜外麻醉和局部麻醉的效果比照[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(99):219-220.

0引言

經(jīng)皮椎間孔鏡間盤髓核摘除術(shù)(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)是脊柱外科治療腰椎間盤突出癥的新型微創(chuàng)術(shù)式，由于其具有臨床效果確切，切口小、創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等顯著優(yōu)勢(shì)[1-2]，近年來在臨床得到廣泛開展。但由于該手術(shù)是在孔鏡監(jiān)視下經(jīng)由工作通道施術(shù)，操作空間較小，為防止神經(jīng)根損傷，需要保存患者與術(shù)者的交流才能，可以隨時(shí)按指令活動(dòng)下肢，因此手術(shù)多在局麻和硬膜外麻醉下進(jìn)展。這兩種麻醉方式哪種更適用于此類手術(shù)報(bào)道較少，因此本文分組比照了硬膜外麻醉和局部麻醉的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2022年1月到8月在我院PTED患者40例，其中男31例，女9例；年齡30~56歲；BMI18~28Kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無語言交流障礙；無凝血功能、心肺功能異常；無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；無酒精、阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥物過敏或依賴史。均為單階段腰椎間盤突出癥患者，其中L4-L5間盤突出者27例，L5-S1間盤突出者13例。符合標(biāo)準(zhǔn)的40例患者隨機(jī)分為兩組：硬膜外組〔E組〕和局麻組〔L組〕，每組20例。兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。兩組一般資料，手術(shù)時(shí)間，出血量比擬，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P>0.05〕,見表1。

1.2麻醉方法

兩組患者均無術(shù)前用藥，入室后靜脈輸注生理鹽水，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度等生命體征，并予面罩吸氧。兩組均為患側(cè)在上側(cè)臥位手術(shù)。E組取L2-L3間隙進(jìn)展硬膜外穿刺置入硬膜外導(dǎo)管，平臥位后先注入2%利多卡因3mL為試驗(yàn)量，證實(shí)無全脊麻反響，再于10min內(nèi)分次注入0.25%羅哌卡因10~15mL，待麻醉平面滿意后〔T10~S2左右〕再改側(cè)臥位開始手術(shù)。麻醉過程中如發(fā)生低血壓或心動(dòng)過緩，可適當(dāng)補(bǔ)充液體并靜脈注射麻黃堿、阿托品等心血管藥物。L組無需變化體位，直接側(cè)臥位標(biāo)記定位穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾后，予以0.5%利多卡因20mL逐層局部浸潤(rùn)麻醉，包括皮膚、深筋膜、椎板及關(guān)節(jié)突部位。尤其要注意在C型臂X線透視下，經(jīng)椎間孔穿刺針抵達(dá)上關(guān)節(jié)突位置時(shí)，局麻藥阻滯要完善，阻滯感覺神經(jīng)的同時(shí)注意保存運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。手術(shù)開始后，可視患者疼痛情況分次靜脈注射舒芬太尼輔助鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1鎮(zhèn)痛效果

觀察記錄手術(shù)切皮〔T1〕、別離肌肉韌帶〔T2〕、術(shù)中鉗取病變間盤探查松解神經(jīng)根〔T3〕、術(shù)畢縫合皮膚〔T4〕各時(shí)段平均動(dòng)脈壓、心率等生命體征。采用視覺模擬評(píng)分〔VAS評(píng)分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛〕評(píng)估T1~T4各時(shí)段鎮(zhèn)痛效果。VAS評(píng)分3分以下視為鎮(zhèn)痛滿意。

1.3.2臨床療效

采用Oswestry功能障礙指數(shù)〔OswestryDisabilityIndex，ODI〕量表評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月時(shí)的臨床療效，該量表共包含9項(xiàng)〔提物，行走，坐位，站立，生活自理，社會(huì)活動(dòng)，郊游，疼痛，疼痛對(duì)睡眠的影響〕，每項(xiàng)0-5分，合計(jì)最高45分。評(píng)分越高表示功能障礙越嚴(yán)重，腰痛對(duì)日常生活影響越大。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥

記錄術(shù)后1個(gè)月患者出現(xiàn)下肢麻木，痛覺過敏，足下垂等神經(jīng)損傷并發(fā)癥例數(shù)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)展分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差〔s〕表示，采用t檢驗(yàn)，以P0.05〕。見表2。鎮(zhèn)痛滿意率E組為90%〔18例〕，L組為60%〔12例〕兩組患者均在術(shù)中牽拉神經(jīng)根，擠壓硬膜囊，鉗取病變間盤組織時(shí)，下肢有放射痛。但E組疼痛細(xì)微，或僅有細(xì)微異感，而L組下肢放射疼痛明顯，痛覺阻滯不佳。

2.2ODI評(píng)分比擬

兩組術(shù)后ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯減低〔P0.05〕。見表3。

2.3術(shù)后并發(fā)癥比擬

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)下肢麻木，痛覺過敏，足下垂等神經(jīng)根損傷并發(fā)癥。

3討論

PTED目前已成為腰椎間盤突出癥的常用治療方式，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，相較于傳統(tǒng)腰椎椎板減壓手術(shù)，其對(duì)患者脊椎及椎旁組織干擾較小，在脊髓和神經(jīng)根減壓時(shí)最大可能地保存了脊柱的活動(dòng)性和穩(wěn)定性[3-4]。同時(shí)該類手術(shù)是在孔鏡監(jiān)視下經(jīng)由工作通道，鉗取出病變間盤組織，完成對(duì)相應(yīng)出口神經(jīng)根的探查和松解。為預(yù)防神經(jīng)根損傷，要求術(shù)中保存下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，并保持患者的交流才能，以便能按照術(shù)者指令活動(dòng)下肢。因此目前麻醉選擇多為局部浸潤(rùn)麻醉[5-6]，局部術(shù)者選擇連續(xù)硬膜外麻醉。本文分組比擬了這兩種麻醉方式的臨床效果和平安性，旨在討論P(yáng)TED更好的麻醉選擇。

局麻優(yōu)勢(shì)在于方便快捷，麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)中不需體位變換。但局麻鎮(zhèn)痛效果欠佳，本研究中E組鎮(zhèn)痛滿意率90%，而L組僅為60%，L組有8例患者鎮(zhèn)痛不滿意，需反復(fù)靜脈注射舒芬太尼才能完成手術(shù)。術(shù)中別離粘連及顯露間盤時(shí)難免擠壓硬膜囊，牽拉神經(jīng)根，此時(shí)患者就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重酸脹不適，疼痛等不良狀況。局部粘連嚴(yán)重患者難以忍受，產(chǎn)生嚴(yán)重恐懼感，甚至要求終止手術(shù)。同時(shí)疼痛刺激不可防止地激惹患者的心血管反響，給合并冠心病高血壓的患者帶來更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)。且需要術(shù)中反復(fù)給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物緩解患者痛苦【7】。E組僅有2例出現(xiàn)中度疼痛，給予舒芬太尼后即順利完成手術(shù)。余18例患者均不需靜脈藥物注射，即可提供良好鎮(zhèn)痛效果。0.25%羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉用于PTED已有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，低濃度小劑量羅哌卡因用于椎管內(nèi)麻醉可產(chǎn)生良好的感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯別離效果，即產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛效果同時(shí)較好地保存了下肢肌力，同時(shí)由于麻醉平面較為局限〔T10~S2左右〕，腰背部痛覺阻滯完善，下肢僅有痛覺減退，且活動(dòng)自如。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果更佳，改善了患者術(shù)中心理狀態(tài)，術(shù)中感受更舒適，對(duì)手術(shù)的耐受力更高，且術(shù)者術(shù)中操作過程也更加順暢專注。

ODI評(píng)分是一種目前應(yīng)用最廣泛的可以客觀評(píng)價(jià)腰痛患者腰椎功能障礙程度的調(diào)查問卷，臨床用于腰痛患者對(duì)腰椎功能障礙進(jìn)展自我評(píng)價(jià)。本研究說明，患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果有明顯區(qū)別，但手術(shù)療效無明顯差異。有文獻(xiàn)報(bào)道椎間孔鏡手術(shù)可導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木或痛覺過敏[9-11]，因此手術(shù)初學(xué)者由于經(jīng)歷缺乏，為防止術(shù)中神經(jīng)根損傷往往選擇局麻下施術(shù)，但相應(yīng)區(qū)域持續(xù)酸脹疼痛嚴(yán)重影響患者的術(shù)中感受。而連續(xù)硬膜外麻醉可以同時(shí)阻滯相鄰的多個(gè)階段，采用低濃度小劑量的硬膜外給藥方式，控制麻醉平面不宜過深過廣，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不被阻滯，下肢痛覺減退，患者觸覺保存[12]，因此當(dāng)對(duì)神經(jīng)根有刺激時(shí)，患者相應(yīng)區(qū)域也會(huì)有異感或細(xì)微酸脹不適病癥出現(xiàn)，可與之交流及時(shí)改變操作方向以防止神經(jīng)根損傷。

綜上所述，椎間孔鏡手術(shù)硬膜外麻醉和局部麻醉均能獲得相似的臨床療效，不增加術(shù)后并發(fā)癥，但硬膜外麻醉對(duì)術(shù)中疼痛管理有更好表現(xiàn)。

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